INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las «Estadísticas de Mortalidad por Causas en Andalucía» afirman que, dentro de los 20 grandes grupos que establece la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), las enfermedades cardiovasculares (ECV) son causantes del mayor número de defunciones (31,7%), siendo la primera causa entre las mujeres (35,8%) y la segunda entre los hombres (27,8%).
Entre las ECV se incluye la insuficiencia cardiaca (IC). Su prevalencia en España es del 6,8% en la población de 45 o más años. Además, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y, aproximadamente, del 5% del total de hospitalizaciones. La IC es un síndrome consecuencia de un desorden cardiaco estructural o funcional que afecta al ventrículo izquierdo dificultando su llenado o expulsión de sangre. Las manifestaciones clínicas son disnea y fatiga que pueden limitar la tolerancia al ejercicio. Ambas anomalías pueden afectar a la calidad de la vida relacionada con la salud (CVRS) de las personas afectadas1-3.
Los Programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC), propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años 60, pretenden mejorar la CVRS promoviendo hábitos de vida saludables, educando al paciente con participación activa en su propio tratamiento y reduciendo la discapacidad. Respecto a los pacientes subsidiarios de Rehabilitación Cardiaca (RC), clásicamente se ha indicado tras infarto y/o revascularización. En la actualidad se evidencia que todos los pacientes cardiópatas pueden obtener beneficios, especialmente los de mayor gravedad y de avanzada edad, incluido el paciente con IC. Sin embargo, en España la población que accede a los programas es escasa, alrededor del 2-3%, ofrecida sólo por 12 centros públicos del Sistema Nacional de Salud2,4,5.
Los PRC deben incluir entrenamiento físico, pautas de actuación psicológica y control de los factores de riesgo para conseguir la máxima efectividad, ya que se trata de enfermedades influenciadas por diferentes factores, como son: el consumo de tabaco, hipertensión, colesterol, diabetes, obesidad, sedentarismo, además del tratamiento del estrés, para evitar nuevos episodios agudos relacionados con su enfermedad. La escala de Borg se emplea con frecuencia en los PRC para determinar el esfuerzo percibido por el paciente6. Este tipo de rehabilitación ofrece al individuo la oportunidad de luchar por su propio óptimo bienestar y lograrlo.
La CVRS no está relacionada directamente con la evolución clínica favorable del paciente, sino con la percepción que tiene el paciente con respecto a su evolución. Existen 3.995 instrumentos para medir el estado de salud y la CVRS, de los cuales 188 se aplican en enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el Cuestionario de Salud Short Form-36 (SF-36) ha demostrado ser el mejor instrumento genérico de medida de la CVRS en pacientes con cardiopatía isquémica7-8.
En comparación con otros países europeos, la implantación de tales programas en España es muy baja, según un estudio efectuado por la Sociedad Europea de Cardiología en el año 20073: mientras que en España el porcentaje de pacientes incluidos en PRC es menor al 3%, en el resto de países, el porcentaje varía desde un 10% hasta el 90%, como ocurre en el caso de Lituania.
Por otro lado, Grima et al.4,5 en una reciente revisión, recogen que la prevención secundaria realizada con los PRC es la intervención con mayor evidencia científica en el pronóstico de las cardiopatías. Tras lo descrito y partiendo de esta investigación, el objetivo del estudio es determinar el impacto de un programa de rehabilitación cardiaca sobre la calidad de vida de pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca, así como disminuir el porcentaje de los factores de riesgo asociados a la enfermedad coronaria.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio cuasiexperimental en pacientes con IC en seguimiento por la unidad de cardiología. La institución escogida fue de carácter público, ubicada en una zona urbana. El período de estudio comprendió entre noviembre de 2013 y marzo de 2014.
Participaron en el estudio 29 pacientes con IC fueron estratificados según la «American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation» (AACVP) y definidos como pacientes de alto riesgo (figura 1) e incluidos en el PRC (fase II) de un Hospital de I nivel en la provincia de Córdoba.
La derivación del paciente se rigió por los criterios establecidos en la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Cardiología y Rehabilitación. Los criterios de inclusión se basaron en el estadiaje de estratificación de riesgo, excluyendo a quienes presentaban angina inestable, IC no controlada y arritmias malignas.
El programa constó de 36 sesiones de 100 minutos de duración, al que acudieron 3 veces por semana. Además, se realizaron 4 talleres formativos de 90 minutos sobre educación sanitaria (hábitos dietéticos, salud mental, control de los factores de riesgo) y 8 conferencias impartidas por el equipo multidisciplinar para pacientes y familiares (figura 2).
Todos los pacientes fueron tratados con un programa individualizado de acondicionamiento aeróbico. Tres días a la semana, realizaron ejercicio en un tapiz rodante, bajo supervisión médica, durante 20 minutos (máximo). Los primeros 3 minutos se dedicaban al calentamiento y posteriormente se iba incrementando la duración de forma progresiva. Durante el ejercicio se llevaba a cabo el control de la tensión arterial, frecuencia cardiaca (FC) y electrocardiografía, sin sobrepasar en ningún caso el 80% de la FC submáxima. Tal valoración hemodinámica también se realizó en reposo y tras el ejercicio. Se utilizó la escala de Borg modificada para la percepción del esfuerzo11.
Se utilizó el cuestionario SF-36 para la evaluación de la CVRS previa y posterior al programa. Este cuestionario cuenta con 36 ítems agrupados en ocho escalas: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Cada ítem puntúa de 0 a 100 y el resultado de la escala es el promedio de las puntuaciones de los ítems que la conforman. La puntuación más alta para cada dimensión de SF-36 es de 100 y la más baja de 0, siendo directamente proporcional a la CVRS del paciente.
La escala Borg de esfuerzo percibido mide la gama entera del esfuerzo que el individuo percibe al hacer ejercicio. Esta escala da criterios para hacerle ajustes a la intensidad de ejercicio, o sea, a la carga de trabajo, y así pronosticar y dictaminar las diferentes intensidades del ejercicio en los deportes y en la rehabilitación médica (Borg, 1982). El sujeto que hace el ejercicio debe designar un número, del 1 al 20, para representar la sensación subjetiva de la cantidad de trabajo desempeñado.
La recogida de información se realizó a través de entrevista clínica con el paciente que incluía un recopilatorio de datos sociodemográficos. El PRC se realizó con recursos materiales como el equipo de reanimación o «tapiz rodante» (el presente trabajo se centra en la fase II, que corresponde al periodo donde se intensificará el trabajo de rehabilitación con el paciente. Esta fase comienza con un estudio detallado de la situación clínica del paciente mediante una entrevista clínica, seguida de una prueba de acondicionamiento aeróbico: caminar durante 6 minutos mínimo sobre tapiz rodante), entre otros, y recursos humanos (cardiólogo, rehabilitador, fisioterapeuta y enfermera) cumpliendo con estándares de calidad establecidos para estos programas y garantizando así la seguridad del paciente.
Para el procesamiento de la información se utilizó la licencia para el programa estadístico SPPS versión 21.017. En la estadística descriptiva, al realizar el análisis de las variables cualitativas se utilizó una descripción de frecuencias. En las variables cuantitativas se buscaron las medidas de tendencia central (media) y las medidas de dispersión [desviación estándar (DE)]. Para comparar los resultados antes y después del tratamiento, se utilizó la t de Student para datos apareados. Se estimó un nivel de significación estadística de p < 0,05, IC (1-p > 0,95), 28 grados de libertad (gl).
Siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki, los resultados obtenidos se emplearon exclusivamente para los fines de la investigación, y en ningún caso fueron reveladas las identidades de los participantes. Los datos obtenidos tuvieron un tratamiento estrictamente confidencial. Fueron aprobados por el Comité de Ética del hospital. Todos los registros y su correspondiente consentimiento informado estuvieron debidamente custodiados por el investigador principal e identificados únicamente por el número asignado de caso, cumpliendo así la legislación sobre protección de datos española17.

RESULTADOS
El 86,2% de la muestra estudiada eran varones, y el 13,8% mujeres, con una edad media de 63 ± 11,1 años. Los pacientes asistieron al 98% de las sesiones (alta adherencia al tratamiento) y participaron al 100% en el PRC (tabla 1).
Se obtuvieron diferencias significativas en cuatro de las ocho dimensiones de la escala SF-36: dolor corporal (p=0,003), salud general (p=0,001), función social (p=0,003) y rol emocional (p=0,002), los cueles se reflejan en la (tabla 2).
Los factores de riesgo incluían sobrepeso (34,5%), tabaquismo (24,1%) y sedentarismo (44,8%) al inicio del programa.
Tras el programa formativo, el porcentaje de sobrepeso disminuyó al 10,4%. Abandonaron el hábito tabáquico un 23,9% de los participantes. Un 42,9% incorporó actividad física diaria.
En cuanto al esfuerzo percibido en la escala de Borg, se obtuvieron los siguientes resultados: durante la primera sesión, el 90,1% de los participantes definieron su esfuerzo como «ALGO-DURO», con 4-6 puntos en la escala. En la 36ª sesión, el 91,4% de los pacientes expresaron su esfuerzo como «SUAVE-MODERADO», con 12-13 puntos en la escala.
La percepción de la calidad de vida relacionada con la salud de la mayoría de los participantes tras la entrevista después de la intervención incluía, que al realizar el programa formativo de rehabilitación cardiaca en el medio hospitalario, la percepción del esfuerzo físico realizado era menor y la autoconfianza del 89% de los participantes mejoraba.
Por otro lado, al encontrarse bajo monitorización electrocardiográfica continua durante el ejercicio y bajo la supervisión de los profesionales que participaron en el programa (cardiólogo, rehabilitador, fisioterapeuta, enfermero), se minimizaban los posibles efectos adversos que pudieran manifestarse.

DISCUSIÓN
En la literatura científica encontramos que la RC es segura y eficaz como medida de prevención secundaria, para mejorar la CVRS de los pacientes cardiópatas, con un nivel de evidencia Ia4,5. Diversos estudios coinciden en que la prevención secundaria a través del entrenamiento físico con base en la RC es la intervención que tiene la mayor evidencia científica para disminuir la morbi-mortalidad de enfermedad coronaria, incluida la IC9,11.
A este respecto, en nuestra investigación el incremento en la percepción de CVRS, medida por el puntaje
SF-36, muestra resultados estadísticamente significativos y similares a los de otros estudios, en referencia a ambos componentes de tal escala: físico y psicológico16. Observamos también que las cuatro subescalas que más se han modificado son las referidas a la salud general, al rol emocional, dolor corporal y función social. Este último aspecto es muy importante, ya que con el tratamiento se consigue la integración del paciente en el ámbito social; el realizar el programa rehabilitador en grupos permite al paciente conocer a otras personas que tienen la misma patología, similares problemas de integración, iguales miedos y la necesidad de modificar sus hábitos higiénicos y dietéticos para el control de la enfermedad.
Por otro lado, estudios recientes han analizado los efectos positivos de incorporar actividad física en los PRC18,19. En nuestro caso, el acondicionamiento aeróbico progresivo mostró una mejoría significativa en el esfuerzo percibido por más del 90% de los participantes y su autoconfianza en un 89% (pre-posintervención: 4-6 puntos vs. 12-13, respectivamente). Otros estudios hallaron una influencia significativa de la duración de la RC; se demostró un descenso en la mortalidad de un 19% en los pacientes que habían recibido al menos 25 sesiones. Hubo también una reducción gradual del riesgo relativo de muerte e infarto de miocardio en los subgrupos hechos según el número de sesiones: 1-12, 13-24 y 25-36 sesiones. Los pacientes que participaron en 36 sesiones de RC, como es nuestro caso, tuvieron el 47% menos riesgo de muerte y el 31% menos riesgo de infarto de miocardio que los pacientes que participaron en una sola sesión. Dichos estudios concuerdan en su conclusión, que hace referencia a la duración de la participación en los programas de RC, en que tiene una gran influencia en los problemas cardiacos recurrentes los siguientes 4-5 años después de la fase II de la RC4.
Clark, afirma que los programas con base en centros de rehabilitación tienen numerosas ventajas potenciales que hacen que el paciente los elija, como la seguridad que percibe por estar en un centro, el acceso a los especialistas de las diferentes disciplinas y disponer de programas individuales más elaborados, lo cual se asemeja con la percepción de nuestros participantes13.
La inadecuada alimentación y el estilo de vida sedentario se relacionan con la mitad de los fallecimientos a causa de ECV en Europa, además del sobrepeso y obesidad, de ahí la importancia de actuar sobre tales factores de riesgo en nuestros PRC.
Finalmente, la edad promedio fue de 63 años y un 82% de los pacientes eran varones, cifras similares en edad y superiores en porcentaje a otras investigaciones sobre enfermedad cardiovascular. Esto es debido a la protección en la mujer al efecto aterogénico durante la premenopausia que determina un comienzo más tardío de la enfermedad cardiovascular en la población femenina. Sin embargo, las mujeres tienen una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares y a menudo se encuentran asociados. Estudios previos demuestran que el hábito tabáquico, los trastornos de los lípidos, la hipertensión arterial y el sedentarismo son factores que conllevan a desenlaces isquémicos coronarios, cerebrales o vasculares periféricos. Por otro lado, la menopausia, los factores psicosociales y la presencia de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, aún permanecen en estudio, ya que no está claramente definida su influencia sobre el proceso aterosclerótico en la mujer14,15,20.
Como limitaciones al estudio cabe destacar que el escaso tamaño muestral valorado puede dificultar la extrapolación de resultados, así como la ausencia de un grupo control deben ser considerados.
Como futuras líneas de investigación se propone repetir este estudio con un mayor tamaño muestral para solventar tales limitaciones y, por tanto, la validez externa del mismo, así como también, un análisis comparativo de las variables cualitativas pre y posintervención.

CONCLUSIONES
De los resultados proporcionados por el estudio se puede concluir que la rehabilitación cardiaca mejoró la calidad de vida en nuestros pacientes en las fases finales de tratamiento, especialmente los aspectos referidos a la situación emocional y a la salud general.
La práctica de ejercicio supervisado se percibió como reductor de los factores de riesgo cardiovasculares, evitando así la posible aparición de un nuevo episodio cardiaco, y contribuyendo a mejorar significativamente la CVRS.
Al finalizar el programa, disminuyó considerablemente el porcentaje de los tres factores de riesgo asociados: sobrepeso, tabaquismo y sedentarismo; puede considerarse que la formación influyó favorablemente en la modificación de tales factores de riesgo controlables.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.