Introducción

La comunicación es un proceso continuo y dinámico entre dos personas, por la cual una de ellas puede afectar a otra a través del lenguaje, gestos, miradas… formado por una serie de acontecimientos variados y continuamente en interacción (1,2). Implícito a dicho concepto se encuentra el estrecho e íntimo vínculo que tiene con la relación terapéutica en la profesión enfermera (1,3). Las enfermeras, dentro del ejercicio de su práctica como gestoras de cuidados, poseen dos pilares fundamentales como son la comunicación y el tipo de relación que se entabla con las personas, siendo instrumentos básicos que potencian el efecto de sus intervenciones (4). El objetivo es conseguir que la persona se sienta comprendida mediante un establecimiento de objetivos comunes y un intercambio de ayuda mutua, donde la enfermera detecta sus necesidades desde una perspectiva holística, ayudándole a utilizar sus propios recursos para afrontar los problemas (1,5). Estudios recientes (6,7) afirman que dicha relación tiene un efecto terapéutico. En suma, otro estudio (8) añade que las actitudes y destrezas desempeñadas por las enfermeras cuando se comunican tienen un efecto directo en la relación terapéutica. Por ello, debe estar cimentada por el adecuado manejo de las habilidades comunicativas (empatía, cordialidad, respeto escucha activa) (9-12).

La entrevista motivacional (EM) es una intervención validada empíricamente y diseñada para encontrar un modo constructivo de superar los retos que suelen aparecer cuando una enfermera se adentra en la motivación para el cambio de la persona atendida, de modo que esas personas se persuadan así mismas para cambiar en función de sus propios valores e intereses (13,14). Proporciona a la enfermera una sintonización con la situación psicológica de la persona, dando lugar a una mejora en la calidad de su relación (15).

A modo de justificación, la comunicación en los servicios sanitarios (concretamente en el primer nivel asistencial) es un proceso que debe estar planificado para poder conseguir motivar a los pacientes en la adopción de nuevas actitudes y comportamientos, y ha de ser considerada como una herramienta principal en el desarrollo de la relación terapéutica (16). Facilitar cambios en el comportamiento de salud de los pacientes es una parte crítica de la práctica de las enfermeras de Atención Primaria (AP) para promover la salud y prevenir y controlar las enfermedades crónicas (17).

Gran parte de la atención sanitaria se encuentra ligada a la gestión de estas enfermedades, en las cuales la conducta y el estilo de vida determinan la salud, su calidad de vida y su longevidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (18), las enfermedades crónicas se deben en gran medida a factores de riesgo comportamentales. Es por ello que las enfermedades crónicas representan uno de los mayores desafíos del siglo XXI (19). Estadísticamente en el ámbito mundial es la principal causa de muerte, habiendo causado 38 millones (el 68%) de defunciones registradas en 2012 (19). El abordaje de esta población exige otro enfoque más amplio, con nuevas variables de actuación que tengan en cuenta la prevención, la atención integral y el protagonismo del propio paciente. En definitiva, un nuevo enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad (20). Ante esta situación, un abordaje motivacional permite a la enfermera colaborar en el proceso de cambio mediante la aplicación de un estilo centrado en la experiencia del paciente bajo un clima de empatía, tolerancia, cooperación mutua y respeto (21,22).

A la vista de lo expuesto se considera importante profundizar en el tema propuesto planteando la siguiente pregunta de investigación: “¿Cuál es el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en Atención Primaria (AP)?”

El objetivo del estudio fue analizar el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en AP. Como objetivos secundarios se plantean describir las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras en AP, determinar la eficacia de la formación en habilidades comunicativas de las enfermeras y/o estudiantes de enfermería respecto a la relación con el paciente, y evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa realizada en marzo de 2019, incluyéndose en la estrategia de búsqueda combinaciones de las palabras clave extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (relación enfermera-paciente, comunicación, enfermería, entrevista motivacional y Atención Primaria), de los Medical Subject Headings (Mesh) (nurse-patient relations, communication, health communication, nursing, primary care nursing, motivational interviewing y primary health care) y sinónimos de los términos en español e inglés. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR. Se consultaron las bases de datos electrónicas Cuiden Plus, Dialent Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase y CINHAL. Posteriormente se llevó a cabo una revisión bibliográfica inversa.

Como criterios de selección se incluyeron estudios publicados entre 2008-2019, ambos inclusive, escritos en inglés, español y portugués, que estuviesen relacionados con las enfermeras y/o estudiantes de enfermería, AP y/o escuelas de enfermería y que estudiasen a la población adulta. Se aceptaron estudios de tipo cuantitativo y/o cualitativos originales, con una puntuación igual o superior a 8 puntos en lectura crítica empleando las planillas de CASPE (23), y mayor o igual de 20 puntos con la aplicación de la declaración STROBE (24), así como, con un nivel de evidencia y grado de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de Oxford (25) igual o superior a 4C. Se excluyó la literatura gris, tesis de maestría o doctorales, así como artículos cuya población de estudio fuese exclusivamente en unidades de hospitalización y en población infantil. Excepcionalmente se aceptó un estudio fuera del rango temporal establecido por su relevancia para el estudio (obtenido en la búsqueda inversa). En la revisión bibliográfica se siguieron los criterios de calidad de la declaración Prisma (26).

Las variables del estudio fueron: la percepción y satisfacción de los pacientes respecto a las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras de AP, la satisfacción de los pacientes y los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas respecto a la relación con los pacientes y las experiencias de las enfermeras en el desempeño de la EM en la relación terapéutica.

La búsqueda inicial generó 6.778 resultados. Después de aplicar los criterios de selección, los filtros y límites correspondientes, descartar duplicados y la lectura del título y resumen, se redujo a 13 resultados. Siguiendo con el cribado, tras la lectura crítica de los estudios se retiraron cuatro. Mediante la búsqueda inversa se añadieron dos artículos, quedando un total de 11 artículos seleccionados (Figura 1). El tipo de análisis de la información realizada fue narrativo, agrupando según los objetivos específicos del estudio.

Resultados

Entre los 11 artículos seleccionados se encontraron cuatro estudios observacionales descriptivos (27-30), dos estudios cualitativos (31,32), tres ensayos clínicos aleatorizados (33-35) y dos estudios cuasiexperimentales (36,37). En la Tabla 1 se refleja la síntesis de estos estudios con sus principales objetivos, resultados, puntaciones tras la lectura crítica, así como su calidad documental. Respecto al nivel de evidencia y grados de recomendación CEBM (25): siete estudios han obtenido una puntuación 4C (27-33, 37), un estudio 3b B (36), un estudio 3b C (35), un estudio 1b B (34) y un estudio 1b A (33).

Para describir el primer objetivo se utilizaron estudios que contemplasen la percepción y la satisfacción de los pacientes atendidos (27-30).

En el estudio de Ruiz et al. (27) registraron información sobre la necesidad de promover cursos de habilidades comunicativas de carácter básico en respeto, cortesía o escucha activa. De una muestra de 237 pacientes, un 17,4% señaló como propuesta de mejora las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato amable, cercano y personal.

El estudio de Dios et al. (28) demostraron la necesidad de diseñar programas formativos sobre habilidades comunicativas dirigidos a las profesionales de enfermería con el objetivo de adecuar la implicación de los pacientes en la toma de decisiones en las consultas de manera más adecuada. Asimismo, obtuvieron en sus resultados la empatía, la escucha activa y el trato como habilidades comunicativas para mejorar por parte de las enfermeras. Un 26,1% planteó propuestas de cambio a través de un cuestionario con preguntas abiertas, indicando la necesidad de recibir una atención y un trato cercano.

Sánchez et al. (29) hallaron que un 85% de los usuarios percibió que la enfermera les escuchaba atentamente, frente a un 14% que no percibió tal respuesta. Sobre el trato respetuoso, el 89% de los pacientes contestó que siempre la enfermera lo trata de manera respetuosa. El presente estudio no evidenció datos relacionados con la empatía ni con las demás habilidades comunicativas (educación y cordialidad). Como hallazgo a resaltar, no obtuvieron sugerencias de mejora en relación con las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras y, sin embargo, las profesionales (53%) refirieron no contar con el apoyo por parte de las instituciones para la capacitación continua sobre habilidades comunicativas por falta de personal.

Góes et al. (30) hallaron que la escucha activa fue la habilidad comunicativa más presente en las interacciones. En las mismas líneas, obtuvieron un registro respecto a la calidad de la interacción, evaluada por unos jueces expertos en habilidades comunicativas (con una puntuación de 2,03% mala, 21,69% regular, 62,87 buena y 13,45 excelente). Respecto a las demás habilidades comunicativas (empatía, atención, respeto, educación y cordialidad), no se observaron datos en el estudio.

Para identificar el segundo objetivo se seleccionaron tres estudios que contemplasen la satisfacción de los pacientes (32,34,36) y dos estudios que examinasen el resultado de la formación en habilidades comunicativas (35,37).

Claramita et al. (36) hallaron una mejora en la capacitación de comunicación enfermera-usuario. Los resultados obtenidos respecto al grupo de control evidenciaron que los mayores porcentajes de satisfacción se justifican en el grupo que ha recibido una formación. Los autores determinaron que los resultados obtenidos podrían utilizarse como referencia para determinar la conclusión de que la formación impartida aporta una mayor capacidad de comunicación en los estudiantes que fueron entrenados y, por tanto, una prosperidad en la relación terapéutica.
El estudio piloto de medidas antes-después realizado por Robles et al. (37) presentó un beneficio considerable tras el entrenamiento, estimando que las de habilidades de comunicación, capacidad de motivación, la empatía, la reflexión y la capacidad para el cambio se incrementaron después del ejercicio.

Fukui et al. (33) afirmaron la importancia de la formación en habilidades comunicativas en las enfermeras, mejorando la calidad de vida de los pacientes, así como su satisfacción con la relación. En suma, las enfermeras del grupo experimental proporcionaron información más intensa y más apoyo emocional y, como resultado, una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Este hallazgo se confirmó con la mejora de la satisfacción con las enfermeras.

Marín et al. (35) confirmaron la hipótesis de que después de un entrenamiento en habilidades sociales a alumnos de enfermería, mejorarían sus capacidades de comunicación interpersonal. Entre los resultados obtenidos revelaron diferencias estadísticamente significativas respecto al nivel de habilidades sociales.

Wilkinson et al. (34) demostraron que la calidad de las enfermeras en las habilidades de comunicación mejoró después de asistir a un curso, un 94,3% de las enfermeras del grupo experimental tuvo una mejoría. Además, hallaron un aumento de confianza entre la enfermera y el usuario, aumentando un 18,16% en el grupo de intervención frente a una disminución de 0,7% en el grupo control. Sobre la satisfacción de los pacientes, el grupo intervención obtuvo una media de 67/100 puntos en relación con 64/100 puntos del grupo control.

En respuesta al tercer objetivo se seleccionaron estudios que contemplasen las descripciones de las enfermeras que aplicaran en su trabajo diario la EM en las consultas (31,32). Brobeck et al. (32) realizaron un estudio observacional descriptivo; en él, las descripciones más relevantes fueron que la EM es un método calificado como exigente, enriquecedor y útil. Además, recolectaron información acerca de que la EM promueve la sensibilización y la orientación en la relación terapéutica e, igualmente, siendo una herramienta valiosa para la práctica de promoción de la salud.

El estudio de Östlund et al. (31) registró que las enfermeras que aplicaban la EM experimentaron un beneficio mutuo (enfermera-paciente) y una mejora en el desarrollo de habilidades para establecer una relación terapéutica. De la misma forma indicaron que se requiere una apertura intrínseca, disposición e interés en aprender el método (EM) en sí mismo.

Discusión y conclusiones

Los resultados de las investigaciones (26,28,30) coinciden en la necesidad de la formación en habilidades comunicativas por parte de las profesionales enfermeras, con la finalidad de mejorar la atención e interacción con los pacientes y favorecer las relaciones interpersonales.

Asimismo, los estudios de Ruíz et al. (27) y Dios et al. (28) demuestran que las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato respetuoso, son percibidas por los pacientes de manera deficiente y calificadas insatisfactoriamente por parte de las enfermeras; sin embargo, no se registraron datos sobre la cordialidad, la educación y el respeto. Coincidiendo, Góes et al. (30) hallan la escucha activa como la habilidad comunicativa más empleada por las enfermeras y, a diferencia de otros estudios (27,28), la puntuación obtenida tras la evaluación es favorable. Por otro lado, Sánchez et al. (29) evidencian una grata satisfacción percibida por los usuarios respecto al trato respetuoso y la escucha activa, observando una diferencia significativa respecto a otros estudios (27,28).

En efecto, respecto a los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas, Claramita et al. (36) y Marín et al. (35) coinciden en que el entrenamiento sobre las estudiantes de enfermería suministra como resultado un progreso en sus capacidades de comunicación interpersonal. En las mismas líneas, Robles et al. (37) demuestran un avance, en las habilidades de comunicación de las alumnas, añadiendo, además, una capacidad de motivación, empatía, reflexión y capacidad para el cambio. Los estudios (34-36) concluyen afirmando que un entrenamiento en habilidades de comunicación en estudiantes de enfermería aporta una mayor capacidad de comunicación terapéutica. En relación con estudios cuya muestra son enfermeras profesionales, Fukui et al. (33) señalan que tras el entrenamiento en habilidades comunicativas las profesionales tienen una mejora en la capacidad de proporcionar información más intensa y más apoyo emocional, dando lugar a una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, Wilkinson et al. (34) confirman un aumento de confianza entre la enfermera y el paciente. Ambos (33,34) manifiestan la importancia de la formación en habilidades comunicativas para las enfermeras con la finalidad de mejorar el vínculo terapéutico.

En cuanto a la satisfacción, en el estudio de Claramita et al. (36), el grupo de estudiantes que recibió la formación obtuvo un porcentaje de satisfacción del 100%. De igual modo, Fukui el al. (33) también demuestran implícitamente un incremento en la satisfacción con los pacientes mediante la medición de otros parámetros. Sin embargo, en el estudio de Wilkinson et al. (32) los pacientes evaluaron con 67/100 puntos a aquellas enfermeras que habían recibido el curso dando como resultado una leve mejora respecto a la satisfacción; se observa así una diferencia llamativa en entre el resultado del estudio de Claramita el al. (36) y Wilkinson el al. (34).

Tras evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica, Brobeck et al. (32) hallan que las enfermeras describen la EM como una manera de guiar la relación de ayuda, considerando la participación activa del paciente y teniendo la oportunidad de influir en su situación. En las misma línea, Östlund et al. (31) señalan que la EM promueve la relación interpersonal, con una atmosfera positiva y un enfoque respetuoso, dando lugar a promover y reforzar su capacidad empática. Del mismo modo fomenta un diálogo abierto y una escucha activa. Brobeck et al. (32) añaden que para que la EM sea lo más eficaz posible, las enfermeras tienen que demostrar a los usuarios comprensión y respeto durante el dialogo. Ambos estudios (31,32), coinciden en la descripción de que para establecer confianza y conseguir una conexión terapéutica es esencial escuchar con atención y respetar la opción del paciente. A los pacientes les incita a capacitar y reflexionar sobre ellos mismos para conseguir un objetivo, así como el desarrollo de la capacidad de las enfermeras para aumentar la motivación del usuario para el cambio y la mejora de su propia capacidad enfática.

Entre las limitaciones encontradas es preciso exponer que se encontraron pocos estudios en España, limitando los resultados a zonas geográficas concretas, dando lugar a resultados poco representativos. Asimismo, el reducido número de estudios y las muestras de escaso tamaño han sido un obstáculo para encontrar la tendencia, realizar relaciones y generalizaciones significativas a partir de los datos obtenidos.

Con todo, para futuras líneas de investigación sería interesante realizar estudios que contemplasen las habilidades comunicativas y la práctica de la EM empleadas por las enfermeras en zonas geográficas concretas y diversas, así como realizar estudios multicéntricos en AP, focalizando en las percepciones de los usuarios, con la finalidad de mejorar la comunicación terapéutica. Igualmente es conveniente reflexionar sobre la formación en dichas habilidades durante la formación académica en el grado de enfermería.

En conclusión, la empatía, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades comunicativas que los usuarios perciben como elementos de mejora en las enfermeras españolas. En los países latinoamericanos, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades con mayor puntuación de satisfacción por parte del usuario. Optimizar la formación en habilidades comunicativas mejora la comunicación terapéutica, conjuntamente con un aumento de la satisfacción de las personas atendidas respecto a la relación, tanto de las profesionales como de las/os alumnas/os de enfermería. La EM es un método que promueve la relación interpersonal, cuya aplicación se manifiesta con un beneficio mutuo (enfermera-paciente).