INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca es un problema de salud de primer orden en todo el mundo. Presenta una prevalencia del 2% en países europeos y un 5% en EE.UU1. Se produce cuando existe un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades metabólicas del organismo, o bien cuando sólo es posible a expensas de una elevación de la presión de llenado ventricular2. Por tanto, es una enfermedad crónica que va evolucionando. Llega un momento en el que el tratamiento con fármacos y los cambios en el estilo de vida no son suficientes para sobrevivir, de forma que la única opción sería un trasplante cardiaco3.
La donación de órganos ha descendido4 en los últimos años, motivo por el cual hay investigaciones encaminadas a desarrollar dispositivos mecánicos para suplir la función del corazón de bombear sangre. Estos dispositivos se denominan «dispositivos de asistencia ventricular» (DAV)3. Una asistencia ventricular es un dispositivo que se implanta a pacientes con función ventricular deprimida en la fase terminal de la insuficiencia cardiaca, consiguiendo mantener un gasto cardiaco adecuado3. Dicha implantación se puede realizar como terapia puente a un trasplante cardiaco, como tratamiento definitivo o como puente a la recuperación5.
El DAV con el que tenemos experiencia, y al que nos referiremos en adelante, es el sistema HeartWare®, que es una asistencia ventricular de flujo continuo de tercera generación. Este dispositivo, de pequeño tamaño, implantado quirúrgicamente en el ápex del ventrículo izquierdo, carece de válvulas, presenta menor riesgo de tromboembolia que otros dispositivos y tiene buena tolerancia a largo plazo. Posee solo una pieza móvil, llamada «impelente», que al girar envía la sangre por centrifugación desde el ventrículo izquierdo, a través de una cánula integrada, a la aorta, y de esta al resto del cuerpo. La cantidad de sangre que fluye por la bomba será como máximo de 10 litros por minuto, dependiendo ésta de la precarga ventricular, de la velocidad del impelente, y de su presión sanguínea6. La ausencia total o debilidad en la contracción del corazón, junto a que el ventrículo izquierdo está persistentemente descargado de sangre por el flujo continuo proporcionado por la asistencia ventricular, ocasionan que el paciente no tenga pulso propio o que éste sea muy débil, por lo que no se podrán tomar constantes vitales de manera convencional como es la presión arterial, al estar basada su medición en la pulsatilidad arterial7.
El objetivo de este trabajo es describir una técnica, basada en los ultrasonidos, para la toma de la presión arterial media en el control hemodinámico de pacientes portadores de una asistencia ventricular de flujo continuo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, en el que se llevó a cabo una revisión bibliográfica para realizar la descripción de la técnica. La revisión de la literatura se realizó en febrero-marzo de 2015, siendo posteriormente ampliada en octubre de 2017 en las bases de datos Medline, Cinahl, Cochrane, JBI y Bvs. Se buscó el protocolo que desarrollara la toma de la presión arterial en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo. Los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) utilizados para dicha búsqueda fueron: asistencia ventricular, pulso arterial, presión sanguínea, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, educación en Enfermería. En la búsqueda no se encontró ningún estudio escrito en lengua castellana, pero si uno publicado en inglés por O’Shea y cols. en 2013, en el que definía un protocolo para el desarrollo de dicha técnica7. También fue necesario buscar bibliografía para definir conceptos como presión arterial, su manera de poder cuantificarla, su significado y su repercusión en el estado hemodinámico de los pacientes.
Ordenando todos estos conceptos se obtuvo como resultado la descripción de una técnica para poder tomar la presión arterial en pacientes con asistencia ventricular de flujo continuo, que se detalla a continuación.

RESULTADOS

Material El material básico que vamos a necesitar para desarrollar esta técnica es: un eco-Doppler, gel conductor hidrosoluble y un esfigmomanómetro aneroide con manguito de tamaño adecuado a cada paciente (figura 1). Igualmente se necesitará de una camilla o sillón donde se acomodará al paciente.

Conceptos

Definimos al sonido del flujo sanguíneo arterial de un paciente con bomba HVAD como de «mar en calma», siendo este el mismo sonido que O’Shea y cols. definieron como «sonido mínimo pulsátil o no pulsátil silbante»7. Es un sonido uniforme y sordo, que se produce al pasar la sangre de manera continua por las arterias y que nos recuerda al sonido del mar cuando está en calma, siendo totalmente distinto al que tiene un paciente sin este tipo de dispositivo, el cuál sería un sonido pulsátil. El sonido se produce al reflejarse en los glóbulos rojos de la sangre la onda de ultrasonido originada por la sonda Doppler y cambiando la frecuencia sonora del eco en relación al cambio de velocidad del flujo de la sangre7.
Se requiere cierta destreza por parte de la enfermera, que localizará con una mano el sonido del flujo sanguíneo con ayuda del eco-Doppler, y con la otra manejará el esfigmomanómetro determinando así su presión arterial media según este protocolo. Si no se localiza bien dicho flujo, hay publicaciones que recomiendan señalar la zona donde podemos localizar la arteria con un rotulador indeleble sobre la piel del paciente para ayudarnos en próximas determinaciones7.
Esta prueba se podrá realizar tanto en el ámbito hospitalario, como en el extrahospitalario, si se dispone del material adecuado. Si no se puede auscultar manualmente la presión arterial, no se puede realizar una prueba Doppler o si la hipotensión impide la utilización de cualquier otro método, se debe considerar el uso de una sonda arterial, lo cual implica el manejo del paciente en una unidad de críticos8.

Descripción de la técnica

La técnica está basada en las recomendaciones de la Sociedad Internacional de la Hipertensión Arterial9, en la descripción de técnicas y procedimientos de enfermería10 y de la ecografía Doppler11. En él se hace referencia a la toma de la presión en la arteria radial o humeral, pudiendo extrapolarse dicha técnica a cualquier otro lugar anatómico en el que se pudiese tomar la presión arterial, como sería el caso de la arteria poplítea.
La técnica (figura 2) implica los siguientes pasos:

• Explicar al paciente la técnica que le vamos a realizar.
• Lavado de manos y uso de guantes, según protocolo del centro.
• La toma se hará en un lugar tranquilo, sin ruidos, donde el paciente esté relajado.
• Evitar hablar para minimizar la actividad mental.
• Colocar al paciente en la posición cómoda y adecuada: decúbito supino o sedestación.
• Seleccionar el brazo con mayor presión arterial si lo hubiere. Si fuese la primera vez, tomarla indistintamente en los dos brazos hasta determinar en cuál de los dos es más alta.
• Retirar las prendas de vestir que puedan comprimir el brazo y apoyarlo sobre una superficie firme.
• Ajustar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo del paciente sin dejar holguras ni que lo comprima, de forma que el borde inferior del manguito quede 2,5-3 cm por encima de la fosa antecubital.
• Aplicar gel conductor hidrosoluble sobre la sonda Doppler o transductor.
• Dirigir dicho transductor sobre la piel de la zona de la arteria en la cual vamos a medir la presión arterial.
• Localizar la arteria con la ayuda de la sonda del eco-Doppler, sin presionarla y formando un ángulo de 15O con la piel. Debemos oír el flujo de la sangre a su paso por ese punto, que ya hemos definido como de «mar en calma».
• Aplicar presión en el esfigmomanómetro a través de la pera hasta alcanzar unos 100-120 milímetros de mercurio (mmHg), de forma que el sonido de ese flujo constante desaparezca. Debemos recordar que la PAM no debe ser superior a 85 mmHg, por lo que una presión mayor de inflado no debería ser necesaria.
• Comenzar a liberar dicha presión, a un ritmo de 2-3 mmHg por segundo, hasta conseguir, de nuevo, que aparezca el sonido de ese flujo constante, volviendo a fluir la sangre por la arterial, punto en el que determinaremos la cifra de PAM (figura 2).
• Se recomienda volver a realizar de nuevo el procedimiento para obtener una nueva determinación.
• Retirar el manguito.
• Limpiar el excedente de gel conductor utilizado.
• Registrar la técnica, así como el valor obtenido, en la historia del paciente.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La presión arterial es una de las constantes vitales que nos aporta información sobre el estado hemodinámico del paciente, debiendo estar considerada en la Valoración de Enfermería, independientemente de si se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon (patrón n0 4 «Actividad Ejercicio»), o según las necesidades básicas de Virginia Henderson (necesidad n0 1 «Respirar normalmente»). También es un indicador de resultado (NOC) tanto de la efectividad de la bomba cardiaca (0400) como del estado circulatorio (0401), estando presente entre las actividades realizadas en una intervención (NIC 4040 cuidados cardiológicos) tras un Diagnóstico de Enfermería como puede ser el de Riesgo de disminución del gasto cardiaco (00240) manifestado por alteración de la precarga y/o postcarga12-15.
Este parámetro cardiovascular es fundamental también en la valoración médica del paciente, ya que proporciona información sobre la fuerza con la que llega la sangre a los tejidos. Depende del gasto cardiaco y la resistencia periférica16.
Tomar la presión arterial en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo es una técnica sencilla, que proporciona información indispensable para valorar el correcto funcionamiento de este dispositivo, así como el estado hemodinámico del paciente, pero que requiere cierta destreza por parte de enfermería y una valoración correcta de la constante a cuantificar. Según O’Shea «los valores óptimos de presión arterial media en estos pacientes deben hallarse entre 65 y 80 mmHg», siendo este margen muy estrecho y vulnerable, y que valores inferiores de esta presión arterial media podrían indicar alteración en la precarga, como un fallo en el impelente, mal suministro de energía, trombosis masiva del dispositivo o una deplección de volumen no objetivado, como sería el caso de un sangrado interno, y que valores superiores a 90mmHg requieren valoración médica de posible resistencia periférica y/o ajuste de tratamiento antihipertensivo6,7.
Debemos destacar la importancia de determinar correctamente el valor de esta constante con esta técnica de enfermería, y de ahí la necesidad de establecer un protocolo adecuado para ello, estando en concordancia con la afirmación de O’Shea y cols. de que «el dispositivo de vigilancia más importante que hay para los pacientes sigue siendo la enfermera»7.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con el interés primario de este artículo, que no es otro que la divulgación científica.

IMPLICACIONES ÉTICAS

Igualmente declaran que tanto las imágenes como los datos utilizados lo han sido con el consentimiento informado de la paciente, y han sido tratados conforme a los postulados éticos en la investigación del Informe Belmont17.

AGRADECIMIENTOS

Los autores queremos agradecer las facilidades y disposición que siempre ha demostrado la paciente Isabel con nosotros, y destacar su comprensión de la importancia que tiene para la comunidad científica su caso.
El presente artículo se ha beneficiado también de forma importante de los conocimientos del Dr. Aitor Uribarri, médico especialista en Cardiología.