Hay cuidados enfermeros que son muy sutiles, translúcidos, algunos incluso invisibles. Y aunque es cierto que esto ocurre en cualquier entorno de la práctica clínica, en el área de los cuidados críticos, caracterizada tradicionalmente por un modelo de cuidado centrado en el cuerpo y los órganos del paciente, la invisibilidad de ciertas intervenciones enfermeras se acentúa aún más. La persona es tratada como un objeto de cuidados más que como un sujeto con capacidad para decidir sobre su tratamiento (1). Hay intervenciones enfermeras que, al no estar asociadas a algo tangible, como una sonda vesical, una almohada o una máquina de hemofiltración, son difícilmente priorizadas en la práctica diaria. Identificar y priorizar esos cuidados invisibles requiere que la enfermera sea muy sensible para detectar su necesidad y, sobre todo, muy hábil para darles cobertura. Para ello debe poder soslayar todas las barreras que se oponen a la priorización de esos cuidados que, más que invisibles, pueden definirse como invisibilizados. Invisibilizados por las condiciones del entorno de la unidad de críticos como la presión asistencial y la falta de tiempo, pero también por las creencias de los profesionales o la carencia de formación en algunos ámbitos.
 
La actual situación de pandemia global ha contribuido aún más a evidenciar el déficit en aquellas áreas de cuidados no-biotecnológicos, mostrando la cara más deshumanizada de los cuidados críticos. Las ratios inadecuadas de enfermera/paciente, la incorporación acelerada de profesionales noveles en áreas de cuidados críticos y la elevada carga de trabajo sufrida por las enfermeras en estas unidades no han contribuido en absoluto al avance en la humanización de la asistencia a la persona en estado crítico.

El cuidado comunicativo al paciente crítico intubado es, sin duda, uno de esos cuidados invisibilizados. Cuando una persona ingresada en UCI es portadora de una vía aérea artificial (un tubo orotraqueal o una traqueostomía) pero se encuentra despierta y, por tanto, conserva su capacidad para interaccionar con el medio, se enfrenta de pronto al desafío desconocido de comunicarse eficazmente con sus interlocutores (profesionales y/o familiares/allegados). A pesar de que el problema comunicativo en el paciente crítico intubado y despierto apareció con los primeros usos de la ventilación mecánica invasiva, en la década de 1960, su abordaje por parte de los profesionales de Enfermería ha evolucionado muy poco hasta la actualidad.

En una investigación cualitativa reciente, en el contexto balear, se concluyó que el proceso comunicativo de los pacientes intubados y despiertos era percibido por los profesionales como una situación inherente a la intubación, poco modificable y de difícil abordaje (2).

El fallo comunicativo en estos pacientes genera un conjunto de consecuencias emocionales que fluctúan desde el estrés y la impotencia a la pasividad y resignación que se van instalando progresivamente, sobre todo cuando sus intentos comunicativos no son comprendidos. Los familiares y allegados de estas personas, así como los profesionales, también refieren reacciones de estrés, inutilidad e impotencia. Mientras que en el estudio citado este tipo de consecuencias emocionales fueron fácilmente detectadas por las enfermeras de cuidados críticos, y corroboradas por pacientes y familiares, no fue el caso de otros efectos negativos que se percibieron con dificultad entre el colectivo profesional, como las consecuencias en las variables clínicas y de seguridad o en la capacidad del paciente intubado para ejercer su derecho a tomar decisiones sobre su propio tratamiento y cuidados (2).

Los condicionantes de una comunicación eficaz en el paciente crítico intubado y despierto son múltiples e interdependientes (2,3). Pueden clasificarse en aquellos relacionados: con el paciente (p. ej.: la falta de fuerza física o la alteración cognitiva), con los familiares (p. ej.: conductas inhibidoras de los intentos comunicativos de su familiar para evitar el estrés derivado), con el contexto de la UCI (p. ej.: la disponibilidad y características de las ayudas comunicativas, las cargas de trabajo o la configuración física de la unidad) o con los relacionados con las enfermeras (2).
Con relación a este último grupo de determinantes, la citada investigación cualitativa señala el importante peso que las habilidades, actitudes y creencias de los profesionales de Enfermería parecen tener en el mantenimiento del fallo comunicativo. Parece ser que el enfoque de cuidados que imprimimos en nuestra práctica diaria, y que oscila de un extremo más biotecnológico a un extremo más holístico, influye en la forma en que nos comunicamos con nuestros pacientes intubados y despiertos (2).

La solución al problema comunicativo no es sencilla, y aunque la formación y el entrenamiento de los profesionales implicados en el cuidado de estas personas no parece ser la única vía, sí se trata de un paso necesario e imprescindible. Esta formación debe ir orientada a potenciar las competencias profesionales dirigidas a optimizar la eficacia comunicativa de estos usuarios, al tiempo que reduce los efectos adversos asociados al fallo comunicativo, tal y como sugiere el Synergy Model for Patient Care (4). Con este objetivo, el entrenamiento de profesionales de cuidados críticos en estrategias comunicativas con pacientes intubados debería incluir varias líneas de acción, más allá de las acciones formativas tradicionales (2):
–    Estimular una mayor sensibilidad hacia el problema comunicativo, incidiendo en las consecuencias emocionales, conductuales, éticas y clínicas que este genera. Un reciente estudio (5) implementó la investigación-acción como metodología para sensibilizar a las enfermeras respecto al problema comunicativo de los pacientes intubados y despiertos. Se demostraron incrementos en los niveles de satisfacción de los pacientes en relación con la comunicación con las enfermeras, así como un aumento de la conciencia de las enfermeras respecto a los intentos comunicativos de los pacientes.
–    El desarrollo de competencias para la evaluación adecuada de la capacidad comunicativa de una persona intubada, lo que permitiría a las enfermeras y otros profesionales conocer los determinantes comunicativos e identificar aquellas estrategias y dispositivos disponibles que resulten más adecuados en cada caso.
–    La concienciación profunda sobre los determinantes profesionales del proceso comunicativo: de qué forma las propias actitudes, creencias o enfoques de cuidado limitan o facilitan la comunicación del paciente intubado.

Puede haber quien siga pensando que las prioridades en una UCI deben ser aquellas relacionadas con los cuidados físicos y biotecnológicos. Le sugiero recapacitar sobre qué significa para una persona en estado crítico y despierta en una UCI no poder expresar que siente miedo o que se siente sola. Qué significa no poder despedirte de los tuyos, decirles que los quieres o que piensas darlo todo para volver a casa. Qué significa no poder pedir que te den la mano porque lo necesitas o que te dejen la luz encendida de noche para no volver a caer en un abismo de delirios.

Considerémoslo como un punto de partida, un detonante de cambio para visibilizar el cuidado comunicativo al paciente crítico intubado y despierto. Una esperanza para el diseño de intervenciones formativas innovadoras dirigidas a profesionales de cuidados críticos que generen un impacto medible en el cuidado a esas personas. Una inspiración para diseñar estudios que promuevan cambios significativos y duraderos en las culturas de cuidado instauradas en estas unidades. Demos volumen a aquellas voces silenciadas e invisibilizadas hasta ahora, que no callen porque no puedan escucharse, sino en todo caso porque ese sea su deseo.