Introducción

Hoy en día internet nos acompaña en nuestra vida cotidiana mediante teléfonos inteligentes (smartphones), tabletas u otro tipo de gadgets. Las últimas encuestas muestran que nueve de cada diez usuarios acceden a internet con su smartphone, siendo el dispositivo líder, y siete de cada diez acceden desde su ordenador fijo o portátil (1).

Una aplicación móvil o app es el programa informático diseñado para ser ejecutado en dichos dispositivos móviles. Se estima que se realizan 3,8 millones de descargas al día y existen 27,7 millones de usuarios activos de apps en España, aumentando continuamente. Además, del tiempo que un usuario usa su smartphone, un 89% es para usarlas (2).

Debido a su gran uso, existen numerosas aplicaciones que pueden controlar diversos aspectos de la vida, incluida la salud. Las aplicaciones centradas en esta pertenecen al mundo de la mhealth, por su abreviatura en inglés de mobile health, o mSalud (salud móvil). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un término empleado para designar el ejercicio de la medicina y la salud pública soportada por dispositivos móviles y pertenece al mundo de la ehealth (eSalud), que hace referencia a la salud electrónica (3).

El número de aplicaciones relacionadas con la salud supera ya las 165.000 (4), constituyendo la tercera categoría con mayor crecimiento, después de juegos y utilidades (5) y es de las más buscadas (6). Además, están dirigidas mayoritariamente al público general. Estas son las relacionadas con los estilos de vida, entre ellos, la alimentación, la actividad física, el bienestar, etc. Concretamente, las aplicaciones más solicitadas son las relacionadas con el campo de nutrición, como las que ayudan a controlar el peso y las que ofrecen consejos sobre conseguir una dieta adecuada (7). Como ventajas, estas apps pueden mejorar la motivación, servir como herramienta de seguimiento y anotación de registros de control de peso en patologías, como el sobrepeso o la obesidad. Esto puede mejorar la calidad y ahorrar tiempo en la consulta con el profesional sanitario y, con ello, aumentar el cumplimiento terapéutico, haciendo que tengan las personas afectadas un papel más activo sobre su salud (8-11).

Sin embargo, existen varios desafíos, como la calidad y rigurosidad de estas apps de salud. Muchas de ellas no tienen funciones concretas e, incluso, algunas solo muestran información proveniente de una web, a veces sin identificar la fuente, sin otro tipo de utilidad, además de un diseño poco atractivo y ventajoso (5). Un estudio del IMS Institute en el que se analizaron 43.689 apps de salud, indica que el 45,8% no estaba relacionada con la salud, que eran trucos sin beneficios reales, y la mayoría de las apps eran una mera fuente de información, no diferente a las encontradas en libros, revistas especializadas o cualquier página web de internet (7).

Una de las causas de esta falta de calidad es que muchas aplicaciones han sido creadas por empresas tecnológicas sin colaboración de profesionales sanitarios o expertos en mhealth, lo que hace que no sean fiables y puedan llevar a un impacto negativo en la salud de los usuarios por no contener información contrastada y basada en la evidencia científica (12).

En cuanto a la confianza depositada, una encuesta a profesionales de la salud muestra que la mitad de los encuestados cree que los usuarios no tienen confianza sobre la privacidad de datos que ofrecen las apps, siendo esto un obstáculo para decidir su descarga y uso (13).

Debido al gran número de aplicaciones de salud existentes, resulta difícil elegir cuál es realmente útil y rigurosa desde el punto de vista de la evidencia científica y usualmente esto lleva a la descarga de múltiples apps de la misma temática para poder escoger. Esto puede producir lo que se denomina “infoxicación”, es decir, un exceso de información que dificulta la búsqueda de la información adecuada (14).

Por todo esto, es necesaria una regulación, pues no todas las apps relacionadas con la salud son fiables, seguras y de calidad. Existen diferentes medidas para ello, con metodologías y objetivos diferentes. La Agencia Americana de Medicamentos (FDA) publicó en 2013 la guía Mobile Medical Applications: Guidance for Food and Drug Administration Staff, actualizada en 2015 (15), proponiendo una serie de recomendaciones para la evaluación crítica de las aplicaciones. Por otra parte, la Unión Europea creó un directorio de apps útiles y fiables en el que los evaluadores son pacientes, European Directory of Health Apps 2012-2013 (16), que ha sido sustituido actualmente por MyHealthApps (17). En Reino Unido se creó la Health Apps Library del National Health Service (NHS), donde se evalúa la seguridad de las apps y el cumplimiento de las normas de protección de datos (18).

En España existen varias iniciativas para evaluar los diferentes indicadores de calidad y seguridad de las apps del ámbito de la salud como son el distintivo appsaludable, de la Junta de Andalucía, que las reúne en un catálogo gratuito y en abierto (19), o el índice iSYScore, que se trata de una escala desarrollada con un enfoque sistemático basado en la evidencia gracias al consenso de expertos. El objetivo de iSYScore es evaluar la fiabilidad de las aplicaciones de salud y ayudar a los usuarios a la hora de elegir las mejores. En esta escala se analizan tres dimensiones de cada app: la popularidad e interés, la confianza y la utilidad, y finalmente se realiza un ranking anual que permite la construcción de un catálogo de aplicaciones para facilitar una elección segura y de calidad a los usuarios (20).

En definitiva, las apps son un recurso con un gran potencial, de fácil acceso para la mayoría de la población, pero que cuenta con una escasa regulación debido a su rápido y masivo crecimiento y a su gratuidad en la mayoría de los casos. Dentro del ámbito de la salud, como se ha comentado anteriormente, las relacionadas con el control de peso y la dieta saludable son de las más solicitadas. Muchas de las personas que las demandan sufren alguna patología en la que la dieta juega un papel importante o simplemente quieren mejorar su dieta o aspecto físico. En estos casos el uso adecuado de apps validadas puede ser una buena herramienta de seguimiento para su patología y beneficiarse de sus ventajas, como la motivación y adherencia al tratamiento. Por tanto, el objetivo de este estudio es analizar las aplicaciones móviles ofertadas en Google Play de Android, destinadas al control del peso corporal y dieta saludable en adultos sanos o con sobrepeso u obesidad y ver si las apps más buscadas y descargadas por los usuarios son realmente las más seguras, útiles y de mayor calidad con contenidos basados en la evidencia científica.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo transversal basado en el análisis de aplicaciones móviles siguiendo los criterios e indicadores de evaluación propuestos por iSYScore. Para realizarlo se llevó a cabo una búsqueda entre las apps de Google Play Store de Android incluidas en la categoría “Salud y bienestar”, con el objetivo de que la búsqueda fuera lo más similar posible a la de cualquier usuario estándar, siguiendo los siguientes criterios:

A las apps obtenidas en la búsqueda anterior se le aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

• Gratuitas.
• Idioma: castellano.
• Dirigidas a adultos sanos o personas con alguna patología crónica.
• Temática no exclusiva relacionada con dieta y nutrición, es decir, la app, además de contener dicha temática, también puede tener otra relacionada como ejercicio físico.

Como criterios de exclusión se incluyen los siguientes:

• Dirigidas a profesionales de la salud.
• Temática exclusiva relacionada con ejercicio físico como, por ejemplo, salir a correr, abdominales, yoga, etc.
• Otros contenidos como hipnosis, horóscopos o juegos.

Se analizaron un total de 76 apps durante junio de 2017.

Para la recogida de datos se utilizó un instrumento ad hoc, es decir, una encuesta independiente personalizada, que contemplaba las siguientes variables recogidas en el ranking de iSYScore (22): interés popular, confianza y utilidad; cuya puntuación va de 0 a 47 puntos.

• Interés popular (puntuación de 0 a 11 puntos):
  • Los usuarios puntúan positivamente la app: cuatro puntos.
  • Disponible en dos plataformas (iOS y Android): tres puntos
  • Declarado de interés por alguna asociación de afectados: cuatro puntos.
• Confianza (puntuación de 0 a 18 puntos):
  Puntuación total: sello de calidad reconocido o apps vinculadas a bibliotecas de las administraciones públicas: 18 puntos.
  Validado por un profesional especializado, organismo sanitario o sociedad científica: cuatro puntos.
  • Promovido por una asociación de afectados: tres puntos.
  • La app tiene website asociada (indicador de responsabilidad) y compromiso de cumplimiento de protección de datos: cuatro puntos.
  • Cita fuentes de evidencia: cuatro puntos.
  • Nombra la organización responsable: tres puntos.
• Utilidad (puntuación de 0 a 18 puntos):
  • Investigación sobre una muestra pequeña de usuarios (menos de 30 usuarios): tres puntos.
  • Declaración de una sociedad científica o asociación de afectados: tres puntos.
  • Proporciona información: tres puntos.
  • Proporciona seguimiento útil en salud (trackers). Conecta con un equipo de salud: tres puntos.
  • Enlaza con otros afectados o usuarios: tres puntos.
  • Utiliza juegos para promocionar la salud: tres puntos.

Se eligió el índice iSYScore para el análisis, ya que es la única escala con baremo público de España basada en evidencia científica, y se adapta a los objetivos y los criterios de inclusión y exclusión impuestos en el estudio (20).

Para completarlo se añadió también como indicador de calidad si un profesional de la salud participó activamente en el diseño y creación de la app, puesto que esto influye en la fiabilidad, tal y como se ha explicado en la introducción del estudio.

Con todo ello se realizó un análisis descriptivo univariante con medidas de distribución de frecuencias.

Como dificultades y limitaciones del estudio se encontró que el algoritmo de búsqueda del autocompletado de Google no realiza una selección aleatoria de app, conteniendo sus propios sesgos, mostrando resultados limitados, lo que dificulta la muestra de aplicaciones y su procedimiento aleatorio de selección.

Resultados

De las 76 aplicaciones móviles encontradas, supuestamente gratuitas, relacionadas con la dieta saludable y el control de peso, un 40% ofrecía compras integradas, es decir, no eran totalmente gratuitas.

Los resultados de las tres variables de la escala iSYScore evaluadas fueron los siguientes:

• Interés popular:
  • El 90% de las apps fue puntuada positivamente por los usuarios. La puntuación se efectúa en forma de estrellas, de una a cinco, por lo que se consideró como puntuación positiva cuatro o cinco estrellas. Un 24,3% mostró la máxima puntuación, es decir, cinco estrellas; un 63,2% presentó cuatro estrellas como valoración, un 7,9% tres estrellas y un 2,6% dos. Ninguna app mostró una estrella.
  • En el apartado de disponibilidad en dos plataformas (iOS y Android) se obtuvo que el 43,5% se podía encontrar en ambas tiendas.
  • Ninguna app fue declarada de interés por una asociación de afectados.
• Confianza:
  • Casi la totalidad de las apps analizadas, el 97%, nombraba la organización responsable. Además, el 65% de las apps tenía website asociada y compromiso de cumplimiento de protección de datos. Un 23% estaba validada por un profesional especializado, organismo sanitario o sociedad científica pero tan solo un 3% cita fuentes de evidencia.
  • Ninguna app mostró un sello de calidad reconocido, ni estaba vinculadas a bibliotecas publicadas; tampoco estaba ninguna promovida por una asociación de afectados.
• Utilidad:
  • Un 25% de las apps analizadas proporcionan información, seguimiento útil en salud y enlaza con otros usuarios.
  • Un 28% proporciona información y seguimiento.
  • Un 43% proporciona solo información.
  • Un 7%, solo seguimiento.
  • Solo una app de las 76 analizadas poseía una declaración de una sociedad científica.
  • Ninguna utilizaba juegos concretamente para promocionar la salud. Tampoco tenían publicada una investigación sobre una muestra de usuarios.

Con la puntuación obtenida se llevó a cabo un ranking de las mejores puntuadas según los criterios de iSYScore (Tabla 1) Para realizar este ranking se eligieron las nueve primeras apps, ya que en el décimo puesto se obtuvo un empate cuádruple y la diferencia de puntación con las siguientes es elevada.

También se realizó un ranking según las valoraciones de los usuarios (Tabla 2).

Los mejores resultados corresponden a cinco estrellas otorgadas por los usuarios y 31 puntos según iSYScore mientras que las peor puntuadas por iSYScore, con solo siete puntos, son valoradas con cinco estrellas por usuarios (Tabla 2).

Discusión y conclusiones

De los resultados obtenidos en este estudio sobre aplicaciones móviles dirigidas al control de peso corporal y al seguimiento de una dieta saludable, se observa que las apps de esta temática suelen tener gran número de descargas, teniendo una de cada tres más de un millón. Sin embargo, muchas de ellas son parcialmente gratuitas ya que se obtienen sin coste pero incluyen algunos servicios de pago, ofreciendo compras integradas en un 40% de los casos. Además, en el caso de algunas apps sobre dieta pero que también monitorizan actividad física, se requiere la compra de otros elementos (weareables) como, por ejemplo, una pulsera para el registro de la actividad física. Esto puede suponer un hándicap para los usuarios, ya que al descargar la aplicación y ver que es de pago por uso en el interior, pueden optar por desinstalarla y reiniciar la búsqueda, descartando así apps de mayor calidad por otras que simplemente son gratuitas. Por otra parte, algunos usuarios, que deciden pagar por el contenido sin saber exactamente qué se les ofrece al no estar bien detallado, pueden encontrarse en la situación de que tras haber realizado el pago, el contenido no es tan útil como esperaban creando desconfianza en cuanto a la utilidad de las aplicaciones de la categoría (23).

En cuanto al interés popular de las apps analizadas, la puntuación de los usuarios es muy alta. Pero se observa que hay una fuerte discrepancia entre las puntuaciones expresadas por los usuarios y las obtenidas con la escala iSYScore. Solo una de las aplicaciones mejor puntuadas por los usuarios está también entre las nueve mejor puntuadas por el índice iSYScore de este estudio e, incluso, algunas de ellas obtienen puntuaciones muy bajas que indican su baja utilidad, confianza y fiabilidad (Tablas 1 y 2). Por tanto, existe el riesgo de que los usuarios puedan orientarse por las valoraciones de otros usuarios a la hora de elegir la app a descargar no siendo esta ni la más útil ni la más fiable (24,25).

Aunque la mayoría, un 97%, nombra la organización responsable, se encuentra que un 35% no tiene website ni compromiso de cumplimiento de protección de datos de los usuarios. Además, ninguna de las apps resultantes de la búsqueda posee sello de calidad, lo que se traduce en una baja confianza. Si se analiza la puntuación total iSYScore referente a la confianza, un 28% obtuvo la mínima puntuación (tres puntos) y un 21% cero puntos, es decir, nada de confianza. Estos resultados están en línea con los expuestos en el artículo de San Mauro et al. (26) (2014), en el que se analizaron 95 apps de la categoría “diet and fitness” y la mitad de ellas se calificaron de “calidad baja”.

La escala iSYScore incluye dentro de la evaluación de la confianza de una aplicación de salud si esta se encuentra validada por un profesional especializado, organismo sanitario o sociedad científica. En el caso de las apps resultantes de la búsqueda de este estudio solo un 23% cumplía este requisito. Al fijarse concretamente en si un profesional de la salud ha estado involucrado en el proceso de creación y diseño de la aplicación, se observa que solo es así en un 7% de las apps resultantes de la búsqueda, lo que equivale a tan solo cinco aplicaciones. Por lo tanto, el porcentaje es realmente bajo y está en línea con los resultados de otro estudio de Nikolaou et al. (27) del año 2016, en el que se analizaron 28.905 aplicaciones dirigidas a personas con sobrepeso/obesidad o para su prevención, donde se encontró que solo 17 aplicaciones (0,05%) se desarrollaron con la participación de un profesional de salud identificable.

Un 25% de las apps proporciona diferentes servicios (información, seguimiento y enlace con otros usuarios) que la dotan de cierta utilidad, mientras que un 28% proporciona solo información y seguimiento que aun así pueden ser útiles aunque de forma menos completa. En este sentido, una revisión sistemática de Aguilar et al. (11) del 2014, concluye que un sistema de apoyo social puede ser una herramienta importante de motivación en estos casos. Finalmente, un 43% de las aplicaciones de la búsqueda proporciona solo mera información, reduciéndose en algunos casos a explicar dietas milagro o muy bajas en calorías (1.400 kcal), sin tener en cuenta a quién van dirigidas, con el peligro que ello conlleva sobre la salud del potencial usuario.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, el elevado alcance de las apps y las posibles consecuencias que un mal uso puede acarrear, se puede afirmar que las medidas para regular las aplicaciones en el campo de la salud siguen siendo escasas y, por lo tanto, existe la necesidad urgente de aumentar dicha regulación, publicando recomendaciones científicas o proporcionando sellos de calidad que sean conocidos por los usuarios, fomentando el desarrollo de apps basadas en la evidencia científica e incorporar profesionales sanitarios en su creación y diseño, asegurando así la calidad del contenido y proporcionando herramientas útiles que estén fácilmente al alcance de las personas interesadas en su uso. Si se consigue todo lo anterior, las aplicaciones podrían convertirse en un instrumento beneficioso, útil, seguro, fiable y de confianza para el control de peso y para llevar una dieta saludable. No obstante, es muy importante destacar que una aplicación nunca puede suplir el consejo de un profesional sanitario, pero sí puede ser una herramienta muy valiosa para empoderar a los pacientes o usuarios en el manejo de su salud.

Otro aspecto a tener en cuenta es que se requiere mayor investigación en el ámbito de las aplicaciones en el campo de la salud, con estudios más amplios, que permitan explorar aspectos como la utilización de estas apps con prescripción en consulta por parte de profesionales y aumentar el conocimiento que poseen los usuarios que las utilizan sobre la fiabilidad, confianza y utilidad que les proporciona.

En conclusión, las aplicaciones móviles destinadas al control del peso corporal y a seguir una dieta saludable son una herramienta al alcance de todos, con amplia oferta, y son utilizadas por gran cantidad de usuarios. Las aplicaciones mejor valoradas por los usuarios no siempre son las más fiables y útiles, además la confianza de estas aplicaciones no es muy elevada, proporcionando una de cada cinco aplicaciones ninguna confianza y una baja fiabilidad al no participar, en la gran mayoría de los casos, un profesional sanitario en su diseño. Su utilidad es baja ya que proporcionan información generalizada a toda la población, en muchos casos poco fiable, pudiendo perjudicar la salud de las personas. Todo ello dificulta la elección de la aplicación más adecuada y de mayor calidad. Por tanto, es necesario aumentar y/o dar a conocer la regulación existente, publicando recomendaciones científicas o proporcionando sellos de calidad a las apps, de forma que estos sellos sean conocidos por los usuarios, fomentado así el desarrollo de aplicaciones basadas en la evidencia científica que sean útiles, seguras, fiables y de confianza para el control de peso y dieta saludable.