INTRODUCCIÓN
El aumento de la esperanza de vida de la población española es probablemente el cambio demográfico más importante que ha acontecido en las últimas décadas en nuestro país. Desde el punto de vista médico ha supuesto un cambio en el perfil de las patologías y las necesidades de los pacientes, produciéndose un incremento en las enfermedades crónicas que son la principal fuente de gasto económico de nuestro sistema sanitario. Por otro lado, se está produciendo un avance tecnológico importante, que puede ponerse a disposición de los pacientes para mejorar tanto su pronóstico como su calidad de vida1-7. En este contexto es necesaria una reorganización de los sistemas sanitarios que han de estar centrados en estas patologías crónicas y en el seguimiento de estos pacientes. Un ejemplo paradigmático es la Televigilancia (TV) o control no presencial de los dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DECI): marcapasos y desfibriladores (MCP Y DAI), que se puede definir como la posibilidad de supervisar y analizar diferentes procesos y/o eventos a una distancia remota sin necesidad de que el paciente esté presente en la consulta. Se necesita un transmisor/comunicador que interacciona con el dispositivo implantado para analizar el estado del mismo, así como los posibles eventos arrítmicos que pudieran existir.
Todos los sistemas remotos disponibles interrogan el dispositivo implantado, envían la información encriptada a un servidor donde se almacena en un sitio web seguro al que se accede mediante la utilización de contraseñas temporales para ser revisado e interpretado por personal adecuadamente entrenado. Es un sistema unidireccional, por tanto, a través de la TV es imposible modificar los parámetros del dispositivo, ya que para ello el paciente debe acudir a consulta presencial (CP). No es un sistema de atención durante las 24 h del día pero permite detectar alteraciones con mayor precocidad lo que puede mejorar la calidad de vida del paciente, permitiendo además correlacionar síntoma y alteración arrítmica mediante el envío de una transmisión manual. Las transmisiones recibidas pueden ser transmisiones programadas que son las que sustituyen propiamente a la revisión presencial (RP). El objetivo principal de esta interrogación es comprobar el funcionamiento del dispositivo. Se pueden recibir transmisiones automáticas no programadas de una alarma (amarilla o roja). Los datos proporcionados en cada una de las transmisiones incluyen toda la información almacenada que obtendríamos en una CP8.
Uno de los grandes beneficios que aporta la TV es que aumenta la seguridad del paciente porque permite detectar precozmente problemas en el dispositivo o eventos arrítmicos que pueden implicar empeoramiento clínico. Muchos eventos son asintomáticos y como consecuencia si solo se realiza CP habrá un retraso desde el momento en el que se produce hasta que es detectado y tratado. Esto con la TV no ocurre, ya que el evento se detecta de manera casi inmediata9. Existe una reducción media de tiempo desde el evento clínico hasta la toma de decisión de 17,4 días en pacientes portadores de DAIs y resincronizadores10.
Otro de sus beneficios es que evita un número significativo de choques inapropiados; reduciendo el número de choques cargados en un 76%, lo que supone un ahorro en la vida de la batería del dispositivo de 7,9 meses, así como también disminuye en un 72% las hospitalizaciones y la mortalidad asociada a consecuencia de este tipo de terapias inapropiadas11. Ambos efectos suponen un importante ahorro al Sistema Sanitario que no han sido contabilizados en esta revisión.
El seguimiento remoto mejora la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que las alarmas amarillas que detecta el dispositivo y que se programan en el implante son las que podrían indicar empeoramiento clínico o descompensación del paciente, dichas alarmas se envían al personal sanitario para que las analice y tome las medidas necesarias de manera precoz12. Por tanto, se puede decir que reduce el número de visitas a urgencias o a la consulta por insuficiencia cardiaca, arritmias o eventos relacionados con el DAI13.
Pero la característica más singular de la monitorización domiciliaria (MD) o TV es el seguimiento a distancia de los dispositivos implantados sin necesidad de que el paciente esté presente en la consulta, evitándoles así los desplazamientos innecesarios. Este hecho produce una gran comodidad y satisfacción, tanto a los pacientes, como a sus familiares, además del ahorro económico que se genera al no tener que acudir a CP.
El estudio TRUST demostró que Biotronik Home Monitoring permitía una reducción del 45% los seguimientos presenciales sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes14.
El programa de TV del Hospital Clínico Universitario de Valladolid consta de pacientes de todas las provincias de la Comunidad de Castilla y León (CyL), con lo cual los kilómetros de desplazamiento y el tiempo que emplean dichos pacientes en acudir a revisión programada hasta el hospital es considerable, hecho que toma una gran importancia.
Por todo ello, la TV aporta al paciente un estado de tranquilidad y relajación al saber que existe un sistema de control diario de su dispositivo, generando así un impacto positivo sobre ellos15.
Los objetivos principales marcados durante este estudio fueron describir y cuantificar los beneficios socioeconómicos mínimos que el programa de TV del Hospital Clínico Universitario de Valladolid aporta a los pacientes con dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (TRC). Además de describir y cuantificar los beneficios mínimos que dicho programa ha generado al Sistema Sanitario. Por otro lado, se ha cuantificado la detección precoz de eventos arrítmicos en los pacientes del estudio, lo que supone un mejor pronóstico en su salud.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional, descriptivo con carácter retrospectivo, que abarca desde octubre del 2015 hasta octubre del 2016.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes portadores de dispositivos TRC, bien sean marcapasos con terapia de resincronización cardiaca o desfibrilador automático implantable con terapia de resincronización cardiaca (MCP-TRC, DAI-TRC), incluidos en el programa de TV del Hospital Clínico Universitario de Valladolid; la periodicidad de revisión del seguimiento remoto es la misma que la que se realizaba en RP antes de tener dicho programa y tal cual indican las guías y el último consenso del 2008; para los resincronizadores son transmisiones programadas trimestralmente16. No se incluyeron aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión.
Para este estudio se tomaron las siguientes variables:
• Demográficas: número de historia clínica, fecha de nacimiento, sexo, provincia.
• Del dispositivo: fecha del implante, indicación, tipo de dispositivo (MCP TRC / DAI TRC).
• Datos de la consulta de TV: fecha de revisión, tipo de transmisión: programada / Alarma (amarilla-roja), eventos tipo de evento.
• Acción empleada: si precisa cambio de tratamiento u otro tipo de acciones como pueden ser derivar a cardiología general u otras especialidades (médico de Atención Primaria, electrofisiología).
La recogida de los datos del estudio se realizó en Microsoft Excel 2010, para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics V 24 v. 10.0 para Windows.
El ahorro socioeconómico mínimo generado al paciente se ha dividido en dos vertientes, por un lado la vertiente económica y por otro lado la vertiente social.
Nos centramos primero en el paciente, para la vertiente económica se han calculado los kilómetros de desplazamiento que los pacientes realizarían desde sus provincias hasta el hospital en caso de ser revisados en CP durante la duración del estudio y también el dinero ahorrado al evitarles esos desplazamientos. Para poder valorar el ahorro económico que esto ha supuesto, se ha tomado como base de referencia el Informe Captio del kilometraje 2015 (0,25 euros/km)17. Se han calculado los kilómetros desde cada capital de provincia hasta el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, cogiendo el kilometraje de la guía Michelin18 contrastándolo con el google Maps (fuente de referencia de la Junta de CyL) y considerando como medio de transporte utilizado el coche (vehículo de preferencia de los pacientes del estudio, cuestionario que se ha realizado por vía telefónica). Se han excluido las poblaciones, por lo que se ha tomado la distancia en kilómetros de una capital de provincia a otra capital de provincia.
Se puede hablar de unos beneficios mínimos, dado que los datos de este estudio excluyen a los pacientes que residen en Valladolid, provincia donde se ubica el hospital, y que en algunos casos, la distancia recorrida por el paciente, aun siendo de la misma provincia que el hospital, supera los 50 Km por tratarse de localidades de la periferia.
En la vertiente social, se ha cuantificado el tiempo de desplazamiento que se ha evitado a los pacientes al no tener que acudir a CP, generando en ellos y en sus familiares un gran impacto psicosocial. La gran mayoría de ellos acuden a revisión programada acompañados y si son activos laboralmente para poder asistir a revisión tienen que solicitar horas/día de salida en su trabajo, con la pérdida de productividad que esto supone. Una vez calculado los kilómetros de desplazamiento que tiene que recorrer cada paciente para ser revisado trimestralmente de manera presencial, se ha calculado el tiempo que le supone dicho desplazamiento. No se ha considerado el tiempo de espera hasta ser visto en consulta, lo cual refuerza que se trata de unos beneficios mínimos a nivel social.
Como objetivo secundario, se ha incluido la importancia de poder detectar precozmente anomalías en el dispositivo o en el estado de salud del paciente, permitiendo al personal sanitario actuar de manera casi inmediata. Para este cálculo se han considerado las alarmas automáticas que nos indica el dispositivo, ya sean amarillas (siempre programables a paciente y patología) o rojas (no programables). En nuestro centro se activan todas las alarmas amarillas durante el implante y se ha realizado una estimación de los hallazgos clínicamente significativos detectados en el programa.
 Para la vertiente económica al Sistema Sanitario, se han tenido en cuenta la cantidad de consultas ahorradas por provincia tomando como base de revisión presencial 20 minutos de media (tiempo cronometrado de media en 8 pacientes que acudieron a CP de Resincronización; 4 revisados por un electrofisiólogo y los otros 4 revisados por otro diferente). Además, se ha cuantificado el dinero ahorrado al Sistema Sanitario evitando las consultas presenciales programadas totales, tomando como referencia el importe en euros cifrado en 137,99 euros (BOE de la Comunidad) decreto 25/201019.

RESULTADOS
Durante el primer año del programa de TV coordinado por enfermería, que abarca desde octubre 2015 hasta octubre 2016, se han evitado 1.326 CP programadas trimestralmente en 376 pacientes TRC. La edad media de la población de estudio es 75±21 años, 285 hombres (76%) y 91 mujeres (24%). Un total de 243 pacientes eran portadores de un DAI-TRC (64%) y 133 pacientes con un MCP-TRC (36%).
De las 1.326 consultas evitadas; 740 consultas corresponden de 219 pacientes de Valladolid y 586 consultas en 157 pacientes del resto de provincias de la Comunidad (figura 1). El kilometraje total evitado en desplazamientos en esos 376 pacientes ha sido 140.184 km y el dinero total evitado en desplazamientos fueron de 35.046 euros, tomando como referencia 0,25 euros/km (Captio 2015). Además, excluyendo Valladolid, las tres provincias más beneficiadas en el número de consultas evitadas y número de kilómetros de desplazamientos evitados fueron: Palencia, Soria y Zamora con 173,160 y 118 consultas y un ahorro de desplazamientos de 17.646 km, 65.920 km y 23.600 km respectivamente, el dinero ahorrado al paciente en desplazamientos en cada una de estas tres provincias ha sido de 4.412 euros, 16.480 euros y 5.900 euros respectivamente.
De media anual a los 157 pacientes que residen en otra provincia de la CyL que no sea Valladolid se les ahorra mediante seguimiento remoto 222,92 euros/año.
En las tablas 1 y 2 se ve el desarrollo de lo anteriormente expuesto en relación con el paciente en cuanto a kilómetros de desplazamiento y coste ahorrado en esos desplazamientos.
Si se analiza la vertiente social, el tiempo de desplazamiento evitado en esos 376 pacientes ha sido de 101.522 minutos, que equivale a 1.692 horas. Las tres provincias más beneficiadas volvieron a ser Palencia, Soria y Zamora evitando al paciente 14.186 minutos, 47.040 minutos y 16.992 minutos respectivamente (tabla 3).
De los pacientes incluidos en el estudio, en un 25% (94 pacientes) se detectaron anomalías clínicamente significativas en forma de 246 alarmas: 23 rojas y 223 amarillas (figura 2). Algunas de las anomalías detectadas fueron importantes para la salud del paciente, entre las que se puede destacar la detección de fibrilación auricular (FA) desconocida, importante como método preventivo del ictus, o baja TRC, importante en pacientes con insuficiencia cardiaca. El 19,6% de los pacientes fueron derivados con carácter urgente, es decir nada más revisar su transmisión, permitiendo mejorar el pronóstico y su calidad de vida. Para el servicio de cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid carácter urgente es revisión en un máximo de 72 horas.
La detección precoz de eventos en forma de alarma ha permitido derivar a los pacientes a las distintas consultas o especialidades con el fin de tomar las medidas necesarias y el tratamiento más eficaz para cada uno de ellos.
Por último, en los beneficios generados al sistema sanitario se ha podido constatar una optimización de recursos importante, ya que se han evitado 442 horas de CP programada en las que hubiera sido necesaria la presencia de un electrofisiólogo. Tiempo que ha sido empleado en otras técnicas más complejas que necesitan de su presencia para poder llevarse a cabo. Aquí destaca por encima de las demás Valladolid, ciudad donde se encuentra el hospital con 247 horas (tabla 4).
El ahorro económico generado al sistema sanitario, teniendo en cuenta las 1.326 consultas presenciales programadas evitadas, es de 182.974 euros.
Resumiendo los datos cabe destacar un ahorro al paciente  económico de 35.046 euros, de tiempo de 1.692 horas, de kilómetros de desplazamiento de 140.184 km, así como una detección precoz de eventos clínicamente significativos para su salud en forma de alarmas: 94 pacientes-> 246 alarmas. Y un ahorro al sistema sanitario de  1.326 consultas presenciales  y 182.974 euros,  además de 442 h de consultas evitadas.


DISCUSIÓN
El programa de Televigilancia ha demostrado una reducción en los seguimientos presenciales de los pacientes incluidos en dicho programa además de una detección precoz de eventos arrítmicos. Sin embargo, puede surgir la pregunta de que si este tipo de consulta y revisión se puede coordinar a través de una enfermera especializada en dispositivos y/o arritmias o bien, por el contrario, debería de ser coordinada por un médico electrofisiólogo.
En nuestro servicio la respuesta es clara,  una enfermera formada en arritmias y/o dispositivos es capaz de dirigir y coordinar este tipo de consulta, además de que los datos lo avalan, pero sí que es necesario  un protocolo de actuación consensuado con todo el equipo médico, además de una comunicación continua con todo el personal médico que compone el servicio (unidad de arritmias, unidad insuficiencia cardiaca), dado que muchas veces los pacientes  precisan de un cambio en el  tratamiento médico y no modificaciones en los parámetros del dispositivo.
También es necesario un flujo bidireccional entre enfermera y electrofisiólogo, con una buena capacidad de trabajo en equipo y un único fin, el «paciente», también pueden surgir preguntas en relación a la pérdida del vínculo enfermera-paciente tan importante en la calidad de los servicios. ¿La TV es un sistema impersonal?. ¿El paciente tiene sensación de abandono con este tipo de programas?. ¿Es mejor la combinación de TV y CP?.
En el  hospital se ha encuestado a los pacientes  (Anexo 1) para responder a estas preguntas y se ha constatado que los pacientes están contentos con este sistema, además de sentirse confiados al ser revisados de forma más constante. Vemos la clave en la relación paciente - enfermera con acciones encaminadas a no perder esa relación como pueden ser: dar un documento explicativo al incluir a un paciente en el programa de TV  para que pueda consultarlo siempre que lo necesite tras el alta hospitalaria (Anexo 2). Recepción de llamadas telefónicas para atender todas las dudas o inquietudes de los pacientes a cerca del programa. Realización de llamadas telefónicas ante la detección de cualquier tipo de alteración en el dispositivo o eventos arrítmicos detectados (se han atendido y realizado 375 llamadas telefónicas). Concertar cita con la enfermera de TV en caso de precisar nuestra atención.
Se puede decir que las nuevas tecnologías de la información y la comunicación representan un factor fundamental para el abordaje de las patologías crónicas y, en concreto, ayudan a fomentar la coordinación sociosanitaria y la coordinación con el paciente.
El estudio ha presentado alguna limitación, al incluir pacientes de todas las provincias de la Comunidad de CyL, para los cálculos no se han tenido en cuenta las poblaciones, solo se han tomado como referencia las provincias correspondientes. Además se han excluido los pacientes de Valladolid para la mayoría de los cálculos, no considerando kilometrajes ni ahorro económico, ya que al ser encuestados, los medios de transporte utilizados y las distancias hasta el hospital eran muy diversos.

CONCLUSIONES
El programa de seguimiento remoto de los dispositivos endocavitarios, ha evitado a los pacientes residentes en las diferentes provincias de la comunidad los kilómetros de desplazamiento y el tiempo que emplean en acudir desde su capital de provincia hasta el hospital para revisar el funcionamiento de su dispositivo de manera presencial, con el consecuente ahorro socioeconómico que esto implica.
También es efectivo porque ha detectado precozmente situaciones clínicamente relevantes en un 25% de los pacientes del estudio, además de evitar un empeoramiento clínico perjudicial para su salud, permitiendo actuar de manera casi inmediata.
Podemos concluir diciendo que el programa de TV del Hospital Clínico Universitario de Valladolid ha evitado 1.326 CP, 182.974 euros al Sistema Sanitario y 442 horas de un electrofisiólogo, permitiendo así una mejor optimización de los recursos humanos de los que dispone.

CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno.

PREMIOS
«Abstract» premiado como «Accésit de enfermería» en la tercera reunión conjunta de la Sección de Arritmias y la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (RITMO17) Celebrada en Madrid del 1 al 3 de marzo 2017.
ANEXO 1
Desde el programa de Televigilancia se ha encuestado de manera telefónica y aleatoria a 100 pacientes (26,59%) de los 376 pacientes incluidos en el estudio.
Se ha aleatorizado teniendo en cuenta a los pacientes que tenían revisión programada de forma presencial durante  los meses de enero a  abril del 2016.
Las preguntas realizadas han sido:
• ¿Evalúe del 1-10 el grado de satisfacción del programa de Televigilancia? siendo 1 la peor nota y 10 la mejor.
• ¿Tiene sensación de abandono con este tipo de programa? Sí / No
• ¿Prefería la combinación de consulta presencial con consulta remota? Sí / No
Los resultados obtenidos fueron:
• Un 9 la nota media en el grado de satisfacción que los pacientes presentan hacia el programa de Televigilancia, siendo la nota más baja de la encuesta un 7 y la nota más alta de la encuesta un 10.  
• El 92% de los pacientes dijeron que no tenían sensación de abandono con el programa de Televigilancia y el 8% que sí la tenía.
• El 94% de los pacientes han manifestado que prefieren la consulta remota y el 6% que preferirían la combinación de remota y presencial.
La recogida de los datos de la encuesta se realizó en  Microsoft Excel 2010.

ANEXO 2