INTRODUCCIÓN

La muerte súbita cardiaca afecta en Europa alrededor de 350.000-700.000 individuos por año, y de un 25%-30% de las víctimas presentan una fibrilación ventricular (FV) como ritmo inicial1. La FV es la responsable inicial de hasta un 85% de las paradas cardiacas extrahospitalarias. La experiencia acumulada en estas décadas en las unidades de cuidados intensivos demuestra la efectividad de la desfibrilación temprana en la recuperación de un ritmo cardiaco eficaz, efectividad que alcanza el 100% en los laboratorios de electrofisiología, el 98% con el uso de los desfibriladores automáticos implantables y el 90% en otras situaciones donde es posible efectuar la desfibrilación en el primer minuto de evolución de la FV. Esta efectividad disminuye muy rápidamente, concretamente por cada minuto de retraso en desfibrilar se reduce la supervivencia en un 7-10%, de forma que después de 10 minutos las posibilidades de sobrevivir son mínimas2.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) supone el cese de forma brusca e inesperada de la circulación sanguínea y de la respiración espontánea y, por tanto, el cese del aporte de oxígeno a los órganos vitales, siendo especialmente afectado el cerebro. Cuando el cerebro deja de recibir oxígeno durante 6-8 minutos se produce la muerte de sus células, produciéndose una situación irreversible3,4.
El corazón tiene un sistema eléctrico interno que controla el ritmo de los latidos cardiacos. Ciertos problemas pueden causar ritmos cardiacos anormales llamados arritmias. Existen muchos tipos de éstas. Durante una arritmia, el corazón puede latir demasiado lento, demasiado rápido o dejar de latir. Cuando el corazón desarrolla una arritmia donde éste deja de latir, se produce un paro cardiaco súbito. Es distinto de un ataque al corazón (infarto), en el que el corazón suele continuar latiendo pero el flujo sanguíneo hacia el órgano se encuentra bloqueado.
Hay muchas causas posibles de paro cardiaco. Entre ellas, la enfermedad cardiaca coronaria, estrés físico y algunas condiciones genéticas. Pero, a veces, no es posible saber la causa5.
Los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca sufren una lesión por isquemia, que puede conducir a mala evolución neurológica y muerte. Este síndrome inicia una cascada de reacciones inflamatorias nocivas en el organismo que puede continuar durante varios días. Una de las pocas estrategias de tratamiento intrahospitalario de eficacia probada es la inducción de una hipotermia terapéutica (HT), que se define como una reducción de la temperatura corporal hasta 33-34° C durante un periodo de 12-24 horas. El principal efecto protector de la HT consiste en reducir la lesión cerebral general. El tratamiento con HT puede dividirse en tres partes: inducción, mantenimiento y recalentamiento. Aunque no disponemos de evidencia clara respecto al objetivo óptimo de temperatura, cuando se decide aplicar un tratamiento activo, se recomienda iniciar el enfriamiento con la mayor rapidez posible, intentar mantener una temperatura estable de 32-34o C durante 24 horas, y luego realizar el recalentamiento de modo controlado, con aumentos de 0,3 a 0,5o C por hora hasta restablecer los 37o C. Durante cada fase es importante monitorizar y tratar los efectos secundarios tales como: escalofríos, hipocalemia, hiperglucemia, hipovolemia, mantener tensión arterial entre 80/100 mmHg y unas saturaciones de oxígeno entre: 94-96%, mismas que se deberán monitorizar en el recalentamiento6-8.
Un informe Cochrane ha llegado a la conclusión de que la HT parece mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos después de la parada cardiaca9.
El objetivo de este trabajo es conocer el paciente que sufre una PCR y actuar de manera rápida y eficaz para disminuir lesiones cerebrales induciendo a la HT. Facilitar una buena educación sanitaria en cuanto al procedimiento de instauración de HT utilizado en nuestro centro, elaborar un plan de cuidados individualizado, a partir de un caso clínico utilizando el modelo conceptual de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA-NIC-NOC. Se presenta un caso de un varón de 38 años que ingresa en la unidad de curas cardiacas agudas por parada cardiorrespiratoria en su domicilio.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Presentación del caso

Varón de 38 años sin antecedentes familiares ni hábitos tóxicos que llega a nuestra unidad procedente de hemodinámica cardiaca vía SEM por parada cardiorrespiratoria en su domicilio, en el que está 6 minutos sin maniobras. Se comienza reanimación cardiopulmonar (RCP) básica 11 minutos con primer ritmo desfibrilable (FV), con recuperación de la circulación en 30 minutos.
Angiograma coronario sin lesiones significativas, se realiza TAC en la parte craneal, en la que no se observa sangrado y posteriormente se procede a la parte torácica, sin presencia de tromboembolismo pulmonar o disección aórtica.
Se inicia tratamiento con HT (tablas 1, 2, 3, 4 y 5) con control de temperatura objetivo a 33° C durante 24 horas. El paciente se encuentra sedoanalgesiado con propofol y fentanilo, y relajado muscularmente con perfusión de cisatracurio. Se evalúa el grado de sedación mediante escala de la agitación y sedación Richmond (RASS), dando un resultado de -5. En cuanto a las pupilas, éstas se encuentran mióticas, isocóricas y reactivas. Hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. Electrocardiograma de base sin patrón de brugada en ritmo sinusal. Se realiza ecocardiograma a pie de cama, donde no se observan valvulopatías ni derrame pericárdico pero si un ventrículo izquierdo mínimamente hipertrófico a nivel septal, no dilatado. Ventrículo derecho no dilatado con motilidad conservada. Respiratoriamente con ventilación mecánica en volumen control con fracción inspirada de oxígeno al 35% y una presión espiratoria de 6. Gasometrías arteriales e iones correctos. Función renal dentro de la normalidad.
Portador de catéter arterial, sonda vesical, sonda nasogástrica y dos vías periféricas.
Pasadas 24 horas se inicia fase de calentamiento (temperatura objetivo 37° C). Se mantiene sedación con propofol y fentanilo, y soporte vasoactivo a dosis bajas de dobutamina. A nivel respiratorio se disminuye la fracción inspirada de oxígeno al 25% con buena dinámica respiratoria. No presenta cambios de ritmo cardiaco. Diuresis mantenidas forzadas con furosemida. Tras alcanzar temperatura de 36° C se suspende perfusión de cisatracurio y a los 37° C se procede a retirar máquina y parches de hipotermia.
A las 48 horas se disminuye sedoanalgesia con RASS de -1 e iniciamos perfusión de dexmedetomidina con intención de progresar despertar y extubación.
Se retira sedoanalgesia hasta liberar de ventilación mecánica sin incidencias. El paciente se muestra consciente y orientado, con una buena mecánica respiratoria con mascarilla ventimask al 35%. Refiere dolor en zona torácica por compresiones. Tras buenas saturaciones se baja oxigenoterapia a gafas nasales. Se retira sonda nasogástrica y se inicia ingesta oral con dieta semilíquida. Sedestación bien tolerada. Se inicia fisioterapia para educación sanitaria sobre medidas de protección torácica durante la tos. Se procede a retirar sonda vesical con buena respuesta.
Se comenta el caso con arritmias y se programa para resonancia magnética cardiaca y, posteriormente, posible implante de un desfibrilador automático interno. Se descarta síndrome de Brugada por test de flecainida negativo.
Finalmente se procede a la colocación de un desfibrilador automático interno por una arritmia primaria, y posteriormente es dado de alta de nuestra unidad con sus visitas programadas pertinentes.

Cuidados propios del paciente crítico con HT realizados por el personal de enfermería en la unidad coronaria

(Enfermero/a y Técnico en curas auxiliares de enfermería). Estos cuidados se deben hacer en cada turno por el personal de enfermería.
1. Sueño y descanso: manejo del entorno para favorecer el descanso.
2. Movilidad: cambios posturales cada 6 horas.
3. Higiene: higiene con jabón antiséptico/toallitas con clorhexidina si el paciente está aislado cada 24 horas. Higiene bucal con colutorios e hidratación de los labios.
4. Piel: hidratación de la piel y control de arrugas de las sábanas. Vigilar la temperatura de los parches del aparataje de hipotermia. Observar anomalías en el estado de la piel y evitar zonas de fricción/presión para evitar úlceras.
5. Confort: aplicación de intervenciones terapéuticas no farmacológicas. Colchón terapéutico. Tranquilizar, consolar y uso de técnicas de distracción. Valoración de la intensidad del dolor mediante el uso de escalas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Cuando el paciente llega a nuestra unidad de cuidados intensivos se realiza una valoración de enfermería siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, buscando los factores en los que se puede actuar durante su estancia, con la finalidad de la mejora del paciente.
1. Necesidad de oxigenación: ventilación mecánica controlada. Secreciones orotraqueales escasas.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta absoluta. No existen evidencias de deshidratación.
3. Necesidad de eliminación: sonda vesical con diuresis forzadas. Hábito intestinal adecuado (cada 24-48 horas). Heces de aspecto y consistencia normal. Sudoración cutánea normal.
4. Necesidad de moverse y mantener buena postura: limitación de movilidad por su proceso. Cambios posturales básicos del paciente encamado.
5. Necesidad de descanso y sueño: sedoanelgesiado y relajado. Pupilas moticas, isocóricas y reactivas.
6. Necesidad de vestirse adecuadamente: totalmente dependiente.
7. Necesidad de termorregulación. Fase de inducción: descenso de la temperatura hasta 33o C. Fase de mantenimiento: mantenimiento a 33o C durante 24 horas. Fase de recalentamiento: aumentar temperatura central a 37o C. Fase de normotérmia: mantener a 37o C.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: higiene diaria propia del paciente encamado, ayuda total. Aspecto de la piel bueno con coloración e hidratación adecuada.
-Conforme pasan los días en nuestra unidad ayuda parcial de la higiene.
9. Necesidad de evitar peligros: no alergias medicamentosas conocidas. Riesgo de infección en catéter venoso central, catéter venoso periférico, catéter arterial y catéter urinario.
10. Necesidad de comunicarse: presenta incapacidad de comunicación verbal debido a barreras como la sedación. Acude a visitarlo la familia. Una vez retirada la sedación buen nivel de consciencia y comprensión
11. Necesidad de vivir según creencias y valores: según la familia no es católico ni manifiesta ningún tipo de creencias ni pertenencias a grupos religiosos.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: antes del ingreso vida laboral activa. Trabajador autónomo en el sector de la construcción, cabeza de familia y única aportación a la economía familiar.
13. Necesidad de distraerse: limitación de distraerse en la primera fase del proceso, cuando es retirada la analgesia, la relajación muscular y la ventilación mecánica el paciente se muestra consciente y orientado y el personal de la unidad lo mantiene al día de la actualidad.
14. Necesidad de aprendizaje: una vez retirada la sedación y la ventilación mecánica inquietud por su evolución y necesidad de conocer su estado de salud actual y posibles tratamientos futuros.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

El plan de cuidados va dirigido a identificar los problemas potenciales o reales relacionados con la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la inducción a la HT, y las posibles lesiones posparada cardiaca.
• Diagnósticos de enfermería: según las necesidades del paciente detectadas durante la valoración, siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson , se establecieron unos diagnósticos de enfermería NANDA: Deterioro de ventilación espontanea (00033), riesgo de aspiración (00039), riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025), deterioro de la eliminación urinaria (00016), riesgo de estreñimiento (00015), deterioro de la movilidad en la cama (00091), hipotermia (00006), riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047), deterioro de la mucosa oral (00045), déficit de autocuidado baño e higiene (00108), riesgo de la infección (00004) y deterioro de la deglución relacionado con la sedación y manifestado por dificultad para tragar (00103).
• Planificación: se presentaron unos resultados NOC para poder llevar a cabo el plan de cuidados: estado respiratorio: ventilación (0403), control de la aspiración (1918), hidratación (0602), eliminación urinaria (0503), consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204), termorregulación (0800), integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101), salud bucal (1110), autocuidados: actividades de la vida diaria (0300), severidad de la infección (0703), estado de deglución: fase esofágica(1011).
• Ejecución de los cuidados: se instauran las intervenciones de enfermería establecidas y las nuevas necesidades que fueron surgiendo durante el proceso. También se estableció una constante comunicación con el resto de profesionales que asisten al paciente para poder llevar a cabo unas intervenciones correctas para su mejoría.
• Evaluación: al terminar el proceso de atención en la unidad de cuidados intensivos, se realizó una evaluación de los resultados seleccionados, mediante los indicadores resultado inicial (RI, resultado esperado (RE) y resultado obtenido (RO), comparando la situación del paciente entre los primeros 7 días de ingreso y el día en el que se va de alta. Se utilizó la escala Likert para la evaluación de resultados NOC con la siguiente puntuación: 1. Desviación grave del rango normal, 2. Desviación sustancial del rango normal, 3. Desviación moderada del rango normal, 4. Desviación leve del rango normal y 5. Sin desviación del rango normal. Logrando en todos los NOC los resultados esperados. El plan de cuidados completo se muestra en la tabla 6.

DISCUSIÓN

El Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), el European Resuscitation Council (Consejo Europeo de Resucitación) y la American Heart Associattion Advisory Committee for Cardiopulmonary Resuscitation, recomiendan el uso de la HT en pacientes con PCR causada por FV. La HT inducida nos planta un nuevo reto para seguir investigando, no solo como tratamiento en la parada cardiaca recuperada, pudiendo ser clave para reducir la magnitud del daño cerebral y las secuelas sino, incluso en estudios recientes han descrito una mejora de la contractilidad si se expone a hipotermia el miocardio humano en insuficiencia. Esto se corresponde a los resultados obtenidos en un reciente estudio clínico de Zobel et al10, en el que en los pacientes en shock cardiogénico, la HT aportó apoyo circulatorio, aumentó la resistencia vascular sistémica con una reducción del uso de vasopresores y redujo el consumo de oxígeno. Esto indica que la HT podría ser una opción terapéutica para pacientes hemodinámicamente inestables, con independencia de la parada cardiaca.
Naturalmente, serán necesarios nuevos estudios, que nos planteamos realizar en pacientes en shock cardiogénico, así como para explorar los efectos hemodinámicos en el periodo tras la reanimación cardiopulmonar con y sin HT.
En el presente caso, contábamos con todos los recursos y material necesario para la instauración de la HT, el equipo profesional de la unidad de cuidados intensivos es experto en llevar a cabo este tipo de técnica y de las posibles complicaciones asociadas. Ello facilita la planificación de las intervenciones y haber podido obtener unos resultados NOC esperados, considerando la eficacia de nuestro plan de cuidados establecido.
Nos limitó el haber encontrado en la bibliografía consultada muy pocos casos clínicos publicados de características similares al aquí expuesto.
Para concluir, queremos destacar la responsabilidad del personal de enfermería, ya que las actividades de enfermería son esenciales para el buen desarrollo del protocolo y abarcan desde la inducción de la hipotermia y posterior calentamiento, a la monitorización y registro de constantes vitales y neurológicas, la administración de la terapia intravenosa para la sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular, el control de la ventilación mecánica y el apoyo familiar.
El rápido establecimiento de los diagnósticos de enfermería mediante la aplicación del proceso enfermero NANDA-NIC-NOC, permitió realizar una planificación de los cuidados con sus consiguientes actuaciones sistematizadas, que llevan además, de a un ahorro de tiempo, a una mayor efectividad y excelencia en el cuidado.
El conocimiento de la técnica y la anticipación a los problemas reales o potenciales, ayudó sobremanera a resolver esta situación de extrema urgencia hasta conseguir la estabilidad del paciente.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.