GLOSARIO
Adherencia al tratamiento: comportamiento activo, automotivado y autodirigido del paciente, que implica el compromiso consigo mismo y con los profesionales de la salud que lo atienden, con el fin de alcanzar los objetivos biomédicos relacionados con el tratamiento, la adopción de un estilo de vida más saludable, y el mejoramiento de su calidad de vida en consonancia con su proyecto vital.
Autorregulación: la conducta intencional que guía el comportamiento a lo largo de una ruta específica orientada a un objetivo o meta.
Autoeficacia: la creencia que tiene una persona acerca de poder realizar o hacer alguna actividad.
Autocontrol: la lucha cognitiva, fisiológica y comportamental entre la gratificación inmediata y el aplazamiento de la misma para obtener una gratificación a largo plazo.

ABREVIATURAS
AT: Adherencia al tratamiento
EC: Enfermedad cardiaca
RC: Rehabilitación cardiaca

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiaca (EC) es una patología con alta prevalencia1, cuya etiología y desarrollo son multifactoriales. Su principal manifestación, el infarto del miocardio acarrea consecuencias negativas para la calidad de vida del paciente y con frecuencia afecta también su grupo familiar. Una de las principales recomendaciones para su manejo es la rehabilitación cardiaca (RC), cuyo fundamento suele ser un plan monitoreado de ejercicio orientado a recuperar la capacidad funcional del paciente, acompañado de actividades educativas2. Los programas tipo de RC suelen dividirse en tres fases3: un período intrahospitalario cercano al evento, uno extrahospitalario supervisado con asistencia a un centro especializado y finalmente una fase no supervisada, permanente por el resto de la vida del paciente, quien debe implementar y mantener cambios comportamentales para conservar la aptitud física y reducir los factores de riesgo. Desde esta perspectiva la adherencia al tratamiento (AT) es vital para el paciente. La adherencia en RC desciende progresivamente, con mayor abandono inicial, seguido por una deserción menos acentuada a medida que pasa el tiempo. En el primer semestre se pierden entre 30 a 40% de pacientes, en el siguiente semestre alrededor del 10%, porcentaje de pérdida similar para cada uno de los 2 años siguientes4.
La baja AT sigue siendo un factor limitante de los esfuerzos terapéuticos tanto en la gestión de factores de riesgo como en el control de la enfermedad5,6 y su déficit presenta una alta relación con el proceso de progresión y complicación de la enfermedad, por tanto su abordaje ha dado origen a un rico campo de investigación involucrando enfermedades crónicas, tanto infecciosas como no transmisibles7,8.
Las definiciones de adherencia han ido cambiando para superar la idea inicial del solo cumplimiento de una prescripción, e ir derivando en conceptualizaciones que intentan dar cuenta de su complejidad. Para Martín, Grau y Espinosa9, la adherencia es un complejo de aspectos propiamente conductuales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento elaborado de manera conjunta con el profesional de la salud. Los autores la entendemos «…como el comportamiento activo, automotivado y autodirigido del paciente, que implica el compromiso consigo mismo y con los profesionales de la salud que lo atienden, con el fin de alcanzar los objetivos biomédicos relacionados con el tratamiento, la adopción de un estilo de vida más saludable y el mejoramiento de la calidad de vida en consonancia con su proyecto vital»10.
Los diversos factores asociados con la AT según las OMS11 se clasifican en cuatro áreas: la relación médico-paciente, el paciente y su entorno, la enfermedad y la terapéutica. Específicamente en rehabilitación cardiaca los factores que se asocian a la adherencia se pueden dividir en niveles12: individual (aspectos emocionales, factores cognoscitivos, motivación y rasgos de personalidad), microsocial (las redes de apoyo y las relaciones con el personal sanitario) y finalmente el macrosocial que contempla entre otros, el acceso a los servicios y las políticas estatales frente al servicio y la calidad del mismo. La complejidad de la conducta adherente demanda encontrar nuevas formas de abordarla, más completas e integrales.
Para comprender mejor la complejidad de la conducta adherente los trabajadores de la salud han acudido a conceptos, teorías y herramientas de otras disciplinas. Tal es el caso del uso de modelos explicativos de conductas de salud o de constructos como la autoeficacia y la autorregulación5,13-16. Los profesionales de enfermería tienen en la promoción y prevención de la enfermedad cardiaca, y en particular en los programas de rehabilitación un amplio campo de acción en el que juegan un papel de primer orden, al cual dedican especial atención indagando sobre su rol y proponiendo formas de ejercerlo17,18.
Ser adherente a la RC extra institucional requiere desarrollar habilidades que faciliten el manejo de su enfermedad por el resto de su vida, tales como determinar objetivos, establecer referentes y comparaciones, planear acciones para su consecución, tener determinación y perseverancia para su cumplimiento y saber evaluar el desempeño, todas las cuales están asociadas a la capacidad de autorregulación.
La autorregulación se asume como la variable o capacidad psicológica que orienta, organiza y mantiene las conductas y esfuerzos orientados a una meta mediata20,21. Involucra componentes cognoscitivos, afectivos y conductuales; e incluye una serie de habilidades como conocimiento de estándares o valores normativos, autoobservación de síntomas y conductas, automonitoreo teniendo como referencia valores normativos, autocontrol, adopción de metas, planificación y autoevaluación. El autocontrol y la autoeficacia son subfunciones básicas de la autorregulación. El autocontrol se entiende como la capacidad para disminuir o eliminar conductas que en lo inmediato resultan gratificantes, pero cuyas consecuencias a largo plazo son nocivas. La autoeficacia es una variable fundamental en la adopción y mantenimiento de conductas saludables. Existen tres tipos de autoeficacia: de expectativa o resultado (creer en los resultados positivos de las acciones que se emprenden), autoeficacia personal (considerarse capaz de llevar a cabo ciertas acciones) y autoeficacia de mantenimiento (la confianza en ser capaz afrontar las dificultades y de recuperarse cuando hay recaídas)22. Así pues la autorregulación se constituye en una habilidad psicológica que guarda estrecha relación con la conducta adherente y es indispensable para su ejercicio23.
Teniendo en cuenta las particularidades de la RC y la implicación activa del paciente en la AT, es de especial importancia continuar examinando las razones por las cuales el paciente se adhiere o no al tratamiento, de manera que se puedan diseñar y reorientar intervenciones que buscan mejorar la adherencia a las propuestas terapéuticas. Atendiendo esta recomendación se consideró relevante que fueran los mismos pacientes, sus cuidadores y los profesionales expertos en RC, quienes aportaran en los tópicos que hacen parte de su adherencia al tratamiento. Este tipo de pesquisa se ha intentado de diversas maneras24. La presente indagación buscó identificar las necesidades y singularidades de los pacientes, obteniendo su punto de vista, pero también el de sus redes primarias de apoyo y el equipo de salud, sobre aspectos como concepto de AT, comprensión de la enfermedad y los factores que intervienen en la autogestión de la misma. Se partió de dos categorías deductivas básicas: AT y autorregulación. Consecuencia del análisis de las categorías deductivas y las emergentes (inductivas) de los grupos focales se proponen elementos que pueden hacer parte de intervenciones encaminadas a mejorar la AT. Así pues como objetivo de investigación se planteó identificar desde un punto de vista de los actores, pacientes, profesionales y familiares, los factores facilitadores y las barreras para la autogestión de la enfermedad y la adherencia al tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio con enfoque cualitativo, de tipo descriptivo, diseño fenomenológico, que indaga sobre el conocimiento derivado de las experiencias de los participantes en procesos de RC que contribuye a dar luz para una mayor comprensión de la Adherencia al Tratamiento25. Se utilizó un muestreo intencional, con dos tipos de muestra: de expertos y de voluntarios. Para ello se invitó a participar a actores comprometidos en la RC con los cuales se realizaron tres entrevistas de grupos focales. En la primera (muestra de expertos) participaron cinco profesionales con experiencia en RC (un médico especialista en RC, una enfermera profesional, un nutricionista y dos rehabilitadoras); para la segunda clase de muestra se invitó a pacientes egresados de programas de RC y a sus familiares. Estos grupos finalmente quedaron constituidos por seis pacientes y otro de cinco familiares y cuidadores de los anteriores, todos ellos voluntarios. En todos los casos se contó con el respectivo consentimiento informado. De acuerdo con la Resolución 008430 del Ministerio de Salud de Colombia (4 de octubre de 1993) se trata de una investigación sin riesgos.
Siguiendo la metodología de esta modalidad de entrevista se elaboró la guía correspondiente que contenía las instrucciones para los participantes, los temas y las preguntas para cada grupo y la forma de toma de datos, con el objetivo de obtener información cualitativa de los participantes sobre su comprensión de la enfermedad, su conceptualización de adherencia, más los factores individuales y sociales relacionados con el autocuidado de la enfermedad (Apéndice A). Las entrevistas fueron realizadas por dos de los investigadores de manera presencial, se realizó grabación de audio que luego fue transcrita. A la información obtenida se le realizó el análisis del discurso y el análisis de contenido. Siguiendo esta metodología en las transcripciones se identificaron unidades de registro o de análisis del texto, a partir de las cuales se seleccionaron y definieron categorías conceptuales para cada uno los grupos (Apéndice B) así como identificación y conteo de palabras clave. Las categorías identificadas en cada grupo fueron posteriormente contrastadas entre los grupos y con la literatura (triangulación)26,27. Este análisis integró un análisis manual de matrices de los datos obtenidos de las transcripciones de las entrevistas de los diferentes grupos focales y el uso del programa Atlas.ti (Apéndice C). En este sentido, y siguiendo los principios de la investigación cualitativa, el investigador se constituyó en el principal instrumento de investigación25.

RESULTADOS

El análisis de los grupos focales reveló como principales categorías: la información y las creencias sobre la enfermedad, la autorregulación y la autoeficacia, las barreras, los aspectos emocionales relacionados con la enfermedad y el apoyo social; como se observa en las unidades de análisis, realizadas en el Atlas.ti. (Apéndice C).
Los pacientes entienden la enfermedad en términos de sus causas y sus consecuencias, identificándola en muchas ocasiones con sus complicaciones, mostrando una comprensión insuficiente, confusa o errada de qué es la enfermedad y cómo funciona (fisiopatología). Algunos mantienen la creencia de que la remisión o el control de los síntomas equivale a la curación y terminan tratando una enfermedad crónica como enfermedad aguda con múltiples ciclos de suspensión y retoma de su tratamiento: «a mí no se me dio nada, yo no siento nada, yo puedo hacer mis cosas» Paciente 2 (P2).
 La determinación de cambios en la conducta ocurre a partir de la percepción de gravedad de la misma, como se evidencia en el siguiente texto: «En mi caso hace muchos años, cuando llegó la menopausia, derrame cerebral, esos problemas que para mí eran como graves, fue cuando empecé con el colesterol alto, triglicéridos muy altos, y me daba mucho afán porque sabía que eso era taponarse las venas y que podía uno sufrir un derrame cerebral,… y ahí empecé a comer bien y pues no digamos súper súper, porque tengo… mis pecadillos de comer… pero ya soy consciente que debo manejar una alimentación más saludable.» Paciente 1 (P1).
Poseen expectativas positivas del efecto de los medicamentos, y aunque conocen la necesidad de modificar hábitos, lo asumen como accesorio, con excepción del ejercicio físico. Al identificar el tratamiento únicamente con estrategia terapéutica farmacológica, tienen un buen nivel de cumplimiento en este aspecto, pero en buena medida heterodeterminado por el juicio que el médico les hace sobre el cumplimiento de sus prescripciones y del control alcanzado de la enfermedad con base en los indicadores biomédicos (signos vitales y los resultados de los exámenes de laboratorio). Se encontró que los pacientes poseen habilidades de autoobservación (perciben cambios en algunas variables subjetivas y objetivas de su enfermedad relacionadas con la alimentación, el ejercicio o el bienestar emocional), pero no así de automonitoreo y autoevaluación, necesarias para efectuar controles sistemáticos de datos que están a su alcance, como los valores de tensión arterial, peso e índice de masa corporal (IMC), y efectuar modificaciones en su conducta al efectuar una comparación de sus datos con los valores normales o de referencia. En quienes son diabéticos con manejo insulínico, esta situación es diferente por el monitoreo (glucometrías) que implíca este tipo de tratamiento. Con relación a las creencias es notorio que el total de los participantes hacen parte de su tratamiento a la voluntad divina, lo cual suele ser un factor protector, pero en ocasiones actúa en desmedro de la propia responsabilidad pues se abandonan «a las manos de Dios».
Las barreras y dificultades que afrontan los pacientes en el manejo de su enfermedad, pueden dividirse en personales y ambientales. Las personales contemplan: alteraciones en la memoria, la percepción y la comprensión; la aceptación de la enfermedad («… yo no lo puedo hacer igual que antes…»); los retos al autocontrol y factores emocionales asociados, principalmente ansiedad («… como esa ansiedad de comer algo dulce, entonces a veces me excedo a la tentación de comer dulce y eso me produce un poco de mareo»). En lo emocional se evidencia un importante aumento de su preocupación por la posibilidad de muerte o secuelas de la enfermedad. También sobresale la relación que hacen del malestar y la manifestación de síntomas de su enfermedad con el estrés: «siento que me afecta muchísimo es cuando, tengo estrés, sucede algo a mis hijos entonces me preocupa, entonces ahí siento que me enfermo…» P1. Sin embargo, tienden a colocar esta relación estrés y proceso de la enfermedad en un horizonte temporal futuro y no como algo próximo, además lo asumen como un hecho natural e inmodificable, fuera de su propio control, en ocasiones relacionado con la voluntad divina o con un curso inevitable de la enfermedad. Este conjunto de percepciones y creencias tiene como resultado que no consideran formas de afrontar el estrés y la ansiedad. Otro rasgo presente son los sentimientos de pérdida y vulnerabilidad.
Las barreras y dificultades ambientales tienen que ver con factores económicos (costo y suministro de medicamentos), sociales (ausencia de compañía para realización de ejercicio: «yo empecé a caminar con una parejita pero resulta que él era perezosito, él decía eso hace frío» o para asistir a controles y sesiones con el equipo de salud), y propias del tratamiento farmacológico (la polifarmacia, la efectividad de los medicamentos y sus efectos secundarios).
Para los pacientes la percepción de apoyo social es necesaria para seguir las indicaciones médicas, siendo notorio en quienes participaron en el estudio, que reciben tanto de los hijos como de la pareja, indicaciones y recomendaciones para el seguimiento de la farmacoterapia y cumplimiento de citas de control biomédico. Este apoyo instrumental se extiende menos a hábitos como actividad física o alimentación saludable. Aun cuando las redes primarias cumplen una función importante de apoyo emocional en lo relacionado con contención emocional (escucha, compañía) su influencia es mínima en la promoción de una vivencia adecuada de las emociones, como parte del proceso del tratamiento. Los hombres suelen delegar el cuidado de su enfermedad y tratamiento a las mujeres, como lo ejemplifican afirmaciones de una esposa («debo esconderle porque el trafica los dulces») o de los pacientes («la señora me regaña», «ella es la que sabe mis medicamentos»).
En la red de apoyo al paciente, el personal médico ocupa un lugar prominente, pero es una relación muy asimétrica: en las experiencias de los pacientes, los médicos toman un rol directivo, usan un lenguaje de órdenes y exigencia de cumplimiento, perpetuando la representación simbólica de que la enfermedad debe ser manejada por monitoreo externo, no por autogestión: «No supe en el control, si decirle al doctor, y el que dirá, que yo estoy haciendo trampa» , «el me formulaba, pues es el que sabe…,» P2 P4.
El análisis del grupo de profesionales, indica que ellos perciben a los pacientes como vulnerables, con factores emocionales asociados como depresión, angustia o ansiedad; sintiéndose empáticos y solidarios con su condición. El concepto de adherencia para este grupo de profesionales hace referencia principalmente al seguimiento de objetivos y metas que se le trazan al paciente, y la responsabilidad que este debe tener frente la autogestión de su enfermedad («La adherencia es que se cumplan las metas que se trazan, los objetivos específicos con cada paciente, que él se comprometa no solamente a asistir a la rehabilitación sino que comience a ver en él como un cambio de estilo de vida, que comience a involucrarse y a concientizarse de etapas de vida saludable y que logremos que él se sienta agradado y que termine las tres etapas de la rehabilitación cardiaca» Médico). Identifican como principales facilitadores de la adherencia la percepción de gravedad de la enfermedad que motiva al paciente a movilizar recursos para recuperarse, más el apoyo social y las adecuadas relaciones con el personal sanitario. Los obstáculos que consideran relevantes en RC son de nivel social y estructural: la tramitología en las autorizaciones así como la competencia desleal que ofrece servicios a bajo precio a costa de la calidad y favorece la rotación de los pacientes por diferentes equipos de salud; a nivel de los pacientes, consideran que la misma recuperación de la salud hace que los pacientes no mantengan nuevos hábitos saludables, estiman que solo alrededor del 20% mantiene el programa extrainstitucional. Recomiendan mejorar la parte administrativa del sistema de salud, la infraestructura y la tecnología para el monitoreo de los pacientes y el seguimiento a pacientes y familias a través de visitas domiciliarias. Sobre la participación de otros profesionales como el psicólogo dentro del programa, lo consideran necesario casi exclusivamente para que asuma la alteración de los factores emocionales del paciente, y tienen expectativas muy altas en la generación de cambios en el paciente que su intervención pueda provocar. En la enfermería y el terapeuta se delegan buena parte de las acciones físicas y educativas.
Las familias coinciden en la idea de AT centrada en lo farmacológico y lo biomédico, aunque también consideran la actividad física y la alimentación. No se plantean estrategias para delegar el cuidado de la enfermedad en el paciente. Las barreras que describen son de tipo estructural aludiendo a las características del sistema de salud, y a variables económicas. Consideran como apoyo básico para el paciente básicamente al médico, subrogando a las decisiones de este profesional el papel de los demás miembros del equipo de cuidado de la salud, a pesar de las buenas relaciones que con ellos establecen.
Al contrastar los tópicos identificados en la literatura para mejorar la AT, frente a las necesidades de este grupo de pacientes, familiares y profesionales se evidencian diferencias en elementos como concepto de AT, los elementos facilitadores y las barreras. Los elementos que coinciden hacen referencia a la importancia de las redes y la educación (tabla 1)10.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

A partir del análisis de la información se confirma que la adherencia terapéutica es un problema multifactorial. Existen factores objetivos y estructurales, producto de las condiciones socioeconómicas y políticas, que inciden en las bondades o deficiencias de los sistemas de salud11, y otros de orden subjetivo situados en los ámbitos cognitivos, afectivos y conductuales de los pacientes y también de los profesionales proveedores de salud. Entre estos últimos se concluye que hay una comprensión limitada de la enfermedad por parte de pacientes y familias. Los conceptos de adherencia y el tipo de relación de pacientes y familias participantes, con el equipo de salud en cabeza del médico, determinan un manejo de la EC y demás patologías que suelen tener asociadas estos pacientes, bajo un modelo de heterogestión y heterodeterminación, que delega la responsabilidad del tratamiento en los proveedores de la salud, como consecuencia de una alta confianza en la sabiduría de sus prescripciones y en los resultados favorables de las acciones a ejecutar como parte del tratamiento («En una ocasión me mandó el doctor que me tomara la tensión día de por medio y pues si traté…» P2: «yo confío porque ellos saben que medicamento es el que debo tomar… para la hipertensión»). Esto significa que poseen autoeficacia de resultado, subtipo de eficacia que es un factor que facilita tomar decisiones, pero albergan dudas e inseguridades sobre su ejecución autónoma de las conductas que deben llevar a cabo como parte del manejo de su enfermedad, o sea en los subtipos: autoeficacia personal y eficacia de mantenimiento, lo que dificulta la habituación, la perseverancia y la superación de las dificultades. Por tanto, una tarea es fortalecer estas clases de autoeficacia, la personal y la de mantenimiento. Mientras que existen algunos elementos de autoeficacia (de resultado) en este grupo de pacientes, no se encontraron otros componentes autorregulatorios como: prevención de posibles recaídas y su afrontamiento, autoevaluación, automonitoreo, autocontrol, definición de objetivos y metas con el establecimiento de una programación para su logro, que hacen parte de las habilidades de autorregulación y facilitan el cumplimiento y mantenimiento de un plan terapéutico integral como es la RC. Este escenario facilita los abandonos del tratamiento y las recaídas con deterioro del proceso salud-enfermedad y de la calidad de vida de los pacientes, puesto que se ha encontrado que la pobre una autonomía de los pacientes en RC se asocia con estrategias de afrontamiento pasivas y evitativas, que alejan a las personas de la resolución de sus problemas y de la expresión de sus dificultades frente a los mismos22,28.
Desde la disciplina de la enfermería se han investigado como factores asociados con la AT: «la disponibilidad económica para la satisfacción de las necesidades básicas, la obtención oportuna de los medicamentos, el contar con el apoyo familiar, la disponibilidad de un equipo de salud organizado que responde con claridad a las inquietudes relacionadas con la enfermedad y tratamiento farmacológico y no farmacológico, el conocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad y la motivación para realizar los cambios necesarios en su estilo de vida»29. Aspectos, todos ellos aportados por los grupos entrevistados. Esta panorámica desde diversos puntos de vista (pacientes-cuidadores, personal médico y literatura), ratifica que el abordaje del problema de la AT es multifactorial e involucra distintos niveles y actores. Si bien algunos los factores supraestructurales exceden la competencia del profesional de salud aislado frente al paciente, en los demás existen alternativas de acción por parte de los equipos de salud, para promover la conducta de AT en los pacientes.
Por ejemplo, diseñar intervenciones que promuevan los distintos tipos de autoeficacia, el autocontrol y la autoregulación como ya lo han intentado algunos autores16,30,31 dado que estas capacidades son factores importantes para el logro de los objetivos de la AT y para aportar a las necesidades de la población a quien va dirigida. Varias indagaciones desde la enfermería, han identificado este aspecto como relevante. Así, se afirma que «la motivación para adherirse al tratamiento prescrito es influida por el valor que el paciente asigna al hecho de seguir el régimen (relación costos-beneficios) y por el grado de confianza en poder seguirlo», siendo necesario entonces «acrecentar la motivación intrínseca de un paciente…, y fortalecer la confianza mediante la construcción de aptitudes de autocuidado,… si se busca mejorar la adherencia general»29. Del mismo modo se entiende que para alcanzar los objetivos de la intervención de enfermería en la persona con enfermedad cardiovascular hace falta valorar los recursos personales y competencias de la persona y su familia para resolver la crisis32.
Se procura incrementar las capacidades autorregulatorias33 de los pacientes (que apuntalan su autoeficacia y capacidad de autogestión de la enfermedad), una intervención de este tipo debiera tener una estructura multicomponente, que involucre:
Ayudar al paciente a desarrollar habilidades como autoobservación, autoevaluación, automonitoreo, autocontrol y autoeficacia, lo que implica un entrenamiento guiado y adecuado a las características propias de su entorno, que propicie en los pacientes la adquisición de destrezas como discriminación de síntomas y signos, por ejemplo la diferenciación entre síntomas que son manifestación de la activación del sistema nervioso autónomo por estímulos emocionales como parte de un cuadro de ansiedad, de las reacciones neurológicas autónomas que pueden acompañar los eventos coronarios, en este empeño se puede acudir a técnicas como meditación tipo atención plena; el establecimiento de objetivos y metas específicas, la planificación de acciones que conduzcan a ellas, la identificación de barreras y cómo afrontarlas y el desarrollo de planes de prevención de recaídas. Son competencias psicológicas que la labor de enfermería puede promover y reforzar, orientando el uso de bitácoras o diarios, en las que los participantes registran las metas concretas, los planes, listados de recursos disponibles, registro de sus indicadores biomédicos e interpretación de los mismos.
Educar. El desconocimiento de la enfermedad evidenciado en esta pesquisa, es un aspecto que han reiterado distintas investigaciones, explicando que esto conduce a no asumir la gravedad de la afectación cardiaca y esta baja percepción del riesgo predice una pobre adherencia al tratamiento28. Pero la labor educativa no puede detenerse en solo ilustrar sobre la enfermedad y sus consecuencias, sino que hay que ir más allá y entrenar al paciente en descubrir sus recursos y cómo utilizarlos para cumplir las tareas del tratamiento (comer saludablemente, realizar adecuada actividad física, adecuado conocimiento de los medicamentos, conocimiento de valores de referencia y adecuado manejo de las emociones, abandono de conductas nocivas), con estrategias teórico-prácticas que contextualicen y desmitifiquen creencias y disminuyan barreras del tratamiento percibidas por el paciente, por ejemplo talleres de cocina saludable, ir al supermercado y realizar selección de alimentos saludable, entrenamiento en respiración diafragmática, etc.; lo cual lo dotará de herramientas para un mejor afrontamiento de su condición. Hay acá un terreno privilegiado para que enfermería actúe sinérgicamente con otras disciplinas, favoreciendo la conducta adherente en aras de un mayor beneficio para los pacientes.
Con creatividad es posible ampliar la utilidad de las sesiones típicas de RC utilizando elementos del ejercicio físico para el reforzamiento de elementos autorregulatorios en particular la autoeficacia (o eficacia personal)34 a la que contribuyen fácilmente las evidencias objetivas de mejora de la condición cardiovascular que se van registrando tanto en las historias clínicas, como en los diarios personales de los pacientes. O en la detección de síntomas y percepción de cambios fisiológicos, con instrumentos tipo escala percepción de fatiga de Borg o escalas analógicas de dolor. En este ámbito pueden trabajar en conjunto profesionales de enfermería y fisioterapeutas.
Finalmente deben implementarse actividades de seguimiento, idealmente visitas domiciliarias o en su defecto llamadas telefónicas facilitadas por las actuales tecnologías de la comunicación35, destinadas a detectar tropiezos en la cotidianidad y el ambiente habitual de los pacientes, que sean también aprovechadas para adaptar e incluir las habilidades adquiridas en la fase institucional de la RC dentro de las rutinas y el contexto del paciente, así como para ayudar al paciente a desarrollar y utilizar herramientas propias de seguimiento y verificación de su proceso de salud, y finalmente para reforzar el apoyo social que pueden dar las redes de Atención Primaria36.
El estudio reseñado presenta varias limitaciones. Dificultad para el seguimiento de los pacientes, derivada del sistema de salud colombiano, que fragmenta la atención de los pacientes entre varias empresas prestadoras de beneficios de salud, entre las que ellos pueden migrar interrumpiendo o fraccionando programas de tratamiento como la RC. Además, cuentan las limitaciones propias de los estudios cualitativos, cuyos resultados deben tomar muy en cuenta las especificidades del fenómeno y el contexto particular en que se investiga.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.