INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente de los países occidentales1,2. Es una de las causas más importantes de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita y morbilidad cardiovascular en todo el mundo. Se prevé que el número de pacientes con FA vaya en aumento en los próximos años, de tal manera que se estima que su prevalencia en adultos a partir de 20 años será del 3%1. Existen diferentes estrategias para el manejo de la FA, que se basan en el control de la frecuencia y del ritmo cardiaco1,3.
La cardioversión tanto eléctrica como farmacológica está indicada en aquellos pacientes sintomáticos con FA persistente o largos periodos de FA (Indicación Clase I nivel de evidencia B)1. La cardioversión eléctrica (CVE) es una técnica que consiste en aplicar una descarga eléctrica a través de unos electrodos autoadhesivos desechables, conectados a un desfibrilador bifásico en posición anteroposterior o anteroapical, con el objetivo de cardiovertir a RS la FA, el flutter auricular o la taquicardia auricular.
La CVE sincronizada es una técnica segura y efectiva de conversión de la FA a RS, método de elección en pacientes con compromiso hemodinámico severo o FA de nueva aparición1,4,5. La CVEE se puede realizar con seguridad en pacientes sedados con midazolam intravenoso o propofol. Durante el procedimiento es importante la monitorización continua de la presión arterial y la oximetría. En pacientes con FA persistente, la cardioversión ambulatoria es una herramienta eficaz, que puede realizarse de forma segura y sin interrumpir el desempeño diario de la Unidad Coronaria6. La utilización de hospitales de día para realizar CVEE reduce las cancelaciones causadas por la falta de camas en las Unidades Coronarias7.
En nuestro centro, las CVEE se realizan en el hospital de día de cardiología, pero un elevado número de ellas acaban siendo anuladas. No se han encontrado estudios que evalúen las causas de estas anulaciones y como mejorarlo. El objetivo principal del artículo es describir las características de los pacientes a los que se realiza una CVEE y determinar las causas para la realización de la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo observacional comprendido en el periodo de enero a julio de 2015 en un hospital terciario de alta complejidad. Se incluyeron a todos los pacientes consecutivos, mediante una muestra de conveniencia, que acudieron al hospital de día de cardiología durante el periodo de estudio para realizar CVEE, y que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron a la cita.
Se definió como variable principal si se había realizado o no la CVEE y las causas de no realización de la cardioversión. Como variables secundarias se recogieron las relacionadas con las características de los pacientes que vienen a realizarse una cardioversión: edad, sexo, peso, talla, FRCV: diabetes mellitus, hipertensión arterial; cardiopatía de base, tipo de arritmia y fecha de inicio; CVE previa y tratamiento antiarrítmico. Así como las variables relacionadas con la realización de la CVEE: tratamiento anticoagulante, fecha de inicio de anticoagulación y valor de INR si procede.
Protocolo de cardioversión eléctrica electiva en hospital de día. Las CVEE se realizaron siguiendo el procedimiento específico de cardioversión eléctrica programada de nuestro hospital, donde se refleja la preparación y comprobaciones previas, la descripción de la técnica, aspectos a destacar y posibles complicaciones8. Los pacientes son programados y citados por la administrativa del hospital de día de cardiología. En la citación se les recuerda que si toman digoxina, deben dejarla 3 días antes y la necesidad de ayuno mínimo de seis horas. El día de la CVEE se realiza un checklist para comprobar que el paciente cumple las condiciones y requisitos para llevar a cabo la CVEE (Anexo 1).
Los principales requisitos son: ayunas de 6 horas. Anticoagulación durante las 4 últimas semanas. Si toma acenocumarol, aportar la última pauta con valor de INR. Realizar ECG de 12 derivaciones y valorar si persiste indicación de CVE (avisar a la unidad de arritmias para que el cardiologo certifique el resultado del ECG). Si no persiste indicación se anula el procedimiento. Control y registro de constantes vitales y peso. Colocación de vía venosa y cursar pruebas de coagulación (INR>2).
Una vez confirmados los requisitos, se avisa al cardiólogo responsable para la realización de la CVEE. A todos los pacientes se les realizó una CVEE externa, sincronizada, bifásica y la colocación de los electrodos fue antero-apical. Se aplican un máximo de tres descargas a 200 Julios. Si el paciente no revierte a RS, se concluye como CVEE no efectiva.
Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentaje. Se compararon las variables cuantitativas utilizando el test de la t de Student para muestras independientes o análisis de la varianza de un factor, una vez confirmada la normalidad de las distribuciones. El análisis de las variables categóricas se realizó mediante el test de Chi-Cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p<0,05. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 23.
Consideraciones éticas. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital, y se solicitó a los pacientes o familiares el consentimiento informado para el uso y análisis de sus datos.

RESULTADOS

De una muestra inicial de 100 pacientes, se excluyeron 3 por no presentarse a la cita. Se analizaron los datos de los 97 pacientes que acudieron de manera consecutiva a realizar una CVEE. El 77,3% eran hombres y la edad media fue de 62±14años. Las mujeres tenían una media de edad significativamente mayor que los hombres. Los pacientes tenían en su mayoría sobrepeso u obesidad. El 52,6% eran hipertensos, y un 14,4% diabéticos. La cardiopatía más frecuente fue la miocardiopatía dilatada con un 24,7%. Al 45,4% de los pacientes se les había realizado una CVE previa. La arritmia más frecuente con un 93,8% fue la FA de más de 1 año de evolución en el 53,6%. En la tabla 1 se muestran las características basales de la población. Un 68% de los pacientes tomaban antiarrítmicos, siendo la amiodarona el más frecuente, con un 38,1% de los casos (figura 1).

La anticoagulación más frecuente en estos pacientes fue el acenocumarol, que lo tomaba el 63,9% de los pacientes. No tomaban ningún tratamiento anticoagulante el 3,1% de los pacientes (Figura 2). Un 63,4% de los pacientes tomaban anticoagulación por un tiempo superior a 6 meses, el 22,6% de ellos por un tiempo entre 2 y 6 meses. El 5,4% durante 1-2 meses, y el 8,7% de los pacientes lo tomaban desde hace menos de 1 mes. Los pacientes tenían un INR de media de 2,74±1,25.

La CVEE se realizó en un 57,7% de los pacientes, con una efectividad del 80,4%. No se encontraron diferencias relacionadas con los antiarrítmicos que tomaban, el tipo de arritmia o si se había realizado una CVE previa. La cardioversión no realizada se relacionó significativamente con la anticoagulación con AVK y tiempo de arritmia superior a un año (tabla 2).

Las CVE que fueron anuladas suponen el 42,3% de los pacientes, y mayoritariamente fueron por estar en RS. Se encontraron diferencias significativas en función de la causa de anulación alteraciones del INR en 19 pacientes, todos ellos en tratamiento con AVK (p=0,026). El 73,2% de los pacientes a los que se anuló la CVEE presentaban la arritmia hace más de 1 año, pero sin diferencias en función de la causa de anulación (el 40% por INR bajo, el 50% por RS y el 10% por otras causas), dichas causas que se pueden observar en la figura 3.

DISCUSIÓN

Las estrategias para el manejo de la FA incluyen el control de la frecuencia y el ritmo cardiaco. Según el registro FANTASIIA realizado en España en el 2014, el control de la frecuencia cardiaca se realiza en el 60% de los pacientes y en el 40% restante se realiza un tratamiento para el control del ritmo cardiaco. La CVE se realiza en el 19% de los pacientes, y sólo se emplearon fármacos antiarrítmicos en el 24,7% de los pacientes1-4,9,10.
El perfil de los pacientes que acuden al hospital de día de nuestro centro para realizar una cardioversión eléctrica electiva son en su mayoría hombres, con sobrepeso, hipertensos, diagnosticados de FA de más de 1 año y anticoagulados con acenocumarol durante más de 2 meses previo a la CVE. Únicamente el 3,1% no tomaba tratamiento anticoagulante, y el 64,9% de ellos tomaban tratamiento antiarrítmico tal como aconsejan las guías para una mayor efectividad de la CVE y la prevención de recurrencia1. Solo se encontraron diferencias por sexo en la edad, siendo las mujeres más añosas.
Únicamente se ha encontrado en la bibliografía un registro retrospectivo Dubravcic (2016) en dos hospitales de Croacia, en el que se encontraron causas de no realización de la CVE entre el 22,1%-27,3% de los pacientes en función del hospital. Entre dichas causas se distinguen los pacientes que se encontraban con el INR bajo, presencia de trombo, ecocardio transesofágico no realizado, aurícula izquierda dilatada, administración de digitales y mal cumplimiento de la anticoagulación. La reversión espontanea a RS, según los dos subgrupos fue entre el 4,9%-14,6%11.
El porcentaje anulaciones de las CVEE es elevado, siendo la causa más frecuente la presencia de RS el día que va a realizarse la CVEE. Esto podría ser debido al alto porcentaje de pacientes que toman antiarrítmicos previo a ésta, que es del 65% a diferencia del 24,7% del registro FANTASIIA del 20142.
En nuestro estudio la cardioversión se realizó en un 57,7% de los pacientes, siendo significativo que los pacientes que tomaban AVK, que son a quienes se les realiza el control de INR, presentaban anulaciones por esta causa. Con el uso de NACOS en aumento en los últimos años, se prevé que la anulación por alteraciones en el INR vaya en descenso. Respecto al tiempo que llevaban con la arritmia, sorprende que los pacientes que presentaban FA de más de un año, tenían un porcentaje mayor de anulaciones que los que hacia menos de 1 año que llevaban con la arritmia. Esto podría explicarse por el elevado porcentaje de ellos que tomaban antiarrítmicos y la efectividad de éstos. Otro de los motivos sería, tal y como se observó aunque no fue significativo en la muestra, una tendencia al mayor uso de NACOS en los pacientes que presentaban menor tiempo con la arritmia. El uso de estos nuevos anticoagulantes evita las anulaciones por alteraciones de INR, ya que en estos casos, el INR no se valora.
El porcentaje de efectividad de la CVE en nuestro estudio es del 80,4%, muy similar a otras series, en los que suele variar entre el 69-93%6,7,11-14.
Son diversos los estudios que han demostrado la seguridad y eficacia de realizar la CVE en hospitales de día coordinados por el personal de enfermería. En nuestro hospital, la recepción del paciente y checklist previo a la CVEE es llevado a cabo por enfermería, pero la sedación y cardioversión está dirigida por un facultativo6,7,15. A pesar de ser un procedimiento médico, es de vital importancia la actuación del personal de enfermería, tanto en la asistencia durante la técnica en sí, como en el papel que se desarrolla en los cuidados antes y después del procedimiento.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), en sus guías para el manejo de la FA del 2016, recomienda la toma de frecuencia cardiaca o tira de ritmo de ECG en mayores de 65 años para detección oportunista de FA1. Nosotros proponemos educar a los pacientes con FA en la toma de frecuencia cardiaca para la detección de RS, y así evitar la mitad de las anulaciones de CVE. En caso de FA dudosa, la realización de un ECG ambulatorio previo (bien sea en el centro de salud o en el hospital de día) podría evitar parte de estas anulaciones.
En nuestra población el cardiólogo que solicita la CVEE es el encargado de informar al paciente de la prueba, así como los requisitos necesarios para poder llevarla a cabo. En la actualidad, nos encontramos que el tiempo de espera desde la solicitud hasta la realización puede oscilar entre 3-6 meses, tiempo excesivo que favorece que el paciente no recuerde todas las indicaciones. En nuestro centro, el personal administrativo es el encargado de avisar a los pacientes del día de la cita una semana antes de la misma. A pesar de ser una actividad rutinaria, en ocasiones, la casuística particular hace que vengan pacientes a la cita con un tiempo de anticoagulación menor del requerido, o INR bajo conocido, o en tratamiento con digoxina. Consideramos que la instauración de una enfermera para citar a los pacientes recordando la cita, revisando el tiempo de anticoagulación y los valores actuales de INR, podría también reducir el número de anulaciones de las CVEE.

CONCLUSIONES

La CVE es anulada en un 42,3% de los pacientes, siendo la causa más frecuente el RS y el bajo valor del INR. Como medida de mejora para reducir el número de anulaciones y visitas innecesarias, proponemos contacto previo con la enfermera para la educación al paciente en la detección del pulso radial e identificación del mismo, al mismo tiempo que revisa el tratamiento anticoagulante y/o los valores de INR.
Se ha elaborado un tríptico informativo para entregar a los pacientes a los que se va a realizar una CVE, con la información necesaria para llegar a la cardioversión eléctrica en óptimas condiciones.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.