Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un elemento relevante dentro de las enfermedades crónicas, ya que representa un alto coste para el sistema nacional de salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las patologías crónicas suponen el 75% del gasto sanitario (1). La prevalencia de la insuficiencia renal crónica aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y supone un coste social y económico (3% del gasto sanitario total) muy elevado que requiere criterios coordinados entre los profesionales sanitarios que garanticen los mejores niveles de calidad en la prevención, diagnóstico y tratamiento. En la actualidad la IRC es considerada un problema de salud que afecta al 10% de la población mundial, siendo una patología que evoluciona de forma silente y se relaciona con comorbilidades que agudizan la enfermedad (como la diabetes y la hipertensión), por lo que en etapas avanzadas se requiere la implementación de terapias de sustitución de la función renal, como la diálisis (2-4).

El tratamiento de la IRC afecta principalmente a tres ámbitos de la persona: físico, psicológico y social (4-7). Las personas con esta patología enfrentan grandes cambios en su vida cotidiana, por lo que tienen que aprender sobre su enfermedad, tratamiento y, además, cambiar su estilo de vida. Por lo tanto, el empoderamiento ha sido reconocido como una herramienta eficaz y se encuentra incluido en el programa Health 2020, de la OMS, teniendo como objetivo guiar la relación médico-paciente, haciéndolo responsable de sus elecciones y consecuencias, relacionadas con su propia salud (8-11).

El empoderamiento se define como un proceso y un resultado derivado de la comunicación entre el profesional y el paciente, en el que se intercambia información en relación con la enfermedad, y que logra aumentar el autocontrol, la autoeficacia, las habilidades de afrontamiento y la capacidad de lograr un cambio de su condición (12,13). Para el paciente, el proceso de empoderamiento debe consistir en sobreponerse a una situación de impotencia y adquirir control sobre su vida. Este proceso ha de centrarse en el desarrollo de las capacidades, las habilidades y los recursos que le sirven de apoyo, lo cual le permite mejorar su perspectiva sobre la capacidad para mantener un buen estado de salud (14,15). En este contexto algunos países de la Unión Europea han manifestado un interés cada vez mayor respecto al empoderamiento de los pacientes crónicos. En muchos casos, la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones respecto a su salud ha demostrado conllevar beneficios en términos económicos y reducir las solicitudes de tratamientos innecesarios, invasivos o costosos (16).

Organismos como el Health Consumer Powerhouse, especializado en medir la calidad de la asistencia sanitaria en Europa, han identificado el empoderamiento como elemento esencial para mejorar el sistema sanitario de cada país (17). En el enfoque tradicional, los pacientes otorgan a los médicos el papel de autoridad, dándoles el control total de su cuidado, asumiendo así un rol marcadamente pasivo. Ello supone una limitada adherencia del paciente al tratamiento (18), una reducida capacidad de fijación de metas, de resolución de problemas y de manejo del estrés (19). Estos objetivos solo pueden conseguirse en un contexto donde el paciente es actor de su cuidado y participa activamente en ello (12).

El empoderamiento en el área de la salud supone un modelo innovador en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, dado que se basa en la educación para la salud, proceso en que el profesional de Enfermería le transmite conocimientos al paciente sobre su enfermedad y lo involucra activamente en su tratamiento, con la finalidad de aumentar su autonomía y su participación en la toma de decisiones sobre su estado de salud (20,21). Esto implica plantear nuevos enfoques en la educación al paciente y en su participación en la toma de decisiones de su proceso de salud. La educación al enfermo se considera una de las bases de la atención. La educación impartida por los enfermeros durante la hospitalización se describe como un conjunto de actividades planificadas para conseguir un cambio en el conocimiento, los comportamientos y las actitudes del paciente, relacionadas con su nueva situación de salud. El objetivo final de esta educación es ayudar al sujeto en su empoderamiento (8,22-24). Se considera que este está empoderado cuando conoce sus necesidades de aprendizaje y sus expectativas, y es capaz de cubrirlas (18,25).

Para poder aplicar una educación facilitadora del empoderamiento es fundamental entender las expectativas de conocimiento del paciente y medir la percepción del conocimiento recibido. La principal premisa es que cuanto más se acerquen las expectativas de conocimiento del paciente a su percepción de conocimiento recibido, más empoderado se encontrará y más posibilidades de autogestión se crean. Las expectativas de conocimiento y el conocimiento recibido son componentes importantes para la mejora de la calidad de la educación del paciente para su empoderamiento en salud (26,27), lo cual pretenden conocer en profundidad las vivencias y las necesidades con el objetivo de identificar los puntos críticos del proceso de atención y elaborar propuestas de mejora (5). Es importante entender la diferencia entre conocimiento e información. El primero incorpora al segundo, sin limitarse a eso, incluyendo además el proceso de entendimiento personal de tal información (28). Por lo tanto, el personal sanitario tiene que valorar las expectativas del conocimiento del paciente y lo que recibe y entiende para ser capaces de apoyarlo en el proceso de empoderamiento (24,29).

Recientemente se han realizado estudios sobre las expectativas de conocimiento del paciente en el campo de las intervenciones quirúrgicas (26,27) y enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal crónica (30) y la artritis reumática (24). Dichos estudios, elaborados por el mismo grupo de investigación, siguen una metodología y un diseño en común, usando como instrumentos de medida Expected Knowledge of Dialysis Patient (EKDP) (30), Patient’s Knowledge Expectations Scale/Patient’s Received Knowledge Scale (27) y Knowledge Expectations of Hospital Patients (KEHP) (26).

Por todo ello, y dada la relevancia del tema, el objetivo del actual estudio fue efectuar la adaptación de la versión española de la escala Expectativas de Conocimiento del Paciente Hospitalizado (ECPH) al contexto del paciente en diálisis.

Método

Se llevó a cabo un estudio descriptivo trasversal de adaptación de la versión española de la escala ECPH al contexto del paciente en diálisis. Este estudio se realizó en el periodo comprendido entre enero y junio de 2015.

Para un estudio de validación de este tipo hay autores que recomiendan incluir cinco participantes por ítem (31), pero en este caso no fue posible cumplir con dicho estándar. Los participantes en este trabajo fueron todos los pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal de la sala de diálisis del Hospital Clínic de Barcelona. La población estuvo constituida por 178 sujetos. Los criterios de inclusión fueron: estar en tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal y ser mayor de 18 años. Los criterios de exclusión fueron: diálisis domiciliaria, pacientes ingresados, barrera idiomática y déficit cognitivo. Se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Todos los pacientes que desearon participar voluntariamente en el estudio fueron informados, recibieron una carta de presentación con la información pertinente (Hoja de Información) y firmaron el consentimiento informado. Se les hizo entrega del cuestionario para que lo cumplimentaran, garantizando el anonimato y la confidencialidad de los datos.

La versión original de la escala ECPH está en finlandés. Su versión en inglés se ha utilizado en importantes estudios europeos (27-30,32). Actualmente la escala se encuentra traducida y validada al contexto español y forma parte de un proyecto europeo sobre educación empoderadora en pacientes con osteoartritis en un contexto quirúrgico. Se ha podido acceder al instrumento por expresa autorización de las autoras (33).

La matriz original es un instrumento que mide el grado de empoderamiento que tiene el paciente desde el punto de vista de las expectativas de conocimiento, está conformada por 40 ítems y subdivida en seis dimensiones, las cuales se describen a continuación:

Para la adaptación de la ECPH al contexto del paciente en diálisis se estudió la validez de aspecto y contenido, se realizó una prueba test-retest y un estudio piloto, teniendo en cuenta la limitación del tamaño de la muestra.

La validez de contenido es un método de validación para verificar la fiabilidad de una investigación que se define como “una opinión informada de personas con trayectoria en el tema, que son reconocidas por otros como expertos cualificados en este, y que pueden dar información, evidencia, juicios y valoraciones” (34-7) y se determinó evaluando el Content Validity Ratio (CVR) de cada uno de los ítems de la escala (38). Se creó un grupo evaluador constituido por 20 expertos entre nefrólogos y enfermeras especializadas y se eligieron según los siguientes criterios: experiencia en el cuidado del paciente en diálisis y experiencia en el ámbito de la investigación. Se diseñó un cuestionario específico para que los expertos evaluaran la relevancia de cada ítem, según los siguientes indicadores: no relevante; no se puede evaluar la pertinencia; relevante, pero necesita modificación menor; y muy relevante y conciso. Este proceso de evaluación individual se llevó a cabo en línea usando un formulario creado en Google Forms. A su vez se creó otro cuestionario donde se les pedía que valoraran las opciones de respuesta, el lenguaje y las instrucciones del cuestionario.

Posteriormente se convocó una reunión con los expertos para dar a conocer los resultados de las valoraciones y validar las respuestas en función de los acuerdos alcanzados. En esta reunión participaron ocho expertos en el tema. Este proceso se efectuó entregando a cada profesional un compendio de los resultados del análisis de la validez de contenido, que incluía para cada ítem el respectivo CVR y los comentarios específicos que se recogieron para cada uno de ellos. Los ítems se presentaron agrupados por dimensiones, que permitió el cálculo de un CVR específico dimensional, promediando los CVR de los ítems pertenecientes a cada dimensión. Se consideró que valores cercanos a +1 indicaban unanimidad de los expertos acerca de la validez del ítem, valores próximos a −1 conllevaban unanimidad de los expertos acerca de que el ítem no es relevante, mientras que un valor igual a cero significaba que había discrepancias entre expertos y se requería llegar a consenso.

Con la version resultante se llevó a cabo una prueba piloto con 20 pacientes, cuyo objetivo fue evaluar si la escala Expectativas de Conocimiento para el Paciente en Diálisis era fácil y comprensible. Para ello se creó un cuestionario que evaluó la presentación de la escala (tamaño y tipo de letra), lenguaje, claridad de las preguntas y tiempo de cumplimentación del cuestionario.

Posteriormente se hizo un estudio test-retest que consistió en la administración repetida del cuestionario a un grupo de pacientes en dos ocasiones, aplicando la escala con 15 días de diferencia. Se considera que el test es fiable si el resultado en las dos ocasiones es similar. El análisis de la fiabilidad en el tiempo se hizo sobre una muestra de 52 pacientes y se analizó mediante el coeficiente de correlación intraclase, considerando un valor aceptable mayor de 0,61.

Para finalizar se realizó un estudio piloto con 80 sujetos para analizar la consistencia interna de la escala, estimando el coeficiente alfa de Cronbach. El valor puede variar entre 0 y 1, considerándose valor mínimo aceptable superior a 0,70.

Los datos se analizaron con el programa estadístico R y se incluyeron solo los cuestionarios que fueron contestados como mínimo en el 50% de los ítems. Para el análisis de las variables categóricas se utilizó el test de Chi cuadrado, o el test exacto de Fisher en caso de no cumplirse las condiciones de aplicación. Para el análisis de las variables cuantitativas se comprobó el cumplimiento o no de los supuestos de normalidad, mediante el test de Kolmogorov. Después se aplicó la prueba T de Student, o bien el test U de Mann-Whitney como alternativa no paramétrica. Se fijó en todos ellos el nivel de significación estadística para valores de p inferiores o iguales a 0,05.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona, expediente #HCB/2015/0753. Se aplicaron los principios éticos para la investigación en seres humanos recogidos en la Declaración de Helsinki 2008. Los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de cumplimentar el cuestionario. Para llevar a cabo el estudio se obtuvo el permiso de la Dra. Helena Leino-Kilpi, autora de la escala original Hospital Patients’ Knowledge Expectations (29) y el permiso de las autoras de la ECPH (33).

Resultados

Durante el proceso de validez de aspecto y contenido por expertos se cambió la palabra “clínica” por “hospital” del ítem 10, para adaptar el contexto donde se desarrolla el trabajo de investigación y se crearon cinco ítems nuevos que eran pertinentes al contexto del paciente en diálisis (Tabla 1):

–    Cómo identificar signos de alarma respecto a problemas del acceso para diálisis (ítem 9).
–    Qué cuidados debo tener con el acceso vascular/catéter para diálisis (ítem 18).
–    Qué cantidad y tipo de alimentos puedo consumir (ítem 19).
–    Qué cantidad de líquido puedo beber (ítem 20).
–    Cómo mi enfermedad puede afectar a mi sexualidad (ítem 21).

Los resultados respecto a los grados de acuerdo alcanzados entre los expertos para cada ítem en cada dimensión, así como los valores obtenidos en relación al Content Validity Ratio (CVR) se pueden observar en las Tablas 2 y 3.

Posteriormente se pilotó el instrumento con 20 sujetos con los siguientes resultados:
–    10 (50%) pacientes refirieron que la escala tiene una buena aplicabilidad. Es decir, que se trata de una escala sencilla, que se entiende bien en cuanto a lenguaje y claridad de las preguntas.
–    10 (50%) pacientes expresaron que la escala posee un número excesivo de ítems.
–    El tiempo empleado por el paciente para contestar la escala osciló entre 10-15 minutos.

La versión resultante (Tabla 4) se sometió a una prueba test-retest con 52 pacientes en tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal, cuyos resultados mostraron fiabilidad en el tiempo. Los coeficientes de correlación intraclase (IC95%) para las puntuaciones obtenidas en las distintas dimensiones y en el total de la escala ECPD, entre el primer y el segundo pase (15 días) mostraron los siguientes valores: dimensión biofisiológica 0,871 (0,776-0,926), dimensión funcional 0,812 (0,653-0,896), dimensión experiencial 0,800 (0,648-0,886), dimensión ética 0,692 (0,465-0,824), dimensión social 0,677 (0,396-0,822), dimensión financiera 0,762 (0,581-0,865), puntuación total escala 0,821 (0,650-0,905).

En el estudio piloto participaron 80 pacientes, cuyas características se pueden ver en la Tabla 5.

La consistencia interna de la ECPD para este estudio piloto presentó un alfa de Cronbach (mínimo-máximo) para cada una de las dimensiones que varió entre 0,727-0,924: biofísica (9 ítems) 0,767 (0,706-0,808), funcional (12 ítems) 0,904 (0,884-0.906), experiencial (3 ítems) 0,727 (0,610-0,695), ética (9 ítems) 0,888 (0,864-0,892), social (6 ítems) 0,855 (0,793-0,862) y financiera (6 items) 0,924 (0,888-0,945).

Discusión

El proceso de adaptación de la escala ECPH al contexto del paciente en diálisis ha adoptado los pasos metodológicos necesarios para la modificación de la matriz original, mostrando una buena validez de contenido y presentando valores de consistencia interna y fiabilidad que podrían sustentar la validez de la escala. Sin embargo, las limitaciones del estudio que afectan al tamaño de la muestra (no cuenta con el número de participantes adecuado para determinar la validez de constructo tal y como recomiendan diversos autores) y al hecho de que ha participado un único centro, sugiere que los hallazgos hay que contemplarlos con cautela (31). Lo más relevante es que la adaptación de la escala ha permitido incluir elementos originales y específicos, relacionados al contexto del empoderamiento del paciente en diálisis (36,37,40).

En un estudio de empoderamiento del paciente en diálisis en Finlandia (n= 47) se utilizó una escala específica para estos pacientes llamada EKDP (Expected Knowledge of Dialysis Patient); lamentablemente no se pudo utilizar debido a que se encuentra en idioma finés. En estudios de expectativas de conocimiento en pacientes ortopédicos (n= 263) con osteoartritis (n= 250), emplearon instrumentos como: Patient’s Knowledge Expectations Scale/Patient’s Received Knowledge Scale (27) y KEHP (Knowledge Expectations of Hospital Patients) (26), con un diseño y metodología en común, demostrando alfa de Cronbach superior a 0,90 en ambos casos. Se ha de tener en cuenta que estos trabajos siguieron las recomendaciones (31) de incluir cinco participantes por ítem, como se recoje en la literatura, contando con tamaños muestrales adecuados al propósito del estudio y realizados en varios centros. No obstante, el actual estudio cuenta con importantes limitaciones que no permitieron el análisis de la validez de constructo. Sin embargo, para la adaptación al español de la ECPH (33) se estudió la validez de constructo, demostrando la idoneidad de la muestra y justificando la exploración del análisis factorial, confirmando las seis dimensiones que definen los 40 ítems del instrumento original.

El análisis factorial es una técnica útil para investigar la validez de constructo cuando el investigador ha diseñado una medida para investigar varias dimensiones de un fenómeno de interés y desea justificar empíricamente estas dimensiones o factores (41,42). De hecho en la escala ECPH la dimensión financiera obtuvo unos valores de correlación que justificaban una subescala diferenciada del resto, observándose especial concordancia en las dimensiones física y espiritual (33). Según algunos autores en la validez de constructo el número de factores resultante de la solución del análisis factorial exploratorio se puede aproximar al número de dimensiones planteados por el autor, las cargas factoriales del 50% de los ítems corresponden con los ítems diseñados y planteados por el autor para medir cada dimensión (41,42). Por lo tanto, se sugiere realizar el análisis de la validez de constructo, empleando técnicas de análisis factorial confirmatorio que permitan estimar el aporte de un ítem a una o varias dimensiones simultáneamente, así como la estimación de posibles correlaciones existentes entre las dimensiones (42).

Con respecto a la determinación de la consistencia interna, en los estudios de expectativas de conocimiento, se consideraron adecuadas y se aproximan a las reportadas por los autores en la versión traducida al español (26,27,30,33). La escala adaptada al contexto del paciente de diálisis en el estudio piloto muestra un buen alfa de Cronbach en todas sus dimensiones con valores que oscilan entre 0,727-0,924. Estos valores son similares en otros estudios en los que se ha utilizado la matriz original (24,30,32). La escala, también usaba en el ámbito europeo con pacientes ortopédicos (n= 1634), registró alta consistencia interna con un alfa de Cronbach de 0,91 (dimensiones: 0,87-0,94) (26). Así mismo, en Finlandia un estudio con 47 sujetos registró alta consistencia interna con un alfa de Cronbach de 0,90 (dimensiones: 0,81-0,94) (30).

La fiabilidad en el tiempo mediante la prueba test-retest evidenció resultados similares en las dos ocasiones, demostrando que la escala ECPD es fiable en el tiempo. Estos datos no se pueden comparar debido a que los estudios de expectativas de conocimiento no usaron esta prueba. Por otra parte, la ECPH analizó la validez de criterio, explorando por un lado la correlación de las dimensiones de la ECPH con una subescala de la Krantz Health Opinion Survey (KHOS) (34).

Según diversos autores (34,35,38,39,42,43) la validez de contenido consiste en la evaluación individual de los ítems de un test por parte de un grupo de expertos en la materia, determinando qué ítems del instrumento son adecuados y tienen que mantenerse en la versión final del mismo. En este estudio los datos arrojan que según la valoración de los 16 expertos y el análisis de la validez de contenido se han validado 21 ítems, quedando por revisar 24 ítems. Para su desarrollo se lleva a cabo el proceso de validación según análisis del CVR (38).

La validación de un instrumento es un proceso continuo y dinámico que va adquiriendo más consistencia cuantas más propiedades psicométricas se hayan medido con distintas poblaciones y sujetos (40,43,44), criterio importante que no se ha podido efectuar en este trabajo de investigación debido a sus limitaciones, entre las que hay que destacar el pequeño tamaño muestral y que ha sido realizado en un único centro, por lo que los datos no se pueden extrapolar.
Los hallazgos del presente estudio apoyan la necesidad de consolidar el proceso de validación y confiabilidad de la escala, garantizando su calidad y precisión para ser utilizado en el contexto del paciente en diálisis. Se recomienda analizar la validez de constructo empleando técnicas de análisis factorial confirmatorio que permitan estimar el aporte de un ítem a una o varias dimensiones, así como la estimación de posibles correlaciones existentes entre las dimensiones.

El empoderamiento en el ámbito de la salud se refiere a la educación encaminada a incentivar a que los pacientes tomen el control de su propio proceso de salud. El proceso de empoderamiento varía según la persona, el contexto y el tiempo, por tanto, antes de planificar cualquier estrategia educativa sanitaria es preciso conocer a los pacientes y su situación (11,21,45,46). Para ello es importante disponer de un instrumento de medida válido y fiable, con buenas propiedades psicométricas, que explore los distintos componentes del proceso de información y toma de decisiones del paciente. En ese sentido, la ECPD podría ser un instrumento útil, que permitiera medir la información específica de las necesidades de los pacientes, para construir nuevos conocimientos.

En conclusión, se puede afirmar que la ECPD ha mostrado una buena validez de aspecto y contenido, y fiabilidad en el tiempo. Los resultados preliminares sobre la consistencia interna de la escala orientan a pensar que podría tratarse de una escala útil y fiable, si se completa el estudio de la validez de constructo en el que se muestren las buenas propiedades psicométricas del instrumento, para lo cual habrá que contar con una tamaño muestral mayor y participación de sujetos de distintos centros para garantizar la heterogeneidad de la muestra.

Agradecimientos

Nuestra más sincera gratitud a los compañeros del Hospital Clínic de Barcelona, España.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.