INTRODUCCIÓN

La Cardiopatía Isquémica (CI) fue considerada inicialmente una enfermedad del hombre. Con el tiempo, y a pesar de ser en la actualidad la principal causa de muerte para la mujer en la sociedad occidental, se extrapoló el mismo patrón de diagnóstico y tratamiento a la mujer, sin tener en cuenta diferencias de género y sexo. La investigación médica se hizo siempre dirigida al hombre, sobre hombres, o muy sesgada por la escasa representación de la mujer1-3.
Durante años se consideró la CI en la mujer de peor pronóstico que en el hombre y se limitó, en parte, el tratamiento por falta de resultados. La sociedad médica acabó planteándose las razones por las que la mujer tenía diferente respuesta. La prevalencia del infarto en la mujer era menor, pero la mortalidad más alta, estaba subtratada, se les hacía menos coronariografías, menos angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) e incluso se les ingresaba menos en las Unidades Coronarias o áreas de Cardiología4-7. Las manifestaciones clínicas no siempre coincidían con las del hombre. Según la bibliografía existente había más síntomas prodrómicos8,9, más dolor atípico10, más infartos silentes11, el electrocardiograma (ECG) en el inicio de la crisis podía ser menos llamativo, con menor elevación del segmento ST y, como se consideraba hormonalmente protegida, no se estudiaban y reconocían sus síntomas como isquémicos hasta después de la menopausia.
Socioculturalmente el comportamiento de la mujer también era diferente, tendía a retrasar la solicitud de asistencia12 porque era el elemento cuidador de la familia y tenía que estar pendiente de ancianos, niños, dietas, etc., por lo que prefería esperar. La cultura popular tampoco ayudaba, sabían cuál era la presentación del infarto: «dolor torácico opresivo, irradiado a brazo izquierdo o mandíbula» y les costaba relacionarlo con eso que a muchas mujeres les estaba pasando: fatiga, trastornos de sueño, dificultad para respirar, dolor epigástrico, palpitaciones, nauseas, vómitos, ansiedad, entumecimiento de manos, debilidad, cefalea, dolor de espalda, mandíbula o muñecas, aunque el malestar fuera importante. El infarto agudo de miocardio (IAM) en la mujer iba precedido, en un alto porcentaje, de un periodo previo de síntomas prodrómicos, que si aprendiera a reconocer podría servirle de alerta.
Los factores de riesgo se consideraban similares en hombres y mujeres. En la mujer se sumaba el hecho de que debutaba en la CI a edad más avanzada, situación que la llevaba a tener también los factores de riesgo asociados más evolucionados13, mayores consecuencias y peor pronóstico14,15. La ansiedad y depresión, también más frecuente en la mujer16, aumentaban con la edad y llevaban a las que la padecían a un menor cumplimiento en tratamiento y autocuidado. El tabaco era un FRCV más presente en el hombre, sin embargo, la mujer se iniciaba a edades más tempranas y sumado a los anticonceptivos tenía un potente efecto trombogénico que aumentaba el riesgo de CI.
La mortalidad en la mujer era mayor, tanto inmediata como tardía, ingresaban con un mayor deterioro (Killip III y IV)17 y, a largo plazo, sostenían peor calidad de vida por mayor cronificación, más insuficiencia cardiaca, reinfarto, shock cardiogénico y ruptura cardiaca. Había diferencias fisiopatológicas entre hombres y mujeres. En la mujer se daban más fenómenos vasoespásticos y vasculitis; los estrógenos protectores de ateroesclerosis coronaria hacían que, cuando ésta llegaba, el miocardio no tuviera la revascularización compensatoria que acostumbra a hacer el hombre a medida que se iban obstruyendo sus arterias18.  
Nuestro objetivo en este estudio fue evaluar las diferencias de género en la crisis coronaria aguda.

MATERIAL Y MÉTODO

Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional sobre 1336 pacientes, con diagnóstico médico de SCA, ingresados en los servicios de Cuidados Intensivos, Semicríticos y Cuidados medios Cardiológicos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, con 618 camas de hospitalización y una población de referencia de 428.000 habitantes; durante el periodo comprendido entre 2009 y 2014.
Se excluyeron los pacientes que, siendo la primera orientación diagnóstica el SCA, se acabó descartando la isquemia miocárdica durante el ingreso.
Mediante revisión de las historias clínicas se recogieron, con formulario de propia elaboración, variables cuantitativas y cualitativas: sociodemográficas (edad, sexo), FRCV: HTA, DLP, DM, obesidad, tabaquismo, síndrome ansioso depresivo; antecedentes de cardiopatía isquémica, clasificación del evento coronaria según Killip (KI-II-III-IV); descripción de las características del dolor, su localización e irradiación en el momento de la crisis, así como los pródromos y todos los síntomas y clínica acompañante (sintomatología vegetativa como diaforesis, nauseas, vómitos, mareo o síncope).
Para el análisis estadístico, en la descripción de las variables cualitativas, se utilizaron porcentajes; para las variables cuantitativas se calcularon medias, desviación típica y rango. Calculamos ji-cuadrado para la relación de las diferentes variables con los dos sexos. En todos los casos el nivel de significación se fijó en el 5% (p= 0,05). Como base de datos y analizador estadístico, se utilizó el software SPSS (v. 19).
Para la revisión bibliográfica se utilizaron principalmente las bases de datos de CUIDEN, MEDLINE, CINAHL, CUIDATGE y Cochrane.
No se consideró necesario el consentimiento informado del paciente para su inclusión en el estudio, ya que no supone ninguna modificación en su tratamiento, estado de salud o forma de vida y se trató de un registro que no incluyó ninguna identificación personal. Sí se requirieron los permisos de la dirección y el comité de ética.

RESULTADOS

La muestra final fue de 1336 pacientes. El 28% fueron mujeres. La media de edad fue de 66,55±12,75 (25-93) para los hombres y de 71,86±11,74 (36-93) para las mujeres. Las mujeres debutaron a la CI a una edad media 5,3 años por encima de los hombres. El 39,9% tenían antecedentes previos de CI y el 5,8% tenían antecedentes familiares.
Los FRCV de mayor prevalencia fueron la HTA, presente en el 72,4% de las mujeres y el 60% de los hombres; DLP en el 58% de las mujeres y 55,8% de los hombres; DM en el 41,4% de las mujeres y 30,8% de los hombres; el tabaquismo en el 16,4% de las mujeres y 37,8% de los hombres; la obesidad en el 17,5% de las mujeres y 12,4% de los hombres; el síndrome (Sd.) ansioso-depresivo 10,4% de mujeres y 2,79% de los hombres (tabla 1).

Al relacionar las diferentes variables con respecto a los dos sexos, mediante ji-cuadrado encontramos significativamente mayor en la mujer la HTA (p=0,001), la DM (p=0,001), el Sd. Ansioso-depresivo (p=0,001) y la obesidad (p=0,01). En el hombre solo encontramos significativamente mayor el tabaquismo (p=0,001). Fue significativamente mayor el número de mujeres a las que no se les hizo coronariografías / angioplastia en la crisis isquémica (p=0,001), el 9,31% de las mujeres y 4,45% de los hombres.
El 60% de las mujeres y el 57,3% de los hombres presentaron dolor opresivo; el 3,2% de las mujeres y el 2,3% de los hombres tuvieron dolor punzante; en el 2,4% de ellas y el 2,9% de ellos era urgente. Respecto a la localización del dolor en la crisis isquémica, por orden de frecuencia: el torácico, encontrado en el 73,3% de las mujeres y el 83,3% de los hombres resultó significativamente mayor en el hombre (p=0,0002); el dolor de espalda fue significativamente más frecuente en la mujer (p= 0,001), estuvo presente en el 4,4% de mujeres y 1,5% hombres; no hubo diferencia significativa en el dolor epigástrico que fue encontrado en el 8,1% de mujeres frente a 5,6% de hombres; ni en el brazo izquierdo (1,3% mujeres frente a 2,5% hombres), tampoco en hombros (1,4% de mujeres y 0,8% de hombres), ni en la mandíbula (1,1% de mujeres y 0,3% de hombres), tampoco en el dolor cervical/cuello (0,5% de mujeres y 0,7% hombres) (tabla 2). Se encontró mayor dolor atípico en la mujer (p=0,03), presente en un 25,2% de las mujeres, mientras que solo se observó en un 19,6% de los hombres.

No hubo diferencia entre sexos en cuanto a la ausencia de dolor en la crisis, la encontramos en el 7% de las mujeres y el 5,8% de los hombres. En relación a la presencia de sintomatología al margen del dolor, destacó la mayor frecuencia en la mujer de disnea (p=0,01), un 4,3% en la mujer / 2% en el hombre), de malestar general (MEG), mareo, y astenia 5,2% de las mujeres / 2,9% de los hombres (p=0,04) además de una variada miscelánea de síncopes, trastornos intestinales (dolor abdomen, diarreas, vómitos) y ansiedad, angustia, inquietud, descenso del nivel de consciencia o visión borrosa. Apareció también, sin ninguna significación entre sexos, un 45% en la mujer y un 43,8% en el hombre de síntomas vegetativos acompañantes.
Fue mayor la presencia de KI en hombres (p=0,001): 69,4% de las mujeres y el 80,8% de los hombres; y KII y III en la mujer (p=0,001/0,009): 25% en la mujer / 14,3% en el hombre). No encontramos ninguna diferencia en cuanto al K IV (4,8% mujeres /4,3% hombres).
No hubo diferencia entre sexos en relación a la presencia o no de irradiaciones: 46,6% de las mujeres /42,9% de los hombres. Predominó la irradiación hacia el brazo izquierdo (27,75% mujeres / 32,11% hombres), la espalda (23,34% mujeres / 13,9% hombres), la mandíbula (11,92% mujer / 10,13% hombre), los hombros (8,94% mujeres / 7,48% hombres) cuello/cervical (11% mujeres/ 11,6% hombres).
Solo resultó significativa la mayor presencia de irradiación a la espalda en la mujer (p=0,001).
Presentaron pródromos el 28% de las mujeres y el 21,7% de los hombres, sin significación entre sexos, salvo nuevamente la mayor presencia de dolor de espalda en la mujer en el periodo previo a la crisis coronaria (p=0,009) (tabla3).

DISCUSIÓN

Coincidiendo con la línea de investigación de los últimos años en cuanto a la diferencia de género en la CI, en este estudio se encontraron varias diferencias importantes. Entre todas ellas, una novedad nos llamó especialmente la atención, la presencia en la mujer de dolor de espalda, tanto en el inicio de la crisis como en su irradiación e incluso en los pródromos.
El estudio coincidió con González1 en la idea de que la investigación en torno a la CI era sesgada, el porcentaje de mujeres era significativamente inferior al de los hombres, hecho que nos obligó tras la primera fase, a ampliar el estudio prolongando la recogida de datos durante un año mas y triplicando la muestra para poder llegar a conclusiones fiables.
Coincide también con las conclusiones a las que llegan Rohlfs3 y colaboradores en su revisión sobre 163 artículos realizados entre 1981-2003 en la que se encontraron mayor edad en la mujer en el momento del debut, así como crisis de presentación más atípica. Estaba además subtratada. En la misma dirección fueron los trabajos de otros autores: Solorio11, Peiró6, Calvo-Embuena7, Macín18. En este estudio se tuvo en cuenta solo el tratamiento mediante revascularización percutánea, encontrando también que era significativamente menor en la mujer. Este menor acceso de la mujer a la revascularización coronaria, según Ghali19 no se debió a diferencias de género sino clínicas.
Las manifestaciones clínicas en la mujer no siempre coincidían con las del hombre, en ellas se encontró, coincidiendo con autores como González1, McSweeney9, DeVon10 más síntomas prodrómicos. Como Rohlfs3, Holli8, DeVon10, Encina20 en el estudio se encontró más dolor atípico en la mujer.
Los pacientes incluidos en el estudio que no presentaron dolor, sí presentaron otras sintomatologías, en lo que coincidían con Holli8 y McSweeney9, que también encontraban fatiga-malestar-mareo, disnea, síncope, mal estar general, angustia, inquietud, náuseas, vómitos, diarreas, disminución del nivel de consciencia y visión borrosa. Se encontró asociación significativa entre sexo femenino y presencia de disnea, malestar general, mareo y astenia. Sánchez Donaire21 solo encontró diferencia significativa entre sexos en relación al mareo.
Coincidiendo con González1, Solorios11, Jacobs4, Calvo-Embuena7, Macín18, en nuestro estudio los FRCV mas frecuentes fueron la HTA, la DLP, la DM, el tabaquismo, la  obesidad y el síndrome ansioso-depresivo y encontramos diferencia significativa entre hombres y mujeres en relación a la HTA, la DM, obesidad y síndrome ansioso depresivo más presente en las mujeres16. El tabaquismo fue más frecuente en hombres. Carbajosa12, en cambio, encontró mayor HTA en el hombre. Para Solorio11 la DM está tan presente en hombres como en mujeres, pero el tiempo de evolución en el momento de la crisis era mayor en la mujer. Para Jacobs4 fue significativamente mayor la DLP en la mujer, variable en la que nuestro grupo no encontró diferencias de sexo.
Al igual que Macín18, se encontró que la mujer ingresa en la crisis coronaria con un mayor deterioro, con frecuencia significativamente mayor de KII. Para Machón17, las diferencias en cuanto al K no son de género, sino que se presentan más III y IV en determinado intervalo de edad.
No hubo, en relación al estudio, ningún conflicto de interés con respecto a ninguno de sus autores. Encontramos una pequeña limitación en el hecho de que los miembros del equipo investigador se ausentaban del hospital 1-2 días por semana. Dado que eran, con frecuencia, pacientes de corta estancia, podría haber acarreado algún sesgo por pérdida de casos. Sin embargo, el mayor sesgo con el que nos encontramos en la 1ª fase del estudio, falta de suficiente representación femenina, quedó subsanado al ampliar la muestra.

CONCLUSIONES

Se encontraron importantes diferencias entre hombres y mujeres en la presentación de la cardiopatía isquémica: mayor edad y dolor atípico, mayor HTA, DM, obesidad, síndrome ansioso-depresivo en la mujer y mayor tabaquismo en el hombre. La mujer llegaba más deteriorada (más KII / KIII) y se le hacían menos procedimientos percutáneos. El dolor torácico se localizaba con más frecuencia en el hombre y el de espalda en la mujer.  La disnea, malestar general, mareo, astenia era más frecuente en la mujer como sintomatología acompañante.
Una cierta educación preventiva, específica para la mujer, haciendo hincapié en sus diferentes formas de presentación (como el frecuente protagonismo de la espalda) podría ayudarle a reconocer de forma más precoz la crisis coronaria.
También podría ayudar la concienciación sobre diferencias de sexo y género a los profesionales.

PREMIO

Segundo premio a la mejor comunicación oral presentada en el XXXVI Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, celebrado en Santiago de Compostela del 7 al 9 de mayo de 2015.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.