INTRODUCCIÓN

La displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) es una miocardiopatía hereditaria caracterizada por reemplazo fibrograso del miocardio, predominantemente del ventrículo derecho (VD), lo cual predispone a los pacientes a presentar arritmias ventriculares (AV). La DAVD se encuentra presente en hasta 20% de los individuos <35 años que han experimentado muerte súbita cardiaca (MSC). Se ha descrito una prevalencia de la enfermedad de 1:1000-5000 individuos1. En 1977, Fontaine et al. describieron un grupo de pacientes intervenidos por AV refractarias al tratamiento médico y sin cardiopatía aparente y en quienes se evidenciaron anomalías en la contractilidad de la pared libre del VD y gran cantidad de tejido adiposo2,3.
El desfibrilador implantable (DAI) ha demostrado ser efectivo para disminuir la mortalidad en esta patología; sin embargo, existen pacientes con descargas apropiadas frecuentes debidas a episodios de AV refractarios a tratamiento antiarrítmico. En estos pacientes, aumentar la calidad de vida, disminuir las hospitalizaciones, reducir al máximo las intervenciones farmacológicas y sus efectos colaterales son un objetivo primordial. En este contexto, la ablación por radiofrecuencia (RF) del sustrato arrítmico es una alternativa segura y eficaz4.
En nuestro centro se realizan ablaciones por RF mediante abordaje endocárdico (acceso femoral) y/o epicárdico (acceso subxifoideo). Mediante fluoroscopia y un sistema de navegación electroanatómica se localiza el sustrato, aplicándose RF en la zona arrítmica.
El acceso epicárdico puede estar contraindicado tras un acceso previo (ablación, cirugía cardiaca, etc.) por aparición de adherencias.  Presentamos un caso de ablación epicárdica mediante miniesternotomía por presencia de adherencias tras anteriores ablaciones5.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Paciente de 42 años diagnosticado de DAVD desde los 22 años a raíz de la MSC de su hermano a los 32 años, sin otros antecedentes. A pesar de tratamiento antiarrítmico optimizado, presentaba AV sostenidas.
En 2007 ingresó por taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS), realizándose ablación (endocárdica) e implante de DAI.  En 2009 presentó recurrencia arrítmica, realizándose ablación epicárdica exitosa. En 2016 volvió a presentar AV, realizándose ablación endoepicárdica, esta vez fallida por persistencia de sustrato cercano a arteria coronaria circunfleja. Como complicación, el paciente presentón un derrame pericárdico ligero.
En 2017 el paciente acudió a la consulta de enfermería, presentando TVMS incesante lenta que requirió cardioversión por terapias de sobreestimulación del DAI fallidas. Se decidió realizar ablación epicárdica mediante miniesternotomía, bajo anestesia general y con la colaboración de cirugía cardiovascular, siendo el procedimiento exitoso (figuras 1, 2 y 3).

Planificación de los cuidados

Tras la valoración inicial de enfermería, siguiendo el modelo teórico de las necesidades de Virginia Henderson, destacamos la alteración de las siguientes necesidades:

• Oxigenación: necesitó soporte respiratorio, ya que el procedimiento se realizó bajo anestesia general.
• Eliminación: precisó ayuda en la eliminación de secreciones, contenido gástrico y diuresis.
• Movimiento y postura: la inserción de catéteres por la femoral, la miniesternotomía y el drenaje limitó la movilidad del paciente. Se aplicó la escala Braden, con una puntuación de 22, bajo riesgo.
• Seguridad: se realizó el listado de verificación de la cirugía según la OMS6 y el propio de la unidad, siendo algunas de las acciones: identificación activa del paciente, prevención de complicaciones, control de la sedoanalgesia mediante la escala RASS. Los accesos vasculares (vía femoral), el tubo de drenaje (pericárdico), la herida quirúrgica y el sondaje vesical supusieron un riesgo de infección.
• Comunicación: el paciente presentó un nivel elevado de ansiedad, dada la gravedad de su enfermedad, y por ser padre de dos hijos, afectó a su entorno familiar.

Diagnósticos enfermeros / Planificación de cuidados

Una vez identificadas las necesidades, tras la evaluación mediante escalas Likert y a través de la taxonomía NANDA, NIC, NOC7 se estableció un plan de cuidados para el paciente (tabla 1). Los diagnósticos fueron:

• 00029 Riesgo de disminución del gasto cardiaco secundario a un posible derrame pericárdico. Se trata del riesgo de la circulación cardiaca.
• 00147 Riesgo de ansiedad ante la muerte r/c el desconocimiento del medio, la pérdida de su intimidad, la separación de su entorno habitual, del ámbito familiar, el temor al dolor, a la muerte y a la propia intervención. Se trata de una sensación vaga y preocupante de inquietud o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.
• 00033 Deterioro de la ventilación espontánea r/c la anestesia general. Es la disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
• 00132 Dolor agudo r/c proceso quirúrgico. Es la experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos.
• 00206 Riesgo de sangrado r/c la intervención quirúrgica. Se trata del riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
• 00004 Riesgo de infección r/c pérdida de la integridad cutánea y presencia de vías invasivas. Se define como el aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
• 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c el procedimiento quirúrgico. Se trata del riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Problemas de colaboración (PC): se trata de complicaciones fisiológicas donde el papel de enfermería es  prevenir y vigilar su aparición aunque la toma de decisiones le corresponda al médico y las intervenciones sean delegadas. Los que se identificaron fueron: arritmias, complicaciones derivadas del DAI, hemorragia, hipovolemia e infección que se reflejan en la tabla 2.

DISCUSIÓN

Según las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología8, la ablación quirúrgica debería realizarse en centros terciarios experimentados, por electrofisiólogos, enfermeras y, en el caso de la miniesternotomía, con la colaboración de cirugía cardiovascular. Para este último abordaje, se puede considerar a los pacientes con TV refractaria al tratamiento antiarrítmico9.
Las limitaciones encontradas fueron por una parte, en el diseño, planificación y ejecución de los cuidados de enfermería, ya que no era un procedimiento que se realizara frecuentemente en nuestra unidad. Nuestro equipo tuvo que familiarizarse con el material. Además, para la realización de la miniesternotomía y para el cierre de la misma, se contó con el apoyo de un equipo de enfermeras quirúrgicas. Por otra parte, otra limitación fue la falta de bibliografía encontrada sobre este tipo de procedimientos realizados en unidades de electrofisiología.
El acceso epicárdico mediante miniesternotomía resulta una opción terapéutica eficaz en procedimientos de ablación de sustrato epicárdico con adherencias por procedimientos previos. Dada la complejidad del caso, enfermería debe estar preparada para una detección precoz de posibles complicaciones y estar formada y especializada para ofrecer los cuidados adecuados. Los cuidados de enfermería y el trabajo sistematizado fueron clave en el procedimiento.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaramos no tener ningún conflicto de interés relacionado con el presente artículo.