INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo occidental y la tercera en países en vías de desarrollo, estimándose para el año 2030 una mortalidad mundial de 23,3 millones de personas1.
García-Hernández P, informó sobre la importancia de la actuación temprana ante un evento coronario (revascularización y fibrinólisis) para mantener en lo posible la capacidad funcional anterior al cuadro cardiaco y mejorar posteriormente la capacidad funcional mediante programas de rehabilitación cardiaca2.
Gómez MJ et al.3 describen que a pesar de las estrategias de repermeabilización coronaria temprana, el infarto agudo de miocardio representa un impacto en el paciente con repercusiones en la vida laboral y familiar que afectan al proceso de normalización. Entre otros aspectos, se encuentra alterado el estado anímico (decaimiento, depresión, enfado, soledad, miedo a la muerte, a la recaída o a la enfermedad). Este estado anímico influye en el hecho de no poder retomar la actividad sexual con normalidad.
La OMS define la salud sexual como el estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no meramente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad4. Diversos estudios a nivel mundial coinciden en la importancia del factor social, sociocultural y anímico de la persona para una buena salud sexual5-7.
La cardiopatía isquémica (CI) y la disfunción sexual (DS) se consideran un predictor a padecer en un evento cardiovascular en 3-5 años8. A esto cabe sumar la cantidad de fármacos inductores de DS, muchos de ellos utilizados en el tratamiento cardiovascular9-10.
Diferentes estudios reflejan que, en el sistema sanitario, a nivel mundial, no se efectúa un correcto abordaje sobre la formación a los pacientes que han padecido un evento coronario isquémico para el retorno satisfactorio a la actividad sexual11-14.
El objetivo principal fue analizar si los eventos coronarios isquémicos dificultan el retorno a la actividad sexual habitual valorando la frecuencia y la satisfacción sexual. Se estableció como objetivo secundario conocer la influencia de recibir información por parte de los profesionales sanitarios referente al retorno a la actividad sexual en dicho retorno.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional de tipo analítico en el que se incluyeron 91 pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica de nuestro hospital entre marzo 2015 y noviembre 2016.
Se consideraron criterios de inclusión los pacientes ≥18 años con diagnóstico médico de cardiopatía isquémica (SCASEST de debut y crónico e Infarto Agudo de Miocardio debutante y no debutante). Se consideraron como criterios de exclusión los diagnósticos de deterioro cognitivo, trastorno mental grave, insuficiencia cardiaca de grado severo, patología valvular severa, fibrilación auricular no controlada y arritmias graves. Además, se excluyeron pacientes con incapacidad física severa (Barthel <60 puntos) y sexualmente no activos los últimos 6 meses.
Se tomó como variable dependiente la actividad sexual evaluándose las diferencias existentes entre antes y después del evento coronario en relación a la frecuencia de las relaciones sexuales, el grado de satisfacción en las relaciones sexuales y los problemas relacionados con el acto sexual. Como variables independientes se tuvieron en cuenta los factores personales, laborales, estado anímico, grado de satisfacción con la información recibida y el tratamiento con fármacos inductores de DS.
La recogida de datos se realizó mediante 3 entrevistas: la primera entrevista se realizó durante el ingreso hospitalario y la segunda por vía telefónica a las 4 semanas del alta respectivamente. En la primera entrevista, se recogieron datos personales, laborales, clínicos, del estado anímico y del tratamiento médico al alta, así como los datos relacionados con la actividad sexual previa al ingreso hospitalario.
En la segunda entrevista telefónica se recogieron datos sobre la actividad sexual desde el alta hospitalaria, grado de satisfacción con la información recibida por los profesionales en relación a la actividad y la presencia de adherencia a las recomendaciones de los profesionales.
El análisis estadístico se ha realizado con el programa IBM-SPSS (versión 22.0). Para la descripción de las diferentes variables categóricas se ha facilitado el porcentaje con el número de casos y para las variables cuantitativas se ha calculado el valor medio, con su desviación típica. Para analizar las diferencias en la frecuencia de las relaciones sexuales en relación a los eventos coronarios isquémicos se ha calculado mediante la prueba de la T de Student. Para analizar la influencia de los factores personales, laborales y del estado anímico en el retorno a la actividad sexual se ha usado el test de la T de Student para variables cuantitativas, el Test de Mann Whitney para variables ordinales y el Test de Mc Nemar para variables categóricas. El nivel de significación se fijó en el 5% (p=0,05), aproximación bilateral.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro centro hospitalario. En lo referente a la confidencialidad de los datos del estudio se ha seguido lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de «Protección de Datos de Carácter Personal».

RESULTADOS
Se incluyeron 91 pacientes en el estudio. La edad media fue de 59,2 años (±10,5) y siendo el 92% de sexo masculino. Las características basales de los pacientes se detallan en la tabla 1.
El 71% (N=91) de los pacientes realizaba actividad sexual más de 1 vez cada dos semanas (sin diferencias entre sexos). Los pacientes que reiniciaron la sexualidad a las 4 semanas (N=50) referían una frecuencia muy parecida, sólo observándose una disminución de las mujeres hasta el 60%.
La satisfacción del paciente en relación a su actividad sexual no se modificó en ninguna de las mediciones. Destaca, aún sin ser significativo, que el paciente que retornaba antes a la actividad sexual estaba menos satisfecho, siendo más representativo en las mujeres.
Se analizaron las variables relacionadas con el sexo y la edad. En lo referente al sexo, las mujeres eran fumadoras (p=0,062), con tratamiento antidepresivo (p=0,027), con menos apetito sexual (p=0,039), con ansiedad según escala Goldberg (p=0,050), no satisfechas con la sexualidad a las 4 semanas (p=0,062), más problemas sexuales a las 4 semanas (p=0,011) como la falta de motivación (p=0.043). Los hombres presentaron más dolor torácico a las 4 semanas (p=0,082) y mayor tratamiento con IECAS (p=0,046).
Analizando la edad y realizando una estratificación entre inferiores y superiores a 60 años se observaron los siguientes resultados (tabla 2).
Los pacientes que tuvieron relaciones sexuales antes del primer mes (N=50) se caracterizaban por ser más jóvenes, con casi 9 años de diferencia (p<0,001), con más estudios secundarios (p=0,064), trabajadores en activo (p=0,001), menos fumadores (p=0,006), diagnosticados de cardiopatía isquémica de debut (p=0,067), sin problemas genitales previos (p=0,013), con menor tratamiento vasodilatador (p=0,018) ni benzodiacepinas (p=0,014) y más tratamiento hipolipemiante (p=0,059), referían relaciones sexuales previas satisfactorias (p<0,001). De estos pacientes, el 28% referían una actitud más pasiva en la vida sexual que anteriormente.
El 42% comentó que presentaron algún tipo de problema durante el acto sexual (N=21), destacando de estos pacientes, que el 14% presentaron fatiga, el 62% miedo y el 43% presentaron dolor torácico. De estos últimos, el 66% interrumpió su actividad sexual como se cita en las recomendaciones para los pacientes isquémicos.
Los pacientes que no iniciaron relaciones a las 4 semanas, referían el 36% temor, el 54% falta de motivación y el 51% problemas relacionados con el acto sexual. De estos últimos, referían el 19% disfunción eréctil y el 48% disminución del apetito sexual.
A las 4 semanas del alta hospitalaria, sólo el 18% recibieron información por parte de profesionales sanitarios. Los que recibieron información se caracterizaban por ser más jóvenes (p=0,020), con más peso (p=0,020), con mayor IMC (p=0,020), con diagnóstico de cardiopatía isquémica de debut (p=0,070), sedentario (p=0,022), caminaban menos de 1 hora del día (p=0,004), con tratamiento con betabloqueantes al alta (p=0,038) y retornaron a la actividad sexual más tarde (p=0,056).
Los pacientes que no recibieron información a las 4 semanas valoraban como no satisfactoria la información recibida (p<0,001). Aun así, sólo el 20% de los pacientes buscó información sobre el tema.

DISCUSIÓN
En nuestro estudio, hemos analizado mediante diferentes variables la repercusión de un evento coronario en la salud sexual de nuestros pacientes a las 4 semanas del alta.
Analizando los datos basales, destaca que al igual que otros estudios, las mujeres presentaban menor apetito sexual17 y los hombres de mayor edad presentaban mayor incidencia de disfunción eréctil18.
En nuestra muestra, el 54% de los pacientes retornan a la actividad sexual a las 4 semanas. Estos resultados se muestran inferiores con el estudio multicéntrico americano19 donde el 90% retornaban a la sexualidad al cabo del año del evento coronario.
El Registro Triumfh19 americano, al igual que otros estudios20-21, refirió que casi la mitad de los hombres y cerca del 60% de las mujeres referían menor frecuencia en periodo posterior al IAM. En nuestro estudio en cambio, no existen diferencias de frecuencia destacables, pero coincide en que las mujeres se muestran menos activas.
Analizando la satisfacción sexual en el retorno sexual, al contrario que en nuestra muestra, diferentes estudios concluyeron que existe disminución en la satisfacción sexual17,21. Cabe destacar que estos estudios realizaron mediciones a los 3 y 6 meses.
La depresión según el proyecto SPARK6 es una variable predictora de problemas sexuales. En cambio en nuestra muestra y coincidiendo con el registro Triumph19 no existe significación entre la depresión y la salud sexual.
Analizando la influencia de los fármacos a corto plazo, en nuestra muestra observamos que los pacientes que retornaron antes a la actividad sexual presentaban menor tratamiento vasodilatador y benzodiazepínico y mayor tratamiento hipolipemiante. En el seguimiento posterior a estos pacientes podremos observar si se comportan como en diversos estudios10,20,21, donde están directamente relacionados con problemas sexuales como disfunción eréctil, problemas orgásmicos y pérdida de libido. Además, Magnan y Reynolds22 concluyeron que la mayoría de su muestra tuvo una disminución del apetito sexual y lo atribuían a los fármacos que tomaban.
Destaca que el 62% de nuestra muestra que retornaron a la sexualidad a las 4 semanas referían miedo a un nuevo evento coronario. Estos datos coinciden con diversos estudios15,23-25. Aun así, el riesgo de padecer reinfarto realizando actividad sexual es del 0,9%25,26.
Lunelli et al.23 destacaron que el 60% de sus pacientes tenían dudas de cuando reanudar la actividad sexual tras el alta. En un estudio sueco donde analizaban el conocimiento sexual tras un infarto agudo de miocardio, sorprendió que la pregunta con peor tasa de acierto fue donde se cuestionaba el inicio y la frecuencia de las relaciones sexuales12.
Dichas dudas que presentan los pacientes están relacionadas con la educación sexual que reciben cuando padecen un evento coronario. En nuestra muestra sólo el 18% de los pacientes recibió información sexual durante el primer mes, mostrando resultados parecidos al estudio de Lindau et al.27 pero siendo muy inferiores al Registro Triumph19 donde casi el 50% recibió información. En este registro, coincidieron con nuestro estudio en que no existen diferencias de sexo para recibir información sexual.
En nuestra muestra, no influyó a las 4 semanas el hecho de recibir información con el reinicio de las relaciones sexuales. En cambio, influyó en el tiempo de inicio de las relaciones sexuales, ya que reiniciaban más tarde como se recomienda en la educación. Nuestros datos no coinciden con otros estudios17,28, dónde concluyeron que el asesoramiento tiene un efecto sobre la probabilidad de realizar actividad sexual tras el infarto.
Diversos estudios23,28 comentan que los pacientes quieren recibir educación sexual. De hecho, nuestros pacientes valoraron muy negativamente no recibir información sobre el tema. Aun así, solo el 20% buscó información relacionada con el tema una vez tras al alta. Lindau et al.27 que analizó pacientes en Estados Unidos y España, comentó que la mayoría de pacientes americanos iniciaron ellos la conversación y en cambio, en España la conversación fue iniciada por el profesional sanitario.
En nuestro estudio no hemos analizado el motivo por el cual los profesionales sanitarios no abordaron este tema, siendo una línea de investigación a seguir. Diversos estudios23,28,29 mostraron que el profesional sanitario refería sentirse incómodo y tener vergüenza para abordar estos temas. En nuestra muestra, la enfermera durante el ingreso es el profesional sanitario que mayoritariamente informa al paciente.
Limitaciones
Los participantes son mayoritariamente masculinos, concordando con el tipo de paciente que padece un evento coronario y son activos sexualmente. Aun así, hubiera sido interesante poder hacer una comparación más exacta con la captación de más mujeres para el presente estudio. Analizando las variables utilizadas y observando la bibliografía consultada consideramos que el estado civil, la orientación sexual o incluso creencia religiosa podrían haber facilitado datos interesantes.
Los hallazgos presentados se basan en pacientes sexualmente activos antes del evento coronario, esto podría reflejar un sesgo, ya que en diferentes estudios se observan cambios en pacientes inactivos previamente.

CONCLUSIONES
El evento coronario isquémico influye en la actividad sexual, ya que los pacientes retornan refiriendo miedo y menos apetito sexual. Además, los pacientes retornan de forma más pasiva.
Los pacientes reciben escasa información sobre sexualidad. No hemos observado relación en nuestra muestra entre la información y el retorno a la actividad sexual, aun así, se observan datos como un retorno más cauto y seguro en pacientes informados.
Consideramos que el sistema actual de nuestro centro en particular es mejorable, ya que el paciente refiere no recibir información, por lo general. Coincide con Steinke et al.30, que concluye que es un problema a nivel mundial, por lo que demanda proporcionar programas educativos sobre evaluación sexual y consejos sexuales en pacientes con cardiopatía isquémica.
En conclusión, es preciso realizar un abordaje multidisciplinar e integral sobre el paciente isquémico y la educación sexual. De esta forma, sería recomendable la inclusión de un programa de educación para la salud en unidades de cardiología como práctica clínica habitual.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.

PREMIOS
Segundo premio a la mejor comunicación oral en el XXXVIII Congreso Nacional de la Asociación Española de Cardiología celebrado en Barcelona del 3 al de 5 de mayo de 2017.