INTRODUCCIÓN

La aterosclerosis coronaria es la principal causa de mortalidad en nuestro medio, siendo la angiografía coronaria  la técnica de elección para la detección de las placas de aterosclerosis coronarias. Desde que la angiografía coronaria  fue introducida a finales de los años 50, se convirtió rápidamente en una de las exploraciones médicas más empleadas en todo el mundo1.
En la técnica de angiografía coronaria  convencional (ACC), se administra una inyección intracoronaria de contraste yodado por cada proyección angiográfica realizada; y dado que el árbol coronario es una estructura tridimensional compleja, se necesitan múltiples proyecciones angiográficas para valorar adecuadamente el mismo. Sin embargo, a pesar de sus efectos benéficos esta técnica requiere el empleo de contraste y exposición a las radiaciones ionizantes, lo que comporta efectos adversos como la nefropatía inducida por contraste (NIC) o las neoplasias1-3.
Recientemente, con el desarrollo tecnológico se ha posibilitado que los arcos de rayos X realicen un veloz giro simultáneo sobre ambos ejes (cráneo-caudal y derecha-izquierda), y así facilitar el surgimiento de la angiografía coronaria rotacional de doble eje (ACR). La ACR permite obtener múltiples proyecciones angiográficas con una sola inyección de contraste en cada arteria coronaria, minimizando la exposición al contraste y a la radiación para poder reducir la incidencia de los efectos deletéreos4. Sin embargo, la utilización de esta técnica es todavía escasa en las salas de hemodinámica de nuestro país. El objetivo de este trabajo es, por tanto, describir la técnica, los efectos positivos de la misma y los cuidados requeridos por la enfermería o los técnicos especializados en hemodinámica en la realización de la ACR.

METODOLOGÍA

Técnica de la angiografía coronaria rotacional

Antes de comenzar el procedimiento, las enfermeras y/o los técnicos de hemodinámica deben asegurar el adecuado centrado de la mesa, y evitar que los sistemas de monitorización del paciente (cables de monitorización electrocardiográfica, pulsioxímetro…) y los sistemas de radio-protección (mamparas y faldones plomados), interfieran con el giro completo y libre del arco de rayos X. Asimismo, el paciente debe ser informado acerca del veloz giro del arco de rayos X y la necesidad de mantenerse totalmente inmóvil durante la exploración para evitar traumatismos graves al realizar la exploración. Se recomienda también que el modo de adquisición final (o cine) esté programado a 15 fotogramas/segundo con un campo de visión de 25 cm2 y el intensificador se encuentre en posición superior al objeto de incluir la totalidad del árbol coronario al realizar la ACR5,6.
El acceso arterial (esta técnica es compatible con cualquier tipo de acceso arterial) y la canulación de las arterias coronarias no difieren del procedimiento habitual. Una vez sondadas las arterias coronarias, los operadores deben buscar el isocentro de las proyecciones angiográficas. Para la coronaria izquierda (CI), el isocentro se obtiene centrando en primer lugar la punta de catéter en la parte superior central de la pantalla de fluoroscopia en la proyección lateral izquierda a 90o y, posteriormente centrando la punta del catéter en la parte superior izquierda de la pantalla de fluoroscopia en la proyección antero-posterior. Para la coronaria derecha (CD), el isocentro se consigue centrando primero la punta del catéter en la parte superior central de la pantalla de fluoroscopia en la proyección lateral izquierda a 90o y luego, a diferencia de la CI, centrando la punta del catéter también en la parte superior central de la pantalla de fluoroscopia en la proyección antero-posterior.
Después de haber obtenido el isocentro, se debe realizar una rotación del arco en el eje cráneo-caudal y otra en el eje derecha-izquierda para asegurar el adecuado giro del arco de rayos X antes de proceder a la administración de contraste5,6.
Al respecto de las inyecciones de contraste, se recomienda una única inyección de 14 mL a 2,5 mL/segundo para la CI y una única inyección de 10 mL a 2 mL/seg para la CD. Asimismo, se sugiere realizar una mínima inyección de contraste para verificar la correcta canulación arterial antes de la inyección definitiva y, con ello evitar la necesidad de nuevas inyecciones que aumentarían la cantidad de contraste empleado6 (figura 1 y 2). Tras la obtención de las imágenes angiográficas, se retiran los catéteres y el introductor arterial y se realiza la compresión de la arteria canalizada en forma similar a la técnica convencional.
Consideraciones operacionales para mejorar la calidad de angiografía coronaria rotacional5,6.
 Elección de los catéteres de angiografía coronaria. El tipo de catéter y la curva elegidos para la realización de la gran mayoría de ACR no varían de los utilizados en la ACC, a saber catéteres JL 3,5 y JR 4 para el acceso radial derecho y catéteres JL 4 y JR 4 para el acceso radial izquierdo o femoral. Sin embargo, dado que la cantidad de contraste administrado en una sola inyección es muy superior en la ACR que en la ACC y ello puede contribuir a eyectar el catéter de la coronaria y empobrecer la calidad de las adquisiciones, se recomienda optar por catéteres de mayor curvatura, al objeto de mejorar el apoyo, en caso de que el apoyo del catéter de primera elección no sea óptimo.
 Modalidad de inyección de contraste yodado. Este procedimiento se puede realizar con inyección manual o mediante inyectora automática, aunque es preferible este último método ya que permite inyecciones de contraste más reproducibles.
 «Timing» de la inyección de contraste. En general en la ACC, la inyección de contraste se realiza entre 1 y 2 segundos después de iniciarse el modo cine de adquisición. Es importante recalcar que las inyecciones deben comenzar alrededor de 0,5 segundos antes de iniciar el modo cine, al objeto de que las arterias estén ya contrastadas al iniciar la adquisición final.
 Ventricularización o aplanamiento de la presión arterial. Se denomina ventricularización o aplanamiento de la presión al cambio de morfología en la curva de presión arterial que se produce cuando el catéter de angiografía no es coaxial y el orificio del catéter contacta con la pared coronaria. Las inyecciones de contraste cuando se da esta condición tienen riesgo de producir disecciones coronarias, debido al efecto de cizallamiento que el chorro de contraste produce sobre la pared coronaria. Dado que la ACR conlleva la administración de elevadas cantidades de contraste en cada inyección intracoronaria, hay que ser extremadamente cuidadosos, evitando las inyecciones de contraste en caso de modificaciones en la curva de presión. Sin embargo, a pesar del mayor riesgo a priori que conllevan las inyecciones de grandes volúmenes intracoronarios, en los ensayos clínicos no se ha objetivado mayor incidencia de complicaciones en comparación con la ACC.
Beneficios de la angiografía coronaria rotacional.
La principal complicación asociada a la ACR es el desarrollo de Nefropatía inducida por contraste (NIC) que puede llegar a afectar a un tercio de los pacientes, y se asocia con un aumento de la morbimortalidad, estando estrechamente ligada al volumen de contraste empleado2,7. La otra gran complicación derivada de la realización de la ACR es la exposición a las radiaciones ionizantes y su relación con la aparición de procesos oncológicos, la cual se relaciona con la dosis de radiación utilizada durante los procedimientos. Este beneficio en la reducción de la exposición a las radiaciones no es exclusivo de los pacientes, sino que se extiende a los operadores y al personal presente durante la exploración3.
En múltiples estudios se ha demostrado que la ACR, en comparación con la ACC, reduce tanto la cantidad de contraste como la dosis de radiación. Recientemente, el metaanálisis de Loomba et al.8 agrupó los resultados de múltiples estudios confirmando estos datos, y mostrando que la ACR puede ser una excelente herramienta para reducir las complicaciones derivados de los procedimientos coronarios invasivos.

DISCUSIÓN

La gran mayoría de los estudios realizados hasta la fecha concluyen que la ACR permite reducir el empleo de contraste en comparación con la ACC. Aunque varía según el centro, el número mínimo de proyecciones a realizar son 5 proyecciones para la CI y 3 para la CD. Asimismo, el volumen habitual de contraste empleado es de 8 a 10 mL para la CI y de 2,5 a 3,5 mL  en una ACC; y de 14 mL para la CI y de 10 mL para la CD en la ACR5,9,10. Todo ello conlleva la administración de un mínimo 50-70 mL para una coronariografía diagnóstica mediante ACC que puede ser reducida a unos 25-30 mL con la ACR. Además, este ahorro de contraste no solo se ciñe a la angiografía coronaria, sino que también se mantiene en caso de que los pacientes tengan que ser sometidos a angioplastia coronaria durante el mismo procedimiento6.
Asimismo, en múltiples estudios se objetivan no solo reducciones en las dosis de radiación sino también reducciones en la duración de los procedimientos8. Aquí desempeña un papel fundamental no solo la curva de aprendizaje de los médicos sino de todo el equipo involucrado en la realización de la ACR. Muestra de ello es el trabajo de Gómez-Menchero et al.6 en donde se observan reducciones en relación a la administración de contraste, la dosis ionizante y la duración de los procedimientos a medida que avanza la curva de aprendizaje de todo el personal involucrado a la realización de la ACR.
Sin embargo, esta técnica no está exenta de limitaciones como en casos de rotación extrema del corazón, donde el recorrido del arco de rayos X puede no ofrecer proyecciones adecuadas o en determinados casos en los que hay que realizar proyecciones adicionales para una adecuada valoración del árbol coronario.

CONCLUSIONES

La ACR es una técnica angiográfica que permite minimizar la administración de contraste yodado y la exposición a radiaciones ionizantes. Es previsible que su utilización se incremente en el futuro y por ello la enfermería y los técnicos especializados en hemodinámica deben familiarizarse con esta técnica.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.