Introducción

El avance tecnológico realizado sobre el continuum salud-enfermedad, conseguido desde el siglo XIX, supone un fenómeno histórico destacable desde el punto de vista científico, social y político (1,2). De este modo, hoy en día, la mayoría de las personas vive generalmente por encima de la barrera de los 80 años (3). Por consiguiente, el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la tasa de fecundidad, la baja mortalidad y los progresos sanitarios generan un aumento progresivo de la población, lo cual construye los pilares de la sociedad actual y las bases de la sociedad futura en términos epidemiológicos y demográficos (4). El desarrollo y la mejora en las políticas de salud pública para adaptarse a la mejor capacidad funcional de las personas mayores debieran suponer un reto prioritario para los gobiernos de todas las sociedades, ya que el éxito de estas políticas son elementos fundamentales en el desarrollo socioeconómico de un país (5,6). Así se aprecia que en los últimos años se ha incrementado la demanda de cuidados para personas dependientes, motivado por diversos factores, entre los cuales destacan: los sanitarios, los demográficos y los sociales. Uno de los aspectos que más ha cambiado en las últimas décadas es la cantidad de personas que desempeñan el rol de cuidadores y la duración de los cuidados (7). De este modo, la carga de las personas cuidadoras informales o familiares se ha estructurado como un problema sanitario y social, que requiere un estudio exhaustivo desde diversas disciplinas, entre las que se debe incluir la Enfermería (8).

Alguno de los métodos que tiene la enfermera de valorar las áreas de intervención en las personas cuidadoras son las escalas de medida, de origen autoadministrado y/o heteroadministrado (8). En el caso de que los profesionales no tengan instrumentos adecuados para evaluar, en una primera etapa, las intervenciones de apoyo hacia cuidadores tienen dos opciones: modificar un instrumento previamente validado en otro idioma, conocido como proceso de adaptación transcultural (9), o crear un nuevo instrumento, desarrollando su psicometría y adaptándola al contexto cultural donde se desarrolle. Se considera que adaptar instrumentos es más eficiente que crear uno nuevo, ya que permite la comparación entre diferentes países y posibilita la investigación multicéntrica internacional, puesto que la globalización mundial que se produce a todos los niveles y esferas de la actividad humana, y las rápidas comunicaciones, potencian que los instrumentos de medida generados en un país rápidamente puedan utilizarse en otro distinto (10). Hay varias razones para adaptar un instrumento, una es el coste, ya que resulta más económico y rápido que preparar uno nuevo para un segundo idioma; otra razón es la capacidad de adaptación de un test para mejorar la imparcialidad de la evaluación. Traducir un test no es una cuestión de saber dos idiomas, es algo más complejo, por tanto, más que traducción habría que hablar de adaptación transcultural (11).

La mayoría de los cuestionarios utilizados en las personas cuidadoras validados al castellano se centran en los aspectos negativos del cuidado, obviando la parte positiva del mismo (12). No obstante, en los últimos años ha aumentado el número de estudios que proponen un cambio de paradigma, ofreciendo una visión de las personas que cuidan menos centrada en sus posibles patologías (13). El cuestionario Carers of Older People in Europe (COPE) supone una primera toma de contacto a la hora de evaluar el impacto negativo, la repercusión positiva y la calidad del apoyo de los cuidadores de personas mayores. Dicho instrumento se consolidó por medio de una investigación multicéntrica llevada a cabo en Europa, liderada por Mckee et al. (14), a través de un proyecto financiado por la Comisión Europea. Para configurar el cuestionario y probar su validez de criterio, los autores originales del cuestionario COPE (14) se sirvieron de tres instrumentos ya validados y adaptados en el idioma del estudio original (un cuestionario de salud general, una escala hospitalaria de ansiedad y depresión, un cuestionario de calidad de vida). Su objetivo era desarrollar una herramienta para la evaluación de las personas cuidadoras, basado en un modelo teórico que enfatizaba en las percepciones subjetivas de la atención a dicho grupo poblacional. Se pretendía desarrollar un breve instrumento de evaluación de primera etapa, que permitiera identificar a las personas cuidadoras que requerían una intervención de apoyo y, por lo tanto, una evaluación más completa.

Este tipo de instrumentos son esenciales para diversas disciplinas al permitir la valoración de múltiples esferas del cuidado. Para las enfermeras, la importancia de este cuestionario se basa en la criba que permitiría hacer de las personas dedicadas al cuidado, clasificando a las mismas en niveles de prioridad, para hacer una intervención de apoyo desde una atención integral e integrada. El interés por la aplicabilidad del cuestionario COPE llevó a un grupo de investigadores a la realización de un estudio de adaptación transcultural al español, donde se comprobó su validez de aspecto y contenido (15). El resultado del proceso de adaptación y validación del cuestionario en español mantuvo la estructura del cuestionario original, resultando un cuestionario de 15 ítems que evaluaba el impacto negativo, la repercusión positiva y la calidad del apoyo de las personas cuidadoras de personas mayores. En el proceso de adaptación se siguieron las mismas recomendaciones que en el artículo original, es decir, los postulados de Ramada-Rodilla et al. (16): traducción directa, síntesis de traducciones, traducción inversa o retro-traducción, consolidación por un comité de personas expertas y pretest o aplicabilidad.

Por todo ello, y siguiendo la línea de investigación iniciada por los autores González-Luis et al. (15), el objetivo de este estudio fue llevar a cabo la validación psicométrica del cuestionario COPE en la población española.

Método

Se llevó a cabo un estudio de validación psicométrica del cuestionario COPE-Index (en español: Índice de Cuidadores de Personas Mayores en Europa) para identificar el aspecto positivo, negativo y la calidad del cuidado (afrontamiento del cuidado) en cuidadores y/o familiares de personas mayores. El estudio se realizó desde abril de 2016 hasta enero de 2019.

La población de estudio fueron las personas cuidadoras de personas mayores de la Comunidad de Madrid, pertenecientes a la Asociación de Familiares de Alzheimer (AFA), con una población de 2.000 cuidadoras (17). Se incluyeron en la investigación las personas con una edad cronológica comprendida entre los 18 y 90 años, con un dominio del castellano tanto oral como escrito y que aceptaron participar en el estudio. De esta manera se excluyó a los sujetos con un trastorno psiquiátrico que limitara el proceso de aplicación de los cuestionarios, es decir, personas con trastornos psiquiátricos clasificados según el DSM-5 o en su defecto el DSM-IV, además de las personas con una incapacidad física que les impidiese entender o contestar los instrumentos empleados en la investigación.

Para realizar el cálculo del tamaño muestral se valoró la proporción sujetos-ítems de 10:1, recomendadas por Kline (18) y la revisión de Schreiber et al. (19). Como el cuestionario tenía 15 ítems, el número de participantes fue de 150, estimando unas pérdidas del 10% el total de participantes fue de 165. Para la selección de la muestra de las personas participantes se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo.

Para contactar con los sujetos de estudio previamente se generó un listado de las asociaciones sin ánimo de lucro de pacientes y familiares de pacientes de la Comunidad de Madrid, y de forma aleatoria se seleccionaron tres de ellas, para contactar con las mismas y explicar el propósito de la investigación. De las tres asociaciones, accedieron a la participación del estudio las diversas sedes que integran la Asociación de Familiares de Alzheimer de dicha comunidad. Seguidamente se contactó con la asociación, a través de su secretaría técnica, para explicar el objetivo del estudio y su posible viabilidad. Una vez dada su aprobación se procedió a efectuar el contacto con cada una de las sedes. Se procedió al envío por correo postal certificado de toda la documentación. Con esto se aseguró que el investigador principal estuviera ciego durante la investigación, ya que los instrumentos de evaluación fueron facilitados a las personas participantes, junto a la hoja de información para participar en la investigación por parte del contacto principal de cada una de las sedes que integraban la población de estudio. Una vez entregados los instrumentos de evaluación a las personas participantes y cumplimentados se devolvieron al contacto principal (persona de referencia de la asociación). Asimismo, una vez entregados todos los cuestionarios, esa persona de referencia contactaba con el investigador principal del estudio.

El Cuaderno de Recogida de Datos que debían cumplimentar los sujetos de estudio contenía variables predictoras sociodemográficas: edad, sexo, ocupación, estado civil, lugar de residencia del encuestado y de la persona a la que cuida, relación que tiene con la persona a la que cuida, tiempo diario dedicado al cuidado del enfermo, tiempo que lleva cuidando, y una pregunta general sobre su percepción de salud ‘‘en general, diría que su salud es…’’. Y variables de resultados derivadas del uso de cuatro instrumentos: impacto positivo, impacto negativo y calidad de apoyo; apoyo social percibido; satisfacción subjetiva del cuidador con la experiencia del cuidado; y calidad de vida del cuidador.

El cuestionario COPE es un instrumento que presenta 15 ítems con cuatro o cinco opciones de respuesta tipo Likert (siempre, a menudo, algunas veces, nunca, no aplicable= no sabe, no contesta). Presenta tres subescalas: la valoración del impacto negativo (ítems 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 15), la valoración del impacto positivo (ítems 2, 10, 12 y 14) y la calidad de apoyo (ítems 1, 9, 11 y 13). En el caso del instrumento COPE no hay una puntuación umbral para cada subescala. Una puntuación individual no puede dividir a las personas cuidadoras en aquellas que están o no estresadas, las que obtienen o no obtienen satisfacción en su rol de persona cuidador, o aquellas que se sienten apoyadas frente a las que no. Esto se debe a que el impacto negativo, el impacto positivo y la calidad de apoyo existen como continuos y no tienen propiedades de condiciones clínicas como puede ser la ansiedad o la depresión. Con fines orientativos y como guía para los profesionales sanitarios se tiene en cuenta que una puntuación mayor a 15 en la subescala del impacto negativo (> 15), una puntuación menor a 10 en la subescala del impacto positivo (< 10) y una puntuación menor a 6 en la subescala de calidad (< 6), considera que la persona cuidadora necesita una atención urgente y una especial consideración de las circunstancias del cuidado. Por esa razón se emplearon tres instrumentos complementarios a las subescalas otorgadas por el cuestionario COPE.

Se utilizó el instrumento Duke-Unc (apoyo social fucional), que relaciona el apoyo social percibido, siendo un predictor de salud y bienestar (20), como complemento a la subescala del impacto negativo de COPE-Index. En la validación española se optó por un punto de corte en el percentil 15. Una puntuación a 32 indica un apoyo normal, mientras que < 32 indica un apoyo social percibido bajo. Para valorar de forma complementaria el impacto positivo de COPE-Index se aplicó la versión validada en España del cuestionario Positive Aspects of Caregiving Scale (PACS) (21), que tiene por objetivo la medición de la satisfacción subjetiva del cuidador con la experiencia del cuidado (escala positiva del cuidado). PACS no tiene puntaje de corte. Consta de dos subescalas: la autoafirmación y la visión de la vida. Las puntuaciones del cuestionario oscilan entre 9-45. Puntuaciones más altas indica valoraciones más positivas de la persona cuidadora. Como complemento a la calidad de apoyo del cuidador se utilizó el instrumento de Salud SF-12 versión 2 (22), que mide la percepción de salud del encuestado. Tomando como referencia la psicometría del instrumento SF-36, las puntuaciones tienen una media de 50 con una desviación estándar de 10, por lo que valores superiores o inferiores a 50 indican un mejor o peor estado de salud, respectivamente, que la población de referencia.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables, mostrando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y mediante media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Para la valoración de los ítems del cuestionario COPE se empleó, además, la varianza (S2) para reflejar así la variabilidad de cada ítem con respecto a su media y el coeficiente de variación (CV), que aporta información sobre la dispersión relativa del conjunto de datos. Para el análisis de los efectos techo y suelo se calculó el porcentaje de personas que puntuaron techo (presentaron el 10% de los puntajes más elevados en los cuatro cuestionarios empleados en la investigación: cuestionario COPE, Duke-Unc, PACS y SF-12 versión dos) y el porcentaje de personas que puntuaron suelo (presentaron el 10% de las menores puntuaciones posibles de esos cuatro instrumentos de medición). El nivel de significación estadística se establece en 95% (p= 0,05). Los datos fueron procesados por el programa estadístico SPSS versión 23.0.

La fiabilidad y consistencia interna se analizó basándose en la ‘‘no respuesta’’ y en el tiempo de administración del cuestionario COPE. La consistencia interna se analizó mediante el coeficiente alfa de Cronbach. De acuerdo con los criterios estándar propuestos por Nunnally (23) se consideraron aceptables los coeficientes alfa de Cronbach superiores a 0,7. Para la validez de constructo se realizó un análisis factorial de componentes principales, usando un modelo de cuatro dimensiones que componen el instrumento original, con rotaciones Varimax. Para analizar el grado de interrelación de las variables globalmente y en cada dimensión se calculó el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett. Se consideraron aquellos factores o dimensiones con valores propios (eigenvalue) superiores a 1, según criterios de Kaiser. Por último, la validez convergente/divergente, es decir, la correlación de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario COPE a través de otros instrumentos de medida similares, se evalúa con el coeficiente de correlación de Pearson. De esa forma se correlacionan las puntuaciones de la subescala positiva del cuestionario COPE con cada ítem del cuestionario PACS, la subescala negativa del cuestionario COPE se relaciona con las preguntas del cuestionario Duke-Unc y, finalmente, la subescala de calidad del cuestionario COPE se correlaciona con las diferentes dimensiones del instrumento SF-12 versión dos.

Se contó con la aprobación y el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación del medicamente (CEIm) del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. La investigación ha tenido en cuenta los principios éticos básicos y los enunciados en la Declaración de Helsinki-Revisión de Fortaleza 2013 (24).

Resultados

La muestra de estudio estuvo formada por 150 sujetos. Se repartieron 165 cuestionarios entre cuidadores de personas mayores o dependientes de la Comunidad de Madrid. Todos los cuestionarios obtuvieron respuesta; no obstante, hubo que excluir 15 cuestionarios por estar mal cumplimentados, quedando un total de 150. La tasa de respuesta fue del 90,9%. Los sujetos de estudio tenían edades comprendidas entre 25 y 89 años. Se pueden observar las características de la muestra en la Tabla 1. En la Tabla 2 se muestran los resultados de los estadísticos de los ítems del cuestionario COPE y en la Tabla 3 se muestran los resultados de los estadísticos de los ítems de los cuestionarios Duke-Unc, PACS y SF-12 versión dos. Un 4% de las personas encuestadas presentaba menos de 10 puntos en la subescala positiva del cuestionario COPE, más de 15 puntos en la subescala negativa y menos de seis puntos en la subescala de calidad (Tabla 4).

Respecto a los efectos techo y suelo de los instrumentos utilizados en la investigación se han obtenido los siguientes resultados:

• Cuestionario COPE: mínimo posible (15), máximo posible (60), mínimo muestra (28), máximo muestra (49), efecto suelo (NO), efecto techo (NO).
• Cuestionario Duke-UNC: mínimo posible (11), máximo posible (55), mínimo muestra (14), máximo muestra (55), efecto suelo (NO), efecto techo (NO).
• Cuestionario PACS: mínimo posible (0), máximo posible (36), mínimo muestra (6), máximo muestra (36), efecto suelo (NO), efecto techo (NO).
• Cuestionario SF-12: mínimo posible (12), máximo posible (47), mínimo muestra (22), máximo muestra (37), efecto suelo (NO), efecto techo (NO).

La factibilidad de la versión española del cuestionario COPE se evaluó tras la recogida de los instrumentos de evaluación. El tiempo de administración del instrumento COPE se situó entre 15-20 minutos. Se contabilizó el número de respuestas incompletas en comparación con el resto de los cuestionarios empleados (Duke-Unc, PACS y SF-12 versión dos). En cuanto a la factibilidad, 150 pacientes dieron respuesta a la totalidad de las preguntas, es decir, cumplimentaron correctamente los cuestionarios. El porcentaje de ítems no contestados resultó inferior al 5%, con una proporción de no contestaciones inferior al 10% en la muestra completa. El cuestionario se mostró fiable en cuanto a su homogeneidad interna, obteniendo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,72 (IC 95%: 0,68-0,79). Si se analiza la fiabilidad en las distintas subescalas del cuestionario COPE se aprecia que la menor fiabilidad se encuentra en la subescala de aspectos positivos del cuidado con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,61(IC 95%: 0,50-0,70). En la subescala de aspectos negativos del cuidado se obtiene un alfa de Cronbach de 0,79 (IC 95%: 0,73-0,83) y en la subescala de calidad del cuidado se obtiene un alfa de Cronbach de 0,71 (IC 95%: 0,63-0,78). En el resto de los cuestionarios empleados en la investigación se obtienen alfas de Cronbach > 0,7 (Duke-Unc= 0,88 [IC 95%: 0,85-0,90], PACS= 0,86 [IC 95%: 0,83-0,89] y el SF-12= 0,76 [IC 95%: 0,70-0,81]).
Se realizó un análisis factorial exploratorio por componentes principales. Se observó la presencia de tres factores con valores propios por encima del uno que explicarían el 52% de la varianza, lo que apuntaría que la escala de estudio es multidimensional y, por otro lado, que existe redundancia de ítems a partir de la pregunta once, donde se comprueba un porcentaje acumulado del 90,04%. De este modo, en la matriz de componentes rotados (Tabla 5) se pueden ver cómo se distribuyen los ítems del cuestionario COPE por factores. Para validar el modelo se efectuó la prueba KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) y la prueba de esfericidad de Bartlett. Por un lado, hay que destacar que la prueba KMO presenta un valor cercano al uno (valor de 0,820 en este estudio), lo que indica un aspecto favorable para la aplicación del análisis factorial exploratorio. Además, se verifica que la prueba de esfericidad de Bartlett es significativa (p valor 0,05).

En las pruebas de validez convergente/divergente se muestran las correlaciones de Pearson y las diferencias entre cada una de las subescalas del cuestionario COPE y las puntuaciones por ítems de otros instrumentos que podrían valorar aspectos similares. Así se correlacionan las puntuaciones de la subescala positiva del cuestionario COPE con los ítems del cuestionario PACS, la subescala negativa del cuestionario COPE se relaciona con las preguntas del cuestionario Duke-Unc y, finalmente, la subescala de calidad del cuestionario COPE se correlaciona con los ítems del instrumento SF-12 versión dos (Tabla 6).

Discusión

La adaptación del cuestionario COPE en España resultó factible al cumplirse los criterios de duración y de no respuesta establecidos. En el estudio realizado por Mckee et al. (14) la tasa de respuesta promedio en los distintos países, calculada al determinar la proporción de cuestionarios completados con el número total de personas cuidadoras contactadas, fue del 82%, con la tasa de respuesta más baja obtenida en el Reino Unido (72%). En el caso de España fue del 90,9%. El nivel de aceptabilidad del cuestionario por parte de los participantes fue adecuado, tal y como refleja la baja proporción de rechazo a contestar y los datos perdidos.

Los resultados se mostraron fiables en cuanto a su homogeneidad interna en relación con la subescala negativa y la subescala de calidad (alfas de Cronbach
> 0,7) y menor en la subescala positiva (alfa de Cronbach: 0,61). En el estudio original se obtuvieron resultados similares y se mostraron fiables en cuanto a su homogeneidad interna en relación con la subescala positiva (alfa de Cronbach: 0,67), subescala negativa (alfa de Cronbach: 0,88) y subescala de calidad (alfa de Cronbach: no especificado). Se puede demostrar la validez de constructo por medio del análisis factorial. Los resultados del análisis de componentes principales obtenidos en el estudio de Mckee et al. (14) indicaron la presencia de tres componentes que explicaban el 52,1% de la varianza total. Así se consiguieron tres componentes etiquetados, como impacto negativo del cuidado, valor positivo del cuidado y calidad del soporte del cuidado. En el presente estudio tres componentes principales explicaron el 52% de la varianza.

La edad media de las cuidadoras del grupo más numeroso se situó en 48,95 años (DE= 5,97) coincidiendo con los resultados de los estudios realizados por Zueras et al. (25), Perdomo et al. (26) y Moral et al. (27). En cuanto a la ocupación de las personas cuidadoras, el trabajo a tiempo completo supuso el 57% de la muestra, lo que coincide con la investigación de Rodríguez et al. (28), en el que las personas cuidadoras con dicho perfil suponían más del 72% de la muestra. Del mismo modo se encontraron resultados similares en el estado civil, donde se observaron personas cuidadoras casadas (85,33%). Estos resultados también se obtuvieron en la investigación de León et al. (29).

En su origen, el instrumento COPE no se desarrolló con la intención de proporcionar una evaluación integral de la persona cuidadora y sus circunstancias. Su objetivo principal era evaluar las necesidades de las cuidadoras, con la intención de seleccionarlas e identificar a aquellas que requerían de una evaluación en profundidad (14). Por ejemplo, una cuidadora que puntuaba alto en impacto negativo, moderado en calidad del apoyo y alto en valor positivo presentaba un perfil de necesidad diferente al de un cuidador que puntuaba alto en impacto negativo, alto en calidad del apoyo y bajo en valor positivo. Así la persona cuidadora podía sentirse estresada, pero obtener satisfacción de su función y es posible que deseara continuar si se pudiese mejorar la calidad del apoyo.

En la valoración global del cuestionario y atendiendo a sus subescalas se observó que un 4% de la muestra presentaba una puntuación menor a 10 en la subescala del impacto positivo, una puntuación mayor a 15 en la del impacto negativo y una puntuación menor a seis en la de calidad, lo que correspondería con una situación que requiere la evaluación en profundidad de esos cuidadores, según lo expuesto en el cuestionario original (14) y tomando como referencia la evidencia de la población del Reino Unido. La mayoría de las personas cuidadoras calificó su estado de salud como bueno o normal, resultados similares a los expuestos en el artículo original (14), donde más del 50% de la muestra calificaba su salud como buena o muy buena. A pesar de los hallazgos principalmente positivos es notable que una parte de las personas cuidadoras todavía se sienten atrapadas en su rol y la mayoría siente que cuidar es algo demasiado exigente. La situación de la persona cuidada es siempre única y, por lo tanto, se debe contar con su opinión a la hora de proporcionar servicios de apoyo para las cuidadoras familiares. Las intervenciones diseñadas individualmente, que se centran en las fortalezas y las experiencias positivas de la prestación de cuidados, serían importantes para protegerlas de las consecuencias negativas del cuidado (30).

Un aspecto que puede limitar el estudio es la imposibilidad de comprobar la validez de criterio, al no haber otra escala que valore los aspectos que se recogen en el cuestionario COPE y que haya completado el proceso de validación a la población española, no pudiendo comparar los resultados con otro instrumento que evalúe el mismo constructo. Por otro lado, el efecto Hawthorne, es decir, la forma de reactividad psicológica por la que las personas participantes de un experimento muestran una modificación en algún aspecto de su conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados. En la presente investigación, los encuestados conocían el objetivo del estudio y autocumplimentaron los instrumentos de evaluación. Por último, otra limitación a tener en cuenta es la relacionada con la población de estudio y que podría afectar a la validez externa (cuidadoras de personas con alzhéimer), pues pueden existir diferencias con respecto a cuidadoras con otro perfil.

Fomentar el uso de este instrumento de evaluación es clave para el desarrollo profesional de las enfermeras, pues se presume que permitiría agilizar los tiempos en la consulta y el fomento de una buena alianza terapéutica. De este modo, por ejemplo, se podría usar el cuestionario con una muestra de cuidadores de personas mayores con demencia y con una muestra de cuidadores de personas mayores con, por ejemplo, artritis reumatoide, proporcionando un enriquecimiento de la comprensión de cómo funciona el instrumento psicométricamente. Las líneas futuras de investigación incluyen determinar la fiabilidad test-retest del COPE, mejorar las propiedades psicométricas de la escala de valores positivos, así como establecer normas de puntuación y demostrar la validez predictiva, para una gama de resultados psicológicos, conductuales y clínicos.

El cuestionario COPE adaptado al contexto de la población de cuidadores de personas mayores en España permite medir de forma fiable y válida los aspectos positivos, negativos y la calidad del cuidado, y muestra unas propiedades psicométricas aceptables y similares al del cuestionario original. La aceptabilidad y la factibilidad de la autoadministración del instrumento COPE adaptado fueron excelentes. La consistencia interna fue satisfactoria; no obstante, existen diferencias dentro de cada subescala del instrumento COPE. No se aprecia efecto techo o suelo en la herramienta COPE. El análisis factorial exploratorio de su estructura teórica, mostró un ajuste similar al del cuestionario original.

Agradecimientos

A la Asociación de Familiares de Alzheimer de la Comunidad de Madrid por su colaboración durante la investigación y su cordialidad en todo momento.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.