Introducción

La violencia en el lugar de trabajo se ha convertido en un problema mundial, afectando a todos los sectores y las categorías laborales. Es un fenómeno emergente y global, cuya prevención y manejo exige una actuación coordinada de todas las instituciones implicadas (1). La Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo en España (2015) (2), realizada por la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo, refleja que más del 50% de los encuestados trata directamente con personas en su puesto de trabajo y un 21% con clientes enfadados, con una sobrecarga emocional importante. El ritmo de trabajo aumenta de forma considerable en un 69% por las demandas directas de clientes, pasajeros, alumnos, pacientes, etc., y un 33% de los profesionales refiere interrumpir la tarea que está realizando para atender otra demanda no prevista por las peticiones de los usuarios. El 37% de los trabajadores considera que su trabajo afecta de forma negativa a su estado de salud, siendo el colectivo sanitario el que refiere esta mayor percepción, así como altos niveles de estrés (2).

La violencia en el lugar de trabajo es uno de los riesgos más importantes y afecta especialmente a los trabajadores de la salud, el 25% de todos los incidentes violentos se registran en este sector (3,4). Al igual que se recogen agresiones a los profesionales del ámbito sanitario en España, también ocurren en países como Francia, Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda (1-4). La Organización Internacional del Trabajo (OIT) define la violencia en el lugar de trabajo como “toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable mediante el cual una persona es agredida, amenazada, humillada o lesionada por otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la misma” (5). Las agresiones que se infligen a profesionales sanitarios pueden ser agresiones físicas, verbales, amenazas y coacciones (6).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud "es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (7), considerando que se produce alteración del estado de salud cuando se afectan algunos de estos parámetros. El concepto notificar se define como “dar noticia de algo o hacerlo saber con propósito cierto” (8). En este estudio se revisaron las notificaciones de las situaciones conflictivas registradas por parte de los profesionales de la salud en el Formulario de Registro de situaciones conflictivas con ciudadanos en los centros e instituciones sanitarias adscritos o dependientes del Servicio Madrileño de Salud” (9).

Con frecuencia los actos de violencia no se denuncian y no se registran, por lo que se desconoce la verdadera magnitud del problema (10,11). La cantidad de agresiones no registradas varía de un autor a otro, de forma que mientras algunos autores establecen valores entre el 65%-80%, los registros sindicales informan de un 50%, la OIT de un 15%, etc. (12). En países iberoamericanos se describe un 66,7% de incidentes violentos, de los cuales el 11,3% corresponde a lesiones físicas y el 73,4% acontece en instituciones públicas, principalmente en el área de urgencias (13). La violencia contra profesionales sanitarios afecta a su estado de salud (síndrome de burnout), y ha adquirido una enorme importancia en los últimos años, especialmente en los servicios de urgencias (14).

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, reconociendo el progresivo incremento de agresiones a los profesionales sanitarios, ha publicado varias órdenes y resoluciones a lo largo de los años: Orden 212/2004 (9), Orden 22/2008 (15), Orden 370/2017 (16) y Resolución 92/2019 (17). La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, a través de los Servicios de Prevención ubicados en las Áreas Sanitarias, es la responsable de implantar las medidas preventivas destinadas a disminuir las situaciones conflictivas con los ciudadanos en los centros de trabajo del sector sanitario, siendo una de estas actividades el registro, el seguimiento y la asistencia de las situaciones conflictivas con los ciudadanos, notificadas por los trabajadores, así como la elaboración de los planes de prevención ante estos incidentes. A partir de la implantación de la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos de 29 de enero de 2009 (18), todos los trabajadores y las trabajadoras del sector sanitario pueden notificar cualquier situación de conflicto a través del Formulario de Registro de situaciones conflictivas con ciudadanos en los centros e instituciones sanitarias adscritos o dependientes del Servicio Madrileño de Salud (19). Este registro va acompañado de una serie de Instrucciones de Cumplimentación para facilitar la aportación de información a los trabajadores. Una vez que han rellenado el formulario y firmado tras su pertinente registro se entrega a la gerencia correspondiente en Atención Especializada (AE), a los directores Asistenciales en Atención Primaria (AP) y al Servicio de Prevención para la atención individualizada del trabajador afectado y su posterior notificación al Registro Centralizado de la Consejería de Sanidad (REMAC). En ocasiones, cuando la lesión tiene consideraciones clínicas importantes, se procede en primer lugar a la asistencia sanitaria del trabajador, iniciando posteriormente los trámites administrativos.

Por todo ello, los objetivos del estudio fueron conocer la prevalencia de agresiones notificadas por los trabajadores del Servicio Madrileño de Salud, saber la prevalencia de lesiones o alteraciones de la salud ocasionadas a los trabajadores por este motivo, e identificar los factores asociados a dichas agresiones.

Método

Se llevó a cabo un estudio transversal en trabajadores del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) del Área Noroeste de Atención Especializada y de la Dirección Asistencial Noroeste de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, que notificaron, cumplimentaron y registraron una agresión en el Formulario del SERMAS (19) entre el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2018. La población de estudio estuvo constituida por los trabajadores del Servicio Madrileño de Salud que ejercían su actividad en estas áreas, adscritos al Servicio de Prevención del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, distribuidos en los siguientes centros de trabajo: Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Hospital de El Escorial, Hospital de Guadarrama y Centros de Atención Primaria del Área Noroeste.

Se excluyeron a los trabajadores de estos centros sanitarios que no pertenecían al Servicio Madrileño de Salud sino a empresas subcontratadas como personal de limpieza o personal administrativo. Asimismo se excluyeron a aquellos trabajadores cuyas notificaciones no tenían la información completa registrada. Por otro lado, quedaron también excluidos del estudio aquellos trabajadores cuya actividad no implicaba una relación directa con los usuarios: mantenimiento, cocina, determinado grupo de administrativos y celadores, laboratorios (anatomía patológica, microbiología, bioquímica, inmunología), biblioteca, etc.

Las variables estudiadas se obtuvieron del Formulario de Registro de situaciones conflictivas con ciudadanos en los centros e instituciones sanitarias adscritos o dependientes del Servicio Madrileño de Salud (19), que está estructurado en varias partes:

• Alta del incidente: número de registro, fecha del incidente, hora del incidente.
• Datos del trabajador: nombre completo, NIF, fecha nacimiento, sexo, domicilio y teléfono, centro de trabajo y Servicio/Unidad, categoría y especialidad, si la hubiera.
• Datos del incidente: ubicación, datos del agresor/a con información sobre sexo, edad y si era paciente o familiar, tipo de incidente (agresión física, amenazas, coacción, insultos, daños materiales, etc.) y descripción del mismo, causas del incidente, tipo de intervención durante el conflicto (seguridad pública o privada, compañeros, otros), indicar si existían conflictos previos.
• Consecuencias del incidente (lesiones, apoyo psicológico, etc.): baja, denuncia, gravedad y localización de las lesiones, descripción de las lesiones, medidas tomadas por la Gerencia.
• Identificación de testigos.
• Seguimiento del incidente: procedimiento judicial.

Todos los datos de los registros identificados fueron volcados en una hoja Excel para su posterior depuración y análisis con el programa estadístico Stata versión 16. Se llevaron a cabo análisis descriptivos mediante frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y se utilizó la media y la desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas. Se estimaron los intervalos de confianza para una proporción al 95% siguiendo el método de Wald. El contraste de hipótesis se realizó mediante tablas de contingencia, aplicando la prueba Chi cuadrado de Pearson. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05 (p ≤ 0,05).

El estudio contó con el visto bueno del Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) en mayo de 2019. Todos los registros de notificaciones de incidentes requirieron la firma del trabajador que cumplimentó el formulario para validar el registro. En todo momento del desarrollo del estudio se aplicó la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Se respetó la confidencialidad de los datos recogidos, según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Resultados

Durante el periodo de estudio (2009-2018) se notificaron 5.587 situaciones conflictivas, de las cuales un 89,19% (n= 5.016) correspondía a AP y un 10,81% (n= 571) a AE.

En la Tabla 1 se pueden observar las variables relativas a los incidentes notificados por los trabajadores en el Formulario de Registro de situaciones conflictivas con ciudadanos en los centros e instituciones sanitarias adscritos o dependientes del Servicio Madrileño de Salud (2009-2018), según su lugar de trabajo (AP o AE). Las mujeres notificaron más agresiones que los hombres: (78,90%; n= 3.958) en AP y (80,21%; n= 458) AE. Los compañeros de la persona agredida fueron los que con mayor frecuencia intervinieron durante el conflicto 61,80% (n= 353) en AE y 39,02% (n= 1957) en AP. Los hombres agredieron con más frecuencia a los profesionales sanitarios que las mujeres, según las notificaciones de agresiones registradas, observándose un 57,27% (n= 327) en el caso de AE y un 56,74% (n= 2.846) en AP. La identidad del agresor más prevalente fue la de familiar/acompañante en AE, que actuó en un 57,93% (n= 314) de los casos, mientras que en AP fue la de paciente no ingresado, que actuó en un 60,60% (n= 2.855) de los casos. En AE se notificaron 399 (69,88%) lesiones al trabajador y en AP fueron 577 (11,50%). En AE se dieron 3 (0,75%) casos de gravedad y en AP fueron 31 casos (5,37%).

Medicina Interna (28,6%), Urgencias generales (18,35%), Hospitalización Quirúrgica (15,83) y Consultas (14,93%) en AE y consultas (65,63%) en AP son los lugares donde se notificaron mayor proporción de agresiones. En AE fueron las enfermeras las que notificaron con más frecuencia las situaciones conflictivas (39,61%), mientras que en AP lo hicieron los facultativos (52,46%) (Tabla 2).

El motivo del incidente más prevalente en AE fue la disconformidad con la asistencia recibida (31,34%; n= 173) y en AP fueron otras causas (34,86%; n= 1.749) (Tabla 3).

El tipo de agresión más prevalente fue la agresión verbal, con valores similares en AE (79%; IC95% 75,6%-82,3%) y en AP (75,5%; IC95% 74,3%-76,7%). Se registraron alteraciones en el estado de salud en el 96,8% (n= 553) de las personas agredidas en AE y en el 94,8% (n= 4.755) en el caso de AP, objetivándose diferencias estadísticamente significativas (p= 0,030) (Tabla 4).

Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias del tipo de agresión y de la alteración del estado de salud de los trabajadores sanitarios que declararon situaciones conflictivas en función de su lugar de trabajo (Tabla 5). Mientras los trabajadores sanitarios de los centros de AE notificaron un 7,88% (n= 45) de agresiones físicas, los de AP notificaron un 4,43% (n= 222) (p< 0,001). Sin embargo, los trabajadores de los centros de AP notificaron un 24,88% (n= 1.248) de coacciones frente a un 16,99% (n= 97) de las notificadas por los trabajadores de AE (p< 0,001). Las agresiones físicas registradas en Urgencias fueron superiores a la de otras Unidades/Servicios (12% frente a 4,6; p< 0,001), mientras que las coacciones fueron mayores en otros Servicios frente a Urgencias (24,4% frente a 13,3%; p= 0,002). Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,033) en las prevalencias de alteraciones en el estado de salud de los trabajadores sanitarios de AE (96,85%; n= 553) frente a los de AP (94,80%; n= 4.755).

Se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas al comparar el tipo de agresión por categoría profesional, mostrando una mayor prevalencia de agresión física en enfermeras frente a otras categorías (6,58% frente a 4,35%; p= 0,002), mientras que otras categorías declararon un mayor porcentaje de coacciones frente a las presentadas por las enfermeras (24,82% frente a 20,95%; p= 0,007). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de alteraciones en el estado de salud de los trabajadores sanitarios según su categoría laboral (Tabla 6).

Discusión y conclusiones

Los hallazgos corresponden a las notificaciones de situaciones conflictivas declaradas de forma voluntaria por los trabajadores de un área de Salud de la Comunidad de Madrid durante diez años de estudio (2009-2018). En el presente trabajo, las enfermeras fueron los profesionales sanitarios que sufrieron con mayor frecuencia agresiones físicas y realizaron más notificaciones de agresiones que otras categorías laborales. Sin embargo, hubo un mayor porcentaje de coacciones declaradas entre otras categorías profesionales frente a las enfermeras. En esta línea, el Ilustre Colegio de Enfermería de Ourense (2018) elaboró un informe en el que se recogía que el 38% de las agresiones que se producen recaen en personal de Enfermería, el 28% en el colectivo médico y el 34% en otros (20). Distintos estudios reflejaron que los/as enfermeros/as son la categoría laboral que más agresiones presenta, con un mayor número de registros de notificaciones frente a otros profesionales (21-24). Estos datos podrían indicar que se trata de profesionales que sufren más situaciones conflictivas en general, dado su mayor tiempo de exposición al estar en contacto directo con el paciente y la familia, teniendo en cuenta el desarrollo de su actividad de cuidado y atención a los pacientes.

Los trabajadores de los centros de AE presentaron más agresiones físicas y alteraciones en su estado de salud que los trabajadores de los centros de AP. Este aumento podría deberse a que las patologías que registraron los pacientes del ámbito hospitalario podrían ser más graves que los que acuden a AP. Según la revisión efectuada por Martínez-León et al. (25), el National Health Service English indicó que un 11% de los profesionales sanitarios del ámbito hospitalario y un 6% de AP había sufrido una agresión física. Se han encontrado hallazgos similares en otros estudios (11,26,27). En los servicios de urgencias se producen más agresiones físicas que en el resto de las unidades o los servicios, considerando que en estos la angustia y la incertidumbre por la falta de diagnóstico y los largos tiempos de espera pueden aumentar estas situaciones conflictivas de riesgo. Las enfermeras son la categoría laboral más agredida en urgencias. Distintos estudios presentaron resultados semejantes (28,29). Tras la notificación de una agresión los trabajadores tuvieron alteración de su estado de salud, que se ha podido evidenciar en distintos estudios, en los que se indicaba que además de la afectación de la salud, también puede verse alterado su entorno familiar y social (14,30,31).

La violencia en el lugar de trabajo, y especialmente en el sector sanitario, es un problema importante de Salud Pública, que ocurre en España, países del entorno y fuera del mismo (1). A pesar de la instauración de distintas normativas internacionales, nacionales y autonómicas, la creación de grupos de trabajo por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, así como la figura del Interlocutor Policial Nacional Sanitario, los datos oficiales registrados en España confirman un ascenso importante en la última década de las agresiones a los profesionales sanitarios, pero se presupone que los datos infraestiman la situación, ya que lo que se constata a través de estos registros solo son las agresiones notificadas por los profesionales sanitarios, no el número real de las que se producen. Esta infradeclaración puede deberse a varios motivos: que los profesionales asuman estas situaciones como parte de su trabajo y no crean necesario declararlo; que crean que solo se debe registrar si se sufre una agresión física con lesiones o ante la percepción de miedo por la situación conflictiva vivida; o bien no la registran por falta de tiempo, desconocimiento del sistema para notificarlas correctamente o porque consideran que el registro de la agresión no es relevante (10,11). Sin olvidar la percepción individual que realizan los trabajadores de la agresión sufrida que puede conducir a la demanda de asistencia sanitaria e incluso a un periodo de incapacidad temporal.

Hay estudios que indican que no hay suficiente implicación por parte de las direcciones y existe falta de liderazgo en los equipos, por lo que sería preciso que los profesionales y organismos afectados tomasen conciencia de la relevancia de este tema y se promoviera una mayor notificación, tanto cuantitativa como cualitativamente, ya que información más pormenorizada sobre las notificaciones declaradas puede ayudar a conocer mejor el problema y, por tanto, ayudar en el planteamiento de medidas organizativas y jurídicas pertinentes para minimizar la exposición al riesgo y las agresiones, así como para poder brindar una mejor atención al trabajador, desde el punto de vista sanitario y jurídico. En los últimos años, las administraciones e instituciones competentes han puesto en marcha distintas medidas para prevenir, corregir y atender al profesional agredido. Es necesario esperar un tiempo para conocer si han sido suficientes o es necesario modificarlas e implantar nuevos modelos. En ese sentido, el entonces denominado Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad creó en 2018 un Grupo de Trabajo de agresiones en profesionales del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de integrar y planificar todas las medidas necesarias para proponer líneas de mejora, en colaboración con todos los agentes implicados.

El tema abordado en el presente estudio es de gran interés y transcendencia, pero cuenta con ciertas limitaciones. Algunas vienen determinadas por el propio Registro de Notificaciones de Situaciones Conflictivas del Servicio Madrileño de Salud, ya que las variables que recoge y el potencial de explotación de la información resulta limitado, como se ha podido observar en el estudio. Por otro lado, como ocurre con cualquier registro de notificación voluntaria, puede haber infradeclaración, e incluso que el registro se cumplimente de forma incompleta, lo que supone que algunos registros no sean válidos para el análisis, dado que no hay control sobre la calidad de los datos incluidos en dicho registro. Otra limitación es que se conoce el incidente acontecido y la lesión o estado de salud del trabajador en el momento en que se rellenan los campos relacionados con la agresión, pero no permite el seguimiento del caso, que podría quedar reflejado en su Historia Clínica si demanda asistencia sanitaria, ya sea en AP, AE o Servicio de Prevención de Riesgos Laborales; por lo que sería recomendable incluir en el modelo de notificación las variables necesarias para realizar el seguimiento a medio y largo plazo.

En conclusión se puede afirmar que durante el periodo estudiado la prevalencia de agresiones notificadas por los trabajadores del Servicio Madrileño de Salud, del área de referencia, ha variado entre un 7-12%; han predominado las agresiones verbales y las amenazas, tanto en AE como en AP; la gravedad de las lesiones ha sido principalmente leve; las notificaciones de mujeres superan a las de los hombres; en AE el mayor porcentaje de agresiones ha sido notificado por enfermeras y auxiliares de Enfermería, mientras que en AE ha sido notificado por los médicos. El ámbito de trabajo (AE vs. AP) y la categoría profesional (Enfermería vs. otros profesionales) se asociaron significativamente con el tipo de agresión.

Agradecimientos

A todos los compañeros del Servicio de Prevención del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid), que durante el periodo de estudio han colaborado en la recogida de datos y seguimiento de las agresiones notificadas.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.