Propuesta de intervención enfermera multicomponente para la prevención de caídas en personas mayores

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Morenza-Corbacho M, Lorenzo-Martínez B, Mena-Moreno MC, Ávila-Martín G, Marín-Guerrero AC. Propuesta de intervención enfermera multicomponente para la prevención de caídas en personas mayores. Metas Enferm nov 2021; 24(9):14-20. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2021.24.1003081827

Autores

Marta Morenza-Corbacho1, Blanca Lorenzo-Martínez1, María Concepción Mena-Moreno2, Gerardo Ávila-Martín3, Ana Cecilia Marín-Guerrero4

1Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (GAITA). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Talavera de la Reina (Toledo)
2Graduada en Enfermería. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (GAITA). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Talavera de la Reina (Toledo)
3Doctor en Biología. Unidad de Apoyo a la Investigación. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (GAITA). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Talavera de la Reina (Toledo)
4Doctora en Medicina Preventiva. Unidad de Apoyo a la Investigación. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (GAITA). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Talavera de la Reina (Toledo)

Contacto:

Gerardo Ávila Martín. Hospital General Universitario Nuestra Señora del Prado. Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (SESCAM). Carret

Email: gavila@sescam.jccm.es

Titulo:

Propuesta de intervención enfermera multicomponente para la prevención de caídas en personas mayores

Resumen

Objetivo: desarrollar y evaluar una propuesta de intervención enfermera multicomponente en Atención Primaria para la prevención de caídas en personas de 65 años o más.
Metodología: estudio cuasi-experimental antes-después de grupo único. Se reclutaron 30 pacientes con alto riesgo de caídas por conveniencia. La intervención consistió en una revisión individualizada del tratamiento farmacológico y en dos sesiones grupales: una sobre identificación de riesgos y prevención de caídas, y otra sobre ejercicio físico y fortalecimiento muscular. Para la evaluación se administró un cuestionario ad hoc antes de la intervención, inmediatamente después y transcurridos cuatro meses post-intervención. Para el análisis estadístico se emplearon pruebas de contraste de hipótesis no paramétricas para muestras apareadas con un nivel de significación p< 0,05.
Resultados: participaron 27 personas (90%). La mayoría era mujer (77,8%), viudo/a (51,9%), sin estudios (48,1%) y vivía en pareja (40,7%). Un 74% era polimedicado y solo en 2/4 casos se pudieron retirar benzodiacepinas. Se observó una mejora significativa en los conocimientos sobre prevención de caídas y, aunque a los cuatro meses eran inferiores que en el análisis postintervención, fueron mayores que los preintervención. También se halló un aumento significativo en el número de horas practicando ejercicio físico (p= 0,008) y una disminución destacada en el número de caídas, de 15 en el año preintervención a seis en el año post-intervención (p= 0,004).
Conclusiones: esta intervención enfermera multicomponente puede contribuir a disminuir el riesgo de caídas en personas mayores a corto y medio plazo y/o complementar otras intervenciones encaminadas para dicho fin.

Palabras clave:

Accidentes por caídas ; Prevención de accidentes ; anciano frágil ; Atención Primaria de salud ; ejercicio físico ; evaluación de programas y proyectos de salud

Title:

Proposal for a multicomponent nursing intervention for preventing falls in elderly persons

Abstract:

Objective: to develop and evaluate a proposal for a multicomponent nursing intervention in Primary Care for the prevention of falls in persons who are over 65 years old.
Methodology: a quasi-experimental before-and-after single-arm study, where 30 patients with high risk of falls were recruited by convenience. The intervention consisted in an individualized review of their pharmacological treatment, and of two group sessions: one on risk detection and prevention of falls, and another one on physical exercise and muscular strengthening. An ad-hoc questionnaire was administered before the intervention, immediately after, and four months after the intervention. Non-parametric hypothesis contrast tests were used for paired samples with a p< 0.05 level of significance.
Results: twenty-seven (27) persons (90%) were included; the majority were female (77.8%), widowed (51.9%), without formal education (48.1%) and living with a partner (40.7%). Of these, 74% were on multiple medication, and benzodiazepines could only be discontinued in 2/4 cases. A significant improvement was observed regarding knowledge for preventing falls, and even though this was lower at four months than in the post-intervention analysis, it was higher than pre-intervention. There was also a significant increase in the number of hours doing physical exercise (p= 0.008) and a significant reduction in the number of falls, from 15 in the pre-intervention year to six in the post-intervention year (p= 0.004).
Conclusions: this multicomponent nursing intervention can contribute to reduce the risk of falls in elderly persons at short and medium term and/or complement other interventions targeted to the same aim.

Keywords:

Accidents due to falls; prevention of accidents; fragile elderly person; Primary Care; physical exercise; evaluation of health programs and projects

Introducción

Las caídas son “sucesos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o en otra superficie firme que lo detenga” (1). Las lesiones causadas por las caídas pueden ser mortales; la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 684.000 caídas mortales cada año, por lo que son un importante problema de Salud Pública (1). Son la causa predominante de lesiones en personas de edad avanzada (mayores de 65 años). En España, un 28,4% de las personas mayores de 65 años no institucionalizadas sufre una caída al año, y un 9,9% dos o más. Además, un 13,9% de las personas que sufre una caída requiere asistencia sanitaria como consecuencia de la misma, porcentaje que aumenta al 55,4% en el caso de las personas que sufrieron más de una caída (2). Las caídas en personas mayores tienen un origen multifactorial y el riesgo puede estar asociado a factores intrínsecos, como deterioro cognitivo, estado nutricional, enfermedades crónicas o diversidad funcional auditiva o visual, y extrínsecos como el uso de dispositivos para caminar, polimedicación o condiciones del entorno ambiental (3).

La prevención de caídas en adultos mayores es un tema que suscita gran interés entre los profesionales sanitarios y desde el Sistema Nacional de Salud se contempla como una de las líneas estratégicas a seguir para retrasar el deterioro funcional y asegurar un envejecimiento activo y saludable (4). En este escenario se han desarrollado intervenciones multifactoriales donde los componentes de la intervención difieren según la evaluación individual de riesgo, e intervenciones multicomponentes en las que se brindan los mismos componentes de la intervención a todas las personas.

Los programas de intervenciones multifactoriales y multicomponentes han resultado eficaces para la prevención de caídas y pueden llegar a disminuirlas hasta en un 30%, lo que demuestra que, aunque sean accidentales, se puede trabajar para evitarlas (5). Las intervenciones multicomponentes pueden reducir la tasa y el riesgo de caídas a través de una combinación de sesiones educativas, mejora de la actividad física y aumento de la adherencia a las intervenciones, con una inversión de recursos asumible, aunque aún no están claramente establecidas las combinaciones de componentes más efectivas (6,7). Concretamente en Castilla-La Mancha se llevó a cabo en 2016 un estudio piloto en el ámbito rural que concluía en la necesidad de la puesta en marcha de programas encaminados a comprobar su validez y efectividad (8). La prevención de caídas puede ser una manera de minimizar la morbilidad entre los ancianos, y el personal de Enfermería, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, tiene un papel esencial en esta tarea (9,10).

Una actuación reglada realizada por profesionales de la salud que contemple intervenciones grupales que incidan sobre los factores de riesgo modificables, y efectuada en un periodo de tiempo corto y definido, podría beneficiar a las personas mayores. Por esto, el objetivo de este trabajo fue desarrollar y evaluar una propuesta de intervención enfermera multicomponente en Atención Primaria para prevenir caídas en personas de 65 años o más. Gracias a esta primera propuesta se considerarán las posibilidades de su desarrollo y posterior aplicación.

Método

Se realizó un estudio cuasi-experimental antes-después de grupo único para evaluar la efectividad de una propuesta de intervención enfermera en la prevención de caídas en el Centro de Salud Río Tajo-La Solana (Talavera de la Reina, Toledo). Este centro atiende a una población de 2.345 personas mayores de 65 años no institucionalizadas. Este estudio se hizo sobre el cupo de Enfermería de Atención Primaria de una de las investigadoras. De este cupo de 506 pacientes se reclutaron 30 (número consensuado por el equipo investigador) por conveniencia de manera consecutiva a su llegada a la consulta de Enfermería del centro de salud. El reclutamiento se efectuó por esta misma investigadora y las intervenciones se llevaron a cabo a lo largo de cinco meses (octubre 2018-marzo 2019).

Los criterios de inclusión fueron: ser autónomo con índice de Barthel mayor a 90 puntos, presentar alto riesgo de caídas con un índice mayor o igual a tres en la Escala de Downton y responder afirmativamente cualquiera de las preguntas del cuestionario de cribado para usuarios con alto riesgo de caídas propuesto por el Ministerio de Sanidad (Apartado 3: Valoración del riesgo de caídas, página 22) (11-13). Se consideró como criterio de exclusión ser residente en un centro geriátrico.

La intervención se realizó en dos etapas llevadas a cabo por el personal enfermero-investigador del centro de salud. La primera etapa consistió en la revisión del tratamiento farmacológico de cada participante. La finalidad fue identificar los fármacos que aumentan el riesgo de caídas, recogidos en el epígrafe K de los criterios START/STOPP, prestando especial atención a la presencia de benzodiacepinas (14). Además, se registraron los posibles errores que requerían ser subsanados por su médico de Atención Primaria.

La segunda etapa de la intervención consistió en el desarrollo de dos sesiones de Educación para la Salud (EpS) grupales programadas una por mes. A las sesiones asistieron un número máximo de 15 personas, tuvieron una duración de 60 minutos y fueron apoyadas por presentaciones diseñadas específicamente para cada sesión. En la primera sesión se incidió sobre la identificación de riesgos y la prevención de caídas. En la segunda se dieron pautas de ejercicio físico y fortalecimiento muscular. Las intervenciones de EpS se distribuyeron a lo largo de un periodo de dos meses.

Para evaluar la intervención se preguntó al paciente si había sufrido alguna caída previa a un año de la intervención y post-intervención (a los tres meses y al año) y se complementó revisando su historia clínica buscando si existían caídas registradas. Para evaluar las intervenciones EpS, se utilizó un cuestionario diseñado ad-hoc (Cuadro 1) relacionado con la comprensión y el aprendizaje de nuevos conocimientos y el estímulo de realización de actividad física. Esta valoración se efectuó antes, inmediatamente después de la intervención educativa y a los cuatro meses desde la última sesión educativa. Como variables sociodemográficas se incluyeron edad, sexo, nivel educativo, estado civil y situación actual de convivencia. También se preguntó por antecedentes relacionados con las caídas como ayudas técnicas para caminar o el temor de caer o volver a caer.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo con frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas y medidas de tendencia central (medias y medianas) y de dispersión (desviación estándar y rango) para las variables numéricas. A continuación se analizaron los resultados antes y después de la intervención con pruebas de contrastes de hipótesis para muestras apareadas o relacionadas. Para la variable resultado principal (la reducción de las caídas) se analizó el número de personas que han sufrido una o más caídas antes, a los tres meses y al año de la intervención. Para definir si los cambios eran significativos se utilizó el test Q de Cochran. Cuando era detectada una diferencia significativa se empleó el test de McNemar, para analizar entre qué mediciones se producía esta diferencia. Las diferencias pre y post-intervención de los conocimientos adquiridos y la intencionalidad de actividad física se evaluaron a través el test Q de Cochran. El tiempo de actividad física diaria por hora se analizó con el test de Friedman. En el contraste de hipótesis se asumió un nivel de significación del 5% (p< 0,05). Se empleó el programa IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 25.0.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos de la Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina (CEIm 29/2018). Todos los pacientes fueron debidamente informados sobre el contenido de la investigación y firmaron el consentimiento informado en formato papel.

Resultados

De los 30 sujetos que aceptaron participar en el estudio, 27 completaron la intervención y la valoración final (90%). Uno de los tres sujetos falleció y dos no continuaron por causas no relacionadas con caídas.

En la Tabla 1 se observa una descriptiva de las características basales de la muestra. El 77,8% era mujer, con una edad media de 77,8 (DE: 6,67) años, 51,9% era viudo/a, 48,1% no tenía estudios pero sabía leer y escribir y el 74% convivía con algún pariente o con amistades en su domicilio. En cuanto a los antecedentes relacionados con caídas, 18 (66,7%) de los participantes no utilizan ningún tipo de ayuda técnica, ocho (29,6%) usan bastón y uno (3,7%) muleta. De los 27 participantes, 21 (77,8%) afirmaron sentir miedo a caer o volver a caer. El análisis de la valoración de la medicación antes y después de la intervención refleja que 20 sujetos (74%) son polimedicados con un promedio de 8,9 fármacos diarios. Siguiendo los criterios START-STOPP se detectó la presencia de vasodilatadores en 23 sujetos (85%), de benzodiacepinas en cuatro (15%), de hipnóticos uno (3,7%) y neurolépticos en ninguno de los participantes. Se derivaron cuatro pacientes al médico de Atención Primaria, por prescripción de benzodiacepinas en el tratamiento, pero solo pudieron ser retiradas en dos de los casos.

En relación a las actividades de EpS se puede observar en la Tabla 2 los resultados obtenidos preintervención, post-intervención inmediata y a los cuatro meses. En general se observa un incremento en los conocimientos relacionados con la prevención de caídas inmediatamente después de las sesiones educativas llevadas a cabo. Al preguntar de nuevo a los cuatro meses de la intervención se observó que el porcentaje de sujetos que aumentaron sus conocimientos siguió siendo superior a los porcentajes iniciales, pero disminuyeron con respecto a los conocimientos adquiridos inmediatamente después de las intervenciones. Las diferencias encontradas entre los tres momentos de evaluación fueron estadísticamente significativas excepto para el conocimiento de las consecuencias de las caídas. En general se observó un aumento de los conocimientos adquiridos a los cuatro meses después de la intervención en comparación con los conocimientos que referían antes de la intervención, excepto para los relacionados con las consecuencias de las caídas.

Al valorar las adaptaciones realizadas en el hogar, 25 personas (92,3%) refirieron haber hecho alguna adaptación antes de la intervención, después de la intervención inmediata nueve (33,3%) mostraron intención de realizar alguna adaptación, y cuatro meses después de la intervención, nueve (33,3%) habían realizado alguna adaptación de las recomendadas en las intervenciones educativas.

En relación a la actividad física, antes y después de la intervención, el total de los sujetos consideró que el ejercicio ayudaba a la prevención de las caídas. En la Tabla 3 se pueden observar los resultados obtenidos con relación a la actividad física referida por los participantes antes y después de las intervenciones. En esta parte de la valoración los participantes podían seleccionar más de una actividad entre diferentes opciones. En general, la actividad física más popular entre los sujetos antes de la intervención fue caminar (66,7%). Inmediatamente después de la intervención, el 88,9% de los sujetos manifestó la intención de hacer gimnasia y tras cuatro meses refirieron que la actividad física más practicada fue de nuevo caminar (66,7%). Los sujetos de estudio afirmaron realizar gimnasia en un 33% antes de la intervención. Este porcentaje aumentó significativamente después de la intervención hasta un 88,9%, y cuatro meses después de la intervención disminuyó significativamente hasta un 44%. El aumento en la proporción de personas que referían hacer gimnasia antes y cuatro meses después de la intervención no fue estadísticamente significativo. No se observaron cambios significativos para el resto de las actividades. Además, todos los participantes se mostraban animados a continuar o iniciar una nueva actividad después de la intervención. Con respecto al tiempo promedio dedicado a la actividad física que referían los participantes en horas, aumentó de manera significativa el número de horas que dedicaban a actividades físicas, después de la intervención inmediata, pero no se mantuvo el efecto de la intervención a los cuatro meses, como se observa en la Tabla 3.

En el Gráfico 1 se observa la diferencia entre las personas que referenciaron o evidenciaron caídas en su historia clínica un año antes de la intervención 15 (55,6%), a los tres meses posteriores a la intervención enfermera cinco (18,5%) y al año post-intervención seis (23,1%), con diferencias estadísticamente significativas.

Discusión y conclusiones

Las intervenciones que se presuponen eficaces en este medio guardan estrecha relación con la promoción de la actividad física, el entrenamiento del equilibrio, la revisión de la medicación, la modificación del entorno doméstico, la evaluación y la modificación de la visión e intervenciones cognitivas y conductuales (15).

En este estudio se observa un leve aumento en el porcentaje de sujetos que realizan actividad física antes y después de la intervención sin diferencias significativas, aunque la intervención sí consiguió que los participantes aumentasen el tiempo destinado a hacer ejercicio, superando el objetivo de horas semanales recomendado por la OMS (16). Se detectaron cuatro casos en tratamiento con benzodiacepinas y se derivaron a su médico de Atención Primaria. Solo se pudieron ajustar dos de los cuatro casos según los criterios START-STOPP. En otros estudios, el 81% de las personas mayores de 65 años toma medicación y de ellos, las dos terceras partes ingieren más de un fármaco de manera habitual, cifra que aumenta con la edad hasta llegar a tres fármacos al día en el 30% de los mayores de 75 años (17).

Por otro lado, algunos estudios señalan que exposiciones a condiciones ambientales peligrosas parecen estar relacionadas con el riesgo de caídas (suelos resbaladizos o irregulares, zonas desordenadas, calzadas deterioradas, iluminación deficiente) (18). En este caso, un tercio de los sujetos presentaba la intención de realizar algún tipo de adaptación del entorno y otro tercio llevaron a cabo adaptaciones reales de su entorno cercano.

Como fortaleza de este estudio se puede señalar que todos los participantes mejoraron cuantitativa y cualitativamente la adquisición de conocimientos en materia de prevención de caídas. En general se observó un incremento significativo en el número de usuarios capaces de responder correctamente a las cuestiones planteadas en relación al conocimiento sobre medidas generales para prevenir las caídas, cambios realizables en el domicilio, pasos recomendados para levantarse tras una caída y fármacos que aumentan el riesgo de caídas.

Sin embargo, existen debilidades o limitaciones importantes en este estudio. Por el tipo de diseño utilizado no se dispone de un grupo control para determinar si los resultados se vinculan única y exclusivamente a la intervención realizada. Otra limitación importante es el tamaño muestral que no permite generalizar la presente propuesta de intervención a todas las personas mayores con alto riesgo de caídas. Como tercera limitación de este estudio es el tiempo de seguimiento que se llevó a cabo a lo largo de un año, aunque estudios más potentes que evalúan intervenciones para disminuir las caídas en personas mayores también adolecen de un seguimiento a más largo plazo (19).

Por todas las limitaciones expuestas no se puede concluir que esta intervención sea efectiva para la disminución de caídas a un año en pacientes con alto riesgo de caer. Sin embargo, según las últimas evidencias, las intervenciones multifactoriales o multicomponentes pueden reducir la tasa de caídas, sobre todo las intervenciones que incluyen ejercicio físico (19). En este estudio se ha intentado estimular la realización de ejercicio, pero no se ha llevado a cabo ningún programa de promoción de ejercicio físico tipo Vivifrail (20). Aun así, sí se puede decir que una intervención enfermera en ancianos que educa sobre la prevención de caídas y motiva a realizar actividad física podría contribuir a la disminución de las caídas en pacientes similares a los que se han incluido en este estudio. Por lo tanto, este tipo de propuestas enfermeras desde Atención Primaria podrían complementar el resto de intervenciones indicadas para disminuir el riesgo de caídas en personas mayores.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

Bibliografía

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