Introducción

Las arbovirosis son un conjunto de enfermedades víricas febriles transmitidas por mosquitos que afectan a millones de personas en áreas tropicales y subtropicales de África, Asia y América principalmente (1-4). Hay unas 500 enfermedades producidas por arbovirus (5), pero las que tienen mayor incidencia son la fiebre amarilla, el dengue, la chikungunya y el zika. Estas enfermedades pueden ser transmitidas por varias especies de mosquitos, de esta forma Aedes aegypti actúa como vector de fiebre amarilla, dengue, chikungunya y zika; Aedes albopictus es vector de dengue, chikungunya y zika; y Aedes polynesiensis es vector del dengue. Por otra parte, la fiebre amarilla también puede ser transmitida por mosquitos del género Haemagogus. Las hembras de los mosquitos previamente mencionados ingieren los virus junto con la sangre de un portador infectado, ya sea una persona o un animal, y posteriormente, tras la infección del propio mosquito, inoculan el virus a otra persona al volver a ingerir sangre.

Estas enfermedades están dentro de las llamadas enfermedades desatendidas por su mayor incidencia entre las áreas más pobres del mundo y por su historia de no haber sido eficazmente atendidas por la comunidad internacional (6,7). Las mujeres y los niños son los más susceptibles y quienes más sufren sus consecuencias (8-10). Para mitigar el problema de las enfermedades desatendidas se requiere de profesionales sanitarios y un esfuerzo conjunto de la comunidad internacional (11).

Las enfermedades transmitidas por insectos vectores son complejas y dependen de la interacción de factores biológicos, ecológicos, sociales y económicos. Es decir, los determinantes de salud juegan un papel clave en la probabilidad de sufrir este tipo de enfermedades. En ausencia de vacunas (excepto para la fiebre amarilla), las estrategias de control vectorial junto con medidas preventivas personales pueden reducir la incidencia de estas enfermedades (12). Para alcanzar mejores resultados en el control vectorial es necesaria una participación comunitaria activa y realizar actividades de promoción de la salud (12,13). Como en muchos casos de problemas comunitarios de salud, el conocimiento y la actitud de la población juegan un papel clave y esto ocurre también en la implementación de medidas de control de las enfermedades transmitidas por vectores.

Cabe también señalar que la figura de la enfermera comunitaria sería la que se encargaría de este tipo de problemas en España; sin embargo, en países de bajos ingresos donde se dan la mayoría de estas enfermedades, la utilización de agentes comunitarios de salud ha sido la estrategia tomada para intentar solucionar el problema de la falta de profesionales. El uso de miembros de la comunidad para proporcionar servicios básicos de salud o información básica es un concepto que ha existido desde hace unos 50 años (14).

Desde el punto de vista epidemiológico, el virus chikungunya y el zika de origen africano se han extendido de forma generalizada por el continente americano desde 2013. Fue en Brasil donde comenzó la gran onda epidémica que se dispersó y expandió rápidamente por toda la América continental. En 2016, la Organización Mundial la Salud (OMS) reportó 69 países y territorios con transmisión vectorial. Además, 11 países habían notificado casos de transmisión de persona a persona, probablemente por vía sexual y 15 países reportaron casos de microcefalia y otras malformaciones del sistema nervioso central. Este brote fue considerado pandemia (15), y junto con la anterior epidemia causada por el virus del chikungunya (16) demuestra la gran capacidad de adaptación y dispersión de las arbovirosis mediadas por mosquitos.

Además, las arbovirosis son un grupo de enfermedades que solo pueden ser eliminadas con la participación de toda la sociedad y los diferentes gobiernos, con un control sanitario estricto y evitando el silencio epidemiológico (17-19). Los profesionales de la salud, en sus diferentes formas, pueden tener un papel clave en la prevención de las arbovirosis mediante la intervención comunitaria, haciendo que exista una participación comunitaria activa y real.

Los motivos citados anteriormente junto con la inexistencia de revisiones previas sobre este tema justifican la realización de una revisión bibliográfica sobre cómo se está abordando el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.

Los objetivos de esta revisión son conocer si las intervenciones comunitarias que se han llevado a cabo para lograr el control de las arbovirosis han sido efectivas y definir cuáles son los aspectos fundamentales para el control de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.

Método

Diseño

Este trabajo es una revisión bibliográfica basada en la recolección y análisis descriptivo y comparativo de datos.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica avanzada se llevó a cabo en las bases de datos Ovid/Medline(R), Pubmed y Scielo. Previamente se realizó la búsqueda de términos en el vocabulario estructurado y trilingüe DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud para encontrar los términos MeSH. Los términos obtenidos del DeCS se agruparon en tres subgrupos que aparecen a continuación y se buscaron en Ovid/Medline (R) y Pubmed en todos los campos.

Subgrupo 1: disease prevention, health promotion, primary prevention, health education, nurses, community health, community health nursing, community participation, community health workers.

Subgrupo 2: vector-borne, arboviruses, arbovirus infections, mosquito vectors, mosquito vectors, insect vectors, arthropod vectors, disease vectors.

Subgrupo 3: yellow fever, dengue, dengue virus, zika virus, zika virus infection, chikungunya virus, chikungunya fever, arboviruses, arbovirus infections.

Para la estrategia de búsqueda se combinaron los términos de cada subgrupo mediante el operador booleano OR y los subgrupos se combinaron con el operador AND (Anexo I).

En Pubmed se realizó una primera búsqueda idéntica a Medline y una segunda estrategia de búsqueda cuyos términos de búsqueda fueron: fiebre amarilla (yellow fever), dengue, zika virus, chikungunya virus, arbovirosis, mosquito vectors, combinados con el operador OR. Por otra parte se buscaron los términos: promoción de la salud (health promotion), educación para la salud (health education), agentes comunitarios de salud (community health workers), salud pública (public health), enfermería comunitaria (community health nursing), participación de la comunidad (community participation) combinados mediante el operador OR. Los resultados de estas dos búsquedas fueron a su vez combinadas mediante el operador AND. Finalmente también se buscaron revisiones bibliográficas en Pubmed siguiendo la misma estructura de búsqueda (Anexo II). Además se efectuó una búsqueda inversa a partir de las referencias de artículos seleccionados o de artículos similares sugeridos en las bases de datos.

La estrategia de búsqueda en Scielo se simplificó dado que las mismas estrategias seguidas en Medline y Pubmed no daban resultados (Anexo III).

Selección de estudios

Los criterios de inclusión aplicados fueron artículos originales y revisiones bibliográficas relacionados con el control de, al menos, una de las arbovirosis: fiebre amarilla, dengue, chikungunya o zika desde la perspectiva comunitaria y que evaluasen el impacto de las intervenciones en cuanto a la cantidad del vector, conocimientos y actitudes en la población, efectividad de las intervenciones o participación de la población. Además debían estar en inglés, español o portugués, publicados entre los años 2013 y 2019, disponibles en internet en texto completo y acceso libre. Inicialmente se obtuvieron n= 363 estudios, de los cuales al aplicar los criterios de búsqueda se seleccionaron n= 60, de estos se excluyeron aquellos que no cumplieron los términos de elegibilidad n= 28. Se evaluaron para elegibilidad n= 32 estudios de los cuales se excluyeron aquellos que no abordaban el tema en cuestión n= 18 y aquellos que obtuvieron una puntuación “baja” en la evaluación mediante el instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos (20) n= 3. (Figura 1). Tras la criba se realizó una lectura pormenorizada de los artículos seleccionados y se eligieron n= 11 estudios que aportaban información relevante para el objetivo de la revisión.

Resultados

De los estudios seleccionados n= 11, hay n= 6 que miden el impacto de las intervenciones en la cantidad del vector, ya sea mediante el índice de pupas por persona PPI, el container index CI (% recipientes infestados por larvas o pupas), el Breatou Index BI (número de recipientes infestados por cada 100 casas revisadas), el House Index HI (% de casas infestadas por larvas o pupas) o mediante la respuesta inmunológica en la población y además algunos de estos estudios también evalúan los conocimientos y las actitudes en la población (Tabla 1).

Por otra parte, hay n= 2 estudios seleccionados que evalúan exclusivamente el efecto de las intervenciones en los conocimientos y las actitudes de la población, n= 1 estudio que compara la efectividad entre dos tipos de trampas con la ayuda de la participación comunitaria, n= 1 estudio sobre la puesta en práctica de las intervenciones y n=1 estudio sobre el papel que puede tener la mujer en el control del vector y cuyos resultados se muestran a continuación (Tabla 2).

Los estudios revisados muestran que las intervenciones comunitarias son efectivas en el control de las arbovirosis (12,13,21-24,26,27). Estas produjeron un aumento del conocimiento de la población sobre las arbovirosis y de su interés en participar en acciones preventivas (13,21,25,27), así como una reducción en las densidades del vector (12,20,22-24) y de la exposición de la población al vector (21).

Las intervenciones que describen los estudios, llevadas a cabo con la comunidad, comprenden a escolares, ancianos, hombres, mujeres y actividades como visitas a viviendas, talleres, seminarios, teatro, fiestas, juegos comunitarios, competiciones y recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos.

Por otra parte, los artículos indican que la participación comunitaria puede ser más económica y eficaz que la actividad rutinaria de uso de larvicidas e insecticidas sin participación comunitaria (12,24,25). En el control de las arbovirosis juega un papel fundamental la integración de la mujer, ya que esta puede crear oportunidades de desarrollo económico así como porporcionar acceso a comunidades que de otra forma sería complicado acceder (29).

Además, la evidencia sugiere que existe la necesidad de mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis y su control en la comunidad, especialmente con la colaboración de los maestros de escuela como educadores en salud (13), así como de adaptar las intervenciones a la población para mejorar la eficacia (28).

Discusión y conclusiones

Se evidencia que las intervenciones comunitarias, especialmente la educación para la salud, son efectivas en el control de las arbovirosis al poder reducir las densidades del vector y aumentar los conocimientos y la participación de la población (12,13,21-26). La población tiene un papel fundamental en la adopción de medidas preventivas que promuevan la reducción de los sitios de cría del vector, que es según indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) la medida fundamental para lograr y mantener la reducción de las arbovirosis (30). Por ello, la mayoría de los artículos seleccionados coinciden en promover la recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos de mosquitos mediante la participación activa de la comunidad (12,21-25,29).

Todos los estudios seleccionados coinciden también en la importancia de la educación para la salud para mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis (12,13,21-29) y especialmente el papel de los maestros de escuela (13). Por otra parte, hay que decir que no siempre un mayor conocimiento implica la puesta en práctica de las acciones preventivas (31) y que hay variabilidad en las actividades de educación para la salud llevadas a cabo en los estudios.

Cabe destacar también el papel que las mujeres pueden tener en el control de las arbovirosis al crear oportunidades de desarrollo económico o facilitar el acceso a ciertas comunidades (29) y, sin embargo, solo se encontró un estudio al respecto. Además, los trabajos sugieren una mayor participación e interés de estas (13,27,29).

Por otra parte, la heterogeneidad de los estudios en cuanto a diseño y objetivos ha dificultado el análisis de los contenidos e intervenciones. Los estudios que midieron el efecto de los conocimientos de la población lo hicieron mediante pre y post-tests (13,21,26), mientras que los estudios que midieron los efectos de las intervenciones sobre la cantidad del vector lo hicieron calculando alguno de los índices: PPI, CI, BI, HI (12,21-25) o mediante la respuesta inmunológica en la población (12,21). Todo ello conlleva una gran variabilidad, que añadida a las diferencias en cuanto a las características ambientales del lugar de estudio, las diferencias culturales y económicas de las poblaciones y las épocas en que se realizaron los estudios (época seca o lluviosa), hacen que una comparación directa de resultados sea complicada. Además, esto se acentúa porque las intervenciones comunitarias llevadas a cabo en los diferentes estudios eran muy diversas tanto en el tipo de actividad como en su duración. Algunas de las intervenciones comprendían varias actividades simultáneamente como seminarios, talleres con escolares y asociaciones, recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos, juegos, teatro, visitas a viviendas, difusión de información en medios de comunicación, formación a actores clave como maestros de escuela entre otras.

Es preciso indicar también que no todos los estudios seleccionados trataban sobre las mismas arbovirosis. De los n= 11 estudios seleccionados, n= 7 estudios trataban exclusivamente sobre el dengue y los demás incluían a varias arbovirois. Es decir, la mayoría de los estudios con componente comunitario eran sobre el dengue; sin embargo, en muchas de las zonas de estudio coexisten varias arbovirosis que además pueden tener síntomas muy parecidos lo que hace difícil su diagnóstico. Hay que tener también en cuenta que existen varias especies de mosquitos que pueden transmitir varias de las arbovirosis y que a su vez estas especies de mosquitos podrían tener diferentes hábitos comportamentales que pudieran repercutir en la eficacia de las medidas preventivas.

En cuanto al número de artículos que abordan el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria cabe mencionar que es bastante reducido, no se han encontrado revisiones bibliográficas centradas en el aspecto comunitario de las arbovirosis por lo que este trabajo es el punto de partida.

Como conclusiones, y en función de la escasez de estudios obtenidos, se propone la continuación de la realización de estudios en todos los ámbitos referentes al control de la arbovirosis desde la perspectiva comunitaria. Se hace más patente esta necesidad en trabajos sobre el papel de la mujer en la prevención de las arbovirosis dado la importante función que desempeña. Se hace inevitable también mencionar que no solo es necesario ampliar las líneas de investigación futuras, sino que las evidencias aportadas por los estudios ya realizados sean incorporadas a las políticas públicas para poder así hacer frente de forma efectiva al control de las arbovirosis.