Introducción

El marco salutogénico en la promoción de la salud, frente al modelo clásico centrado en los problemas y en las necesidades, enfatiza en aquellos factores que contribuyen en lograr y mantener un óptimo estado de salud y bienestar en todas las dimensiones de la persona (1).

La promoción de la salud basada en el modelo de activos promueve que las personas y comunidades adquieran habilidades y competencias para mejorar su salud y bienestar, fomentando intervenciones de salud comunitaria que pongan en valor y potencien las capacidades y recursos de las personas y colectivos (2). Desde que Morgan y Ziglio (3) desarrollaran este modelo en 2007, el enfoque de activos de salud se ha incorporado al ámbito de la salud pública y de la salud comunitaria mediante políticas sanitarias de estrategia internacional, nacional y regional (4) y se basa en la identificación de cualquier factor o recurso que potencie las capacidades de las personas y comunidades para mantener o aumentar su salud y bienestar, y reducir las desigualdades en salud (5). El proceso de identificación de activos, o mapeo de activos, reconoce las riquezas individuales y colectivas y se transforma en una herramienta de empoderamiento, capacitación, participación y responsabilidad, tanto de la persona como de la comunidad (6).

La adolescencia es la etapa evolutiva donde las personas que se desarrollan en condiciones favorables y manteniendo relaciones saludables con su entorno, lo harán de forma positiva y maximizarán sus potencialidades. La identificación de activos de salud en población adolescente permite visibilizar aquellas fortalezas y recursos que conviene potenciar para un desarrollo saludable (7). El Search Institute (6) identificó cuarenta activos esenciales durante la adolescencia, la mayoría de los cuales son factores asociados al contexto social en el que viven, que mejoran la resiliencia y promueven el crecimiento de personas sanas, responsables y bondadosas. De estos cuarenta activos, veinte eran recursos externos referidos a características de la familia, la escuela o la comunidad donde viven, y el resto eran internos, es decir, características psicológicas o comportamentales del adolescente, como autoestima, responsabilidad, expectativas de futuro o capacidad para tomar decisiones. Diversos estudios (7) ponen de manifiesto que los adolescentes que cuentan con más activos logran una evolución más saludable y positiva.

Los adolescentes consumen la mayor parte de su vida cotidiana en un entorno potencialmente promotor de la salud, como es la escuela. La promoción de la salud en esta etapa mediante el modelo de activos requiere identificar qué factores o recursos del contexto escolar contribuyen significativamente a la salud y al bienestar del adolescente (7).

La exploración de los activos de salud se realiza mediante diversas técnicas basadas en la participación comunitaria (8). El fotovoz, en inglés photovoice, es una herramienta participativa que sitúa a las personas como creadoras de conocimiento, ofreciéndoles el espacio y la oportunidad de reflexionar sobre aquello que les proporciona salud y bienestar (9). Es una técnica de investigación que permite dar voz a través de la imagen y representar cuestiones comunitarias desde la creatividad y la subjetividad (10). El fotovoz es aplicable a la población adolescente al introducir el empleo de recursos tecnológicos, promoviendo un modo de comunicación alternativo e individual, y al estar orientado a la investigación de la realidad asumiendo un papel activo, que incorpore sus miradas y perspectivas frente a la percepción de la salud (11).

Para conocer la percepción sobre los recursos personales y sociales que los adolescentes tienen en su lugar de enseñanza, se realiza este estudio con objeto de describir y clasificar los activos para la salud identificados por el alumnado de 3º de la ESO en su centro de estudios.

Método

Para conocer las miradas de la adolescencia sobre la percepción de aquello que les proporciona salud o les ayuda a mantenerla, se diseñó un estudio cualitativo descriptivo elaborado mediante la técnica fotovoz. Este estudio obtuvo el dictamen favorable por parte del Comité Ético de Investigación Clínica Corporativo de Atención Primaria de la Comunitat Valenciana el 28 de septiembre de 2017 y se llevó a cabo entre noviembre de 2017 y abril de 2018 en el Instituto de Educación Secundaria “Jordi de Sant Jordi” de Valencia.

El alumnado participante fue de 16 adolescentes de entre 14 y 16 años, de origen español y de diversos países de Latinoamérica, África y Asia, con manejo desigual del idioma español, que cursaban 3º de la ESO en el momento del estudio y presentaron el consentimiento informado firmado por sus tutores legales.

La metodología para la identificación, categorización y visibilización de los activos se desarrolló en seis sesiones conjuntas investigadores-alumnado, de 45 minutos de duración, y de acuerdo a las siguientes fases:

Fase 1. Presentación de la actividad al alumnado

En esta fase se trabajaron las definiciones de salud, según el modelo holista de salud (12), y de activos de salud (6). Los conceptos se abordaron mediante preguntas dirigidas a la reflexión individual y posterior puesta en común:

• ¿Qué es la salud para ti? ¿Qué es un activo para la salud? ¿Qué tipo de activos podemos encontrar?
• ¿Qué cosas buenas, positivas... tengo yo y pueden ser importantes para mejorar mi salud? ¿Por qué?
• ¿Qué cosas buenas, positivas... tengo yo y pueden ser importantes para mejorar la salud en el centro escolar? ¿Por qué?
• ¿Qué cosas buenas, positivas... tiene nuestro grupo y pueden ser importantes para mejorar la salud en el centro escolar? ¿Por qué?
• ¿Qué personas, grupos y lugares (en el centro de estudios) conocemos que por lo que piensan, hacen... son (o pueden ser) buenos, positivos, importantes... para nuestra salud?

Se explicó la técnica de mapeo a emplear y se llevó a cabo un breve taller fotográfico en el que se enseñaron técnicas básicas de fotografía, se identificó a aquellas personas que no disponían de teléfono móvil o cámara fotográfica digital y se les facilitó información en cuanto a las cuestiones éticas y legales derivadas de fotografiar a personas.

Fase 2. Trabajo de campo. Identificación de activos mediante el fotovoz

En esta fase se emprendió un recorrido por el centro escolar, no dirigido, para efectuar entre una y tres fotografías de aquello que identificaran como activo de salud. Para salvar la brecha digital se facilitaron cámaras digitales a las personas que no disponían de estas o de móviles para fotografiar. En la siguiente sesión, se codificaron las fotografías realizadas para garantizar el anonimato y se remitieron por correo electrónico al personal investigador, a través de cuentas creadas para tal fin, para su impresión y posterior devolución al grupo.

Fase 3. Reflexión y discusión en el aula

En la cuarta sesión, mediante las fotografías impresas realizadas por los participantes, se estableció un proceso de reflexión y diálogo de las imágenes utilizando la técnica SHOWeD (13) adaptada al español (Cuadro 1). Se rellenó un cuestionario por cada fotografía aportada y con ellos se trabajó el significado personal y grupal del activo de salud identificado.

Fase 4. Categorización y análisis de los activos

En un proceso de discusión desarrollado en las dos últimas sesiones, el alumnado seleccionó los temas principales y las categorías en las que agruparon los activos de salud (Imagen 1). En un segundo tiempo, el personal investigador realizó un análisis descriptivo de los activos identificados y la reflexión grupal asociada, y procedió a su clasificación de acuerdo al modelo adaptado de Paredes et al. (5) en 2013 (Cuadro 2).

Resultados

Las personas participantes realizaron 43 fotografías, 10 de las cuales fueron excluidas por ausencia de sus autores en alguna de las sesiones de reflexión y/o categorización, y establecieron 11 categorías (Cuadro 3).

Las categorías con más activos, “naturaleza” y “deporte”, estaban compuestas por imágenes de las zonas de recreo donde había vegetación y por los espacios físicos o infraestructuras destinados al deporte, como el campo de fútbol y baloncesto, o la mesa de ping-pong.

Las categorías “social” y “relación de amistad” se diferenciaron por el grado de intimidad de la interacción social, fotografiando, para la primera, un momento de conversación entre chicos y chicas en unos bancos del patio del instituto y, para la segunda, tres amigas abrazadas sonriendo y unas manos entrelazadas.

La categoría “educación” incluyó las etiquetas de “cultura” y “educación escolar” y se retrató un aula con la pizarra de fondo y a tres compañeras de clase de diferente etnia sonriendo.

“La vida pasa” y “evolución” pretendían ilustrar el paso del tiempo y la motivación personal para superar las dificultades que se tienen en la vida. Las fotografías incluidas en estas categorías mostraban un camino formado por piedras situado en el patio, que simbolizaban los “obstáculos que se tienen que saltar a lo largo de la vida”; un atardecer visto desde la zona de recreo; un “árbol sin hojas porque es otoño”, en una esquina con el cielo al atardecer de fondo y una vitrina con minerales expuestos.

“Belleza” comprendió aquellas fotografías que les parecieron “las más bonitas, que te producen buenas sensaciones”, siendo estas, un primer plano de una flor de diferentes colores y un amanecer, y fue diferenciada de la categoría “arte” al entenderla como “una acción, no un resultado, y no un estado de ánimo”. “Arte” agrupó una imagen de un compañero disponiéndose a realizar una foto y otra que retrata el pasillo del instituto donde se exponen cuadros y murales creados por otros cursos del centro.

La categoría “paisaje” incluyó fotografías paisajísticas del área exterior del instituto, comprendiendo palmeras y árboles con un cielo azul de fondo. “Comida sana” contó con dos activos retratados por botellas de agua y cuenco de fruta variada de la cafetería.

De acuerdo a la clasificación de Paredes et al. (5) los jóvenes identificaron tanto activos internos, compuestos por “conocimientos”, “actitudes”, y “comportamientos”; como externos, integrados por “personas”, “grupos” y “espacios físicos”. Las personas participantes mencionan como activos saber que la propia cultura, tener amistades y relaciones sociales aportan beneficios, así como ser capaces de superar los obstáculos de la vida y tener habilidades sociales. Asimismo, relacionan salud con la práctica de deporte, hábitos dietéticos saludables, realizar actividades artísticas y relacionarse con los demás.

De igual modo, también identificaron los activos externos de “personas” como sus compañeros de instituto y “espacios físicos” como la cancha de fútbol y baloncesto, el patio, las zonas verdes, la mesa de ping-pong y el aula. Por otra parte, no se asociaron activos externos de “grupos”.

Discusión y conclusiones

Los resultados muestran que, a pesar de trabajar con una definición holística de salud (12) y de activos de salud que implicara tanto dimensiones externas como internas, 21 de los 33 activos identificados, clasificados en las categorías de “naturaleza”, “deporte”, “educación”, “belleza”, “paisaje” y “evolución”, se expresaron con fotografías de lugares, espacios físicos o infraestructuras, y se asociaron a activos externos. Las categorías de “la vida pasa”, “relación de amistad”, “comida sana”, “arte” y “social” componen tanto activos externos, con compañeros que identifican como activo de salud, como internos, con conocimientos, actitudes y comportamientos que potencian la salud y el bienestar. Al igual que en otros estudios (5,14), los activos más numerosos fueron los espacios físicos o infraestructuras, y los menos identificados, los activos externos “personas” y los activos internos asociados a las actitudes o “al ser”. Por otra parte, destaca la visión salutogénica adoptada por el grupo desde el inicio, no realizando fotografías en las que se identificaran necesidades, problemas, o acciones asociadas al “no hacer” como tipo de comportamiento saludable.

A finales del siglo XX, tras la Carta de Ottawa, se inició la anexión de la promoción de la salud al currículo escolar, orientada a los modelos de vida saludables y a los contextos favorables de salud. El avance lento y desigual de la inclusión de las dimensiones física, psicológica y social de la salud en las escuelas, así como la escasa presencia de programas de educación para la salud en el contexto escolar desde una perspectiva salutogénica (15), podría explicar que los activos de salud más identificados fueran los espacios físicos e infraestructuras del centro, tener conocimientos sobre hábitos de vida o presentar comportamientos saludables, mientras que las capacidades propias y los profesionales o grupos de la escuela no fueran catalogados como recursos promotores de salud y bienestar. Por otra parte, las características de la técnica empleada y la dificultad inicial que puede presentar definir, mediante imágenes y en una sola sesión, conocimientos y actitudes personales, pueden haber contribuido a la infravaloración de estos recursos.

Caan et al. (16) plantean que el patrimonio de salud, compuesto por los activos identificados por el alumnado en el centro de estudios, debería ser utilizado y desarrollado para que la escuela fuera generadora de salud, potenciando, visibilizando y dinamizando estos activos y transformándola en un espacio participativo y en un activo de salud en sí misma. Las escuelas promotoras de salud configuran estos espacios de promoción, fomento y adquisición de habilidades personales y sociales que generan valores y actitudes positivos hacia la salud (17). El significado de que los adolescentes no incluyan al equipo humano del instituto en este patrimonio de salud generado, que la autoestima o las propias capacidades no sean mencionadas, así como ningún aspecto del proyecto educativo, son cuestiones susceptibles de ser investigadas y desarrolladas conjuntamente con la comunidad educativa.

Los adolescentes participantes identificaron su identidad cultural como un activo de salud, asociándola a la forma de concebir y expresar su fuente de salud y bienestar. Frente a esta realidad de sociedad multicultural sería conveniente adquirir competencia cultural (18) e iniciar programas de educación para la salud, enmarcados en modelos de atención transculturales (19) para reconocer las creencias y prácticas de las personas que la componen y diseñar intervenciones específicas y adaptadas.

La identificación de los activos mediante la técnica fotovoz, permitió la participación de todo el alumnado, independientemente de las barreras idiomáticas y digitales existentes, así como contemplar las potencialidades de estos nuevos perfiles de participantes, miradas que valorizan en positivo la diferencia y pluralidad cultural.

La reflexión guiada con el SHOWeD durante las sesiones promovió un diálogo crítico entre el alumnado participante de cada grupo, así como la visibilización colectiva de los activos identificados de manera individual.

Una limitación de la investigación fue el bajo número de participantes y su asistencia intermitente a las sesiones. Los motivos principales fueron el abandono escolar experimentado en el centro, pasando de 30 alumnos potenciales de tercer curso de la ESO a 16, y al elevado grado de absentismo escolar característico en el grupo estudiado. Por otra parte, el número de sesiones se consideró insuficiente debido a la necesidad de emplear más de las programadas en la toma de fotografías, envío de imágenes y en la elaboración y recogida de la hoja de codificación. Las sesiones de reflexión, guiadas por el SHOWeD, donde se desarrolló la mayor participación, intercambio de ideas y reflexión sobre los activos de salud, fueron las que requirieron más tiempo y estuvieron muy condicionadas por las barreras idiomáticas del grupo.

El tipo de codificación de las fotografías para garantizar el anonimato no permitió asociar los activos identificados al género y a otras características sociodemográficas. En futuras investigaciones podría contemplarse cómo se distribuye la identificación de activos, tanto internos como externos, en función del género y cómo se exploran, organizan y utilizan los lugares o los espacios de acuerdo a esta variable.

A pesar de que el fotovoz es una herramienta que invita a la participación, sería recomendable incluirla como parte de un programa o una línea de trabajo activa y de larga duración en el centro de estudios que permitiera desarrollar actividades que pusieran en valor los activos de salud identificados.

Más allá de las limitaciones mencionadas y de la representatividad de los resultados, el estudio ha pretendido que el alumnado investigara la realidad con un objetivo práctico, que la investigación estuviera orientada a la acción y a la transformación, generando a la vez, conocimiento y resultado, y que la población de estudio no fuera mero sujeto pasivo de investigación.

Como conclusiones, es preciso indicar que la promoción de la salud mediante el modelo de activos significa poder dedicar un espacio al constructo de salud y reflexionar sobre las riquezas del espacio escolar que pueden potenciar el bienestar de su alumnado. El mapeo de activos es una metodología aplicable al contexto educativo que permite obtener información sobre el patrimonio en salud de las personas que en él desarrollan su actividad.

Este trabajo ha descrito el mapeo de activos de salud como una herramienta para obtener información sobre las riquezas que identifican los escolares en su centro de estudios y ha mostrado la potencialidad salutogénica de los centros escolares. El siguiente paso es incorporar en los proyectos docentes actividades que destaquen y conecten los activos identificados, poniendo en valor el patrimonio de salud escolar.

Agradecimientos

Este trabajo obtuvo el reconocimiento como “Buena práctica en el Sistema Valenciano de Salud” en la convocatoria de 2017 vinculada con la III Línea estratégica del IV Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2016-2020: Fortalecer la equidad y la igualdad de género, reducir las desigualdades en salud y fomentar la participación.