INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de alta prevalencia, una actualización de 2013 de la American Heart Association (AHA) estimó que en 2006, 23 millones de personas fueron afectadas en el mundo1. Latinoamérica es una de las regiones que tiene una de las cargas más altas de factores de riesgo cardiovascular, por lo tanto, la incidencia de eventos coronarios e insuficiencia cardiaca son la principal causa de hospitalización2. En el caso del Perú la insuficiencia cardiaca ocupó la tercera causa de muerte dentro de las enfermedades no transmisibles en el año 2007 (18,4 x 100 mil hab.)3, en el 2013 la IC avanzada en el Instituto Nacional Cardiovascular – INCOR, mostró tasas de mortalidad elevadas; mortalidad total del 22,9%, mortalidad intrahospitalaria del 16,8% y en los pacientes inestables y dependientes de drogas, la mortalidad llegó hasta el 85%, la tasa de rehospitalización en los pacientes estables y dependientes de drogas fue de 68%, mientras que en el grupo no dependientes de drogas la tasa fue del 31%4.
Una de las principales causas documentadas del fracaso en el control de esta enfermedad es el incumplimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico. Algunos estudios han mostrado que pacientes con enfermedades crónicas no tienen adecuado cumplimiento del tratamiento y son más vulnerables a desenlaces desfavorables5,6. Los pacientes comprenden las recomendaciones y conocen qué es lo que tienen que hacer, pero no saben cómo integrar esos conocimientos en su vida diaria, por lo que no pueden traducir sus conocimientos en capacidad de acción7.
Los objetivos del tratamiento de la IC son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, prevenir las hospitalizaciones y reducir la mortalidad, el tratamiento farmacológico y no farmacológico, basados en las recomendaciones de la sociedad americana y europea de cardiología. Pese a los costos elevados en el tratamiento no existe un programa específicamente que controle y oriente a estos pacientes, muchos de ellos tienen poco conocimiento y conciencia sobre la cronicidad de su enfermedad, por ello que se ve afectado en su calidad de vida por los cambios que le produce la enfermedad. Es por ello necesario considerar el término calidad de vida (CV) en el tratamiento del paciente para que, junto a la adherencia al tratamiento y el problema de salud, se obtenga la orientación, ayuda profesional, y medicamentos necesarios para convivir con su enfermedad. Las investigaciones en el tema han intentado desarrollar intervenciones y políticas para lograr la disminución de estas cifras, sin embargo, muy poco apuntan directamente a la adherencia al tratamiento como un fenómeno importante de abordar, ya que no basta la educación sobre la enfermedad y cómo prevenirla, sino también es la motivación y el interés de las personas en cambiar sus hábitos y seguir las indicaciones dadas por el personal de salud. Es importante conocer si estos niveles de cumplimiento y adherencia repercuten en su calidad de vida de los pacientes y si tienen relación entre ellas. Es así que, como respuesta a los vacíos en las investigaciones encontradas en este aspecto, y a la necesidad expresa de la OMS de tratar el tema de conjunto con la calidad de vida, esta investigación tuvo como objetivo determinar la relación que existe entre cumplimiento y adherencia al tratamiento y la calidad de vida en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica del Instituto nacional cardiovascular-INCOR.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron a 40 pacientes, la media de edad de la población estudiada fue de 59 años (± 12,4 años), 67,5% de sexo masculino y 32,5% femenino, el 70% vivían en Lima y el resto era de provincias, el 82% eran casados o convivientes, sin embargo el 98% vivía acompañado. El grado de instrucción fue homogéneo, predominando el nivel secundario con un 43%, superior 35% y nivel primaria 22%; el 57% eran empleados o trabajadores independientes y el 43% jubilados o desempleados.
En cuanto a las características clínicas: la etiología isquémica de la enfermedad se presentó en el 37,5%, la media del tiempo de tratamiento fue 7,4 meses (± 9,4) y la terapia óptima se presentó en 87,5% de los pacientes.
La figura 1 muestra la clasificación del cumplimiento y adherencia terapéutica en los pacientes estudiados.

Dentro de los factores socioeconómicos, el contar con el apoyo de la familia o personal allegado influyó de manera importante en el cumplimiento y adherencia terapéutica en el 92,5% de los pacientes, además el 90% reconoció que pese a los costos de los medicamentos valió la pena continuar con las recomendaciones. En los factores relacionados con el Sistema y Equipo de salud destacó la disponibilidad de medicamentos en la farmacia en más de 90%. En los factores relacionados con el tratamiento: el 85% no suspendió sus medicamentos cuando mejoraron los síntomas y del mismo modo un porcentaje similar piensa que los medicamentos no le crean dependencia, lo cual garantiza el interés y compromiso por parte del paciente para con su salud. En los factores relacionados con el paciente: el 90% se interesó por conocer su condición de salud y la forma de cuidarse, cabe destacar que es una población adulta sin ningún tipo de deterioro cognitivo. La tabla 1 muestra la descripción de los factores de riesgo del cumplimiento y adherencia terapéutica.

La figura 2 muestra clasificación de la Calidad de vida en los pacientes estudiados.

Dentro de la dimensión física de la calidad de vida, los pacientes manifestaron que la enfermedad les afectó demasiado en su calidad de vida, ya que en un 60% les había dejado cansado, fatigado o con poca energía, el 52,5% sentía falta de aire y en porcentajes similares (50%) tuvieron dificultades para caminar y subir escaleras así como para dormir bien de noche. En la dimensión emocional, más del 50% sintió afectada su calidad de vida. En la dimensión social el 100% sintió que la enfermedad afectó demasiado su salud debido a que tuvo que internarse en el hospital, al 70% en su actividad sexual, al 60% en sus entretenimientos, deportes y diversión. La tabla 2 muestra la calidad de vida de los pacientes según el Cuestionario de Minnesota.

La correlación entre las variables obtuvo un rho de Spearman= -0,661, que a mayor adherencia mayor calidad de vida y p=0,0001. Por lo tanto, se acepta la hipótesis general.
La tabla 3 muestra la correlación de las dimensiones y cada variable, la cual arrojó puntuaciones mayores en la relación entre los factores relacionados con el paciente, el Sistema y equipo de salud con la calidad de vida (=0,661; 0,469), no hubo correlación entre los factores socioeconómicos y los relacionados con el tratamiento con la calidad de vida. La relación entre el cumplimiento y adherencia al tratamiento con los síntomas emocionales arrojaron puntajes mayores (=0,64), demostrando mayor correlación respecto a las otras dimensiones.

En el análisis de cada uno de los ítems: las recomendaciones escritas dadas por el personal de enfermería (=0,52; p=0,001), así como el mantener la calma pese las incomodidades que le produce la enfermedad (=0,49; p=0,001) tuvieron mejor relación con la calidad de vida de los pacientes.

DISCUSIÓN

La correlación entre las variables demostró que a mayor adherencia mayor calidad de vida. En relación a la adherencia terapéutica del presente estudio se obtuvo una media de 55,5 (rango: 44 a 66) que corresponde a una regular adherencia terapéutica en contraste con el estudio realizado por Chaves-Santiago et al.11, quienes encontraron un 72% de pacientes cumplidores al tratamiento evaluados a los 30 días del alta, datos similares encontraron Rojas LZ et al.12, con un promedio de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico de 89,3 puntos (DE±9,04) en pacientes con falla cardiaca, estos resultados podrían explicarse por las características de la población incluida en ese estudio. El promedio de edad fue de 76,5 y 66 años en los estudios de Chaves- Santiago et al.11 y Rojas LZ et al.12 respectivamente con un nivel de instrucción de primaria y bajo, mientras que en nuestro estudio el promedio de edad fue de 59 años, prevaleció el nivel secundario y un 54% aún se desempeñaban en algún trabajo, solo un 27,5% tuvo buen cumplimiento y adherencia dado el poco compromiso del paciente en el cambio de hábitos alimenticios y la forma de cuidarse a pesar de las recomendaciones dadas por el personal de salud.
Con respecto a los factores relacionados con el cumplimiento y adherencia al tratamiento, del factor socioeconómico, los resultados muestran que solo el 10% tenían dificultades económicas para conseguir los medicamentos y seguir las recomendaciones pese a los costos, ya que todos son asegurados. Florián, et al.13 encontraron dificultades económicas en el 22,5% de los pacientes, lo cual explica la relación interdependiente y bidireccional entre las dificultades económicas y las enfermedades crónicas. La OMS expresa al respecto que países en desarrollo el nivel socioeconómico puede poner a los pacientes en una situación dilemática al tener que elegir entre prioridades en competencia. En este estudio, el apoyo familiar o de personas allegadas corresponde a un 92,5 % a siempre y 7,5% a casi siempre, Rojas LZ et al.12 en su estudio encontraron que, a pesar que el 89,44% cuenta con soporte de cuidador, el indicador busca refuerzo externo para cumplir con los comportamientos de salud es poco adherente, Chaves-Santiago et al.11 mostraron que los pacientes tenían adecuada funcionalidad y redes de apoyo, lo que refleja la importancia de la familia en el mantenimiento de la salud. Según Vega14, el apoyo social visto sistemáticamente provee de efectos protectores y amortiguadores de la enfermedad, en nuestro caso un 92,5% contó con apoyo familiar para cumplir el tratamiento y el 50% manifestó participar en grupos de ayuda y apoyo como rehabilitación cardiaca; por lo tanto el apoyo externo genera mayor motivación por parte del paciente y lo hace capaz de realizar sus propias actividades y aumenta su compromiso en el manejo adecuado del tratamiento.
Por su parte, acerca de los factores relacionados con el sistema y equipo de salud, la mayoría de sus ítems fueron evaluados en la frecuencia siempre en porcentajes superiores al 57,5% de los encuestados, en aspectos que indican que el equipo de salud responde sus inquietudes y dificultades respecto a su tratamiento, que no tiene dudas sobre la tomar los medicamentos y que pueden conseguir los medicamentos en la farmacia (92,5%). Datos similares encontraron Florián et al.13 con porcentajes superiores a 65% en la frecuencia siempre en estos ítems. En cuanto a la confianza en el profesional de la salud, la media de la adherencia indicaba que se encontraron adheridos en el estudio de Rojas LZ et al.12, lo cual demuestra que los profesionales están dispuestos a responder las dudas e inquietudes de los pacientes a fin de garantizar niveles mínimos de comprensión para el paciente, así asegurar el cumplimiento y adherencia logrando en los pacientes seguir las recomendaciones. Sin embargo, en este estudio, en el ítem: la información verbal por parte del médico es detallada y precisa, solo el 80% refirió siempre, lo cual resulta preocupante e indica que se requiere por parte del personal médico fortalecer estrategias de comunicación para así mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes.
Con respecto a los factores relacionados con la terapia, se encontró que un porcentaje alto, el 85% no suspende el tratamiento al mejorar los síntomas lo que favorece el mantenimiento de la adherencia sin importar signos o síntomas de mejoría, similar a lo encontrado por Florián et al.13, y lo descrito por Ortega15 en donde el 73,3% y el 80% no suspendieron su tratamiento respectivamente.
Además, se resalta que un 77,5% manifestó que hay costumbres sobre alimentos y ejercicios difíciles de cambiar y un 25% a veces o nunca seguían la dieta y ejercicios recomendados, Florián et al.13 encontraron que el 57,5% consideró que algunas veces y 28,8% siempre se les dificultaba seguir la dieta recomendada, igual sucede en el estudio realizado por Ortega15 donde el 50,7% consideró que algunas veces y el 14% que siempre se les dificultaba. Esto pone en evidencia que el cambio de conducta es un problema principal de la adherencia, de ahí la importancia de trabajar con el equipo multidisciplinario de salud.
Por otra parte, sobre los factores relacionados con el paciente, interesa por conocer sobre su condición de salud y la forma de cuidarse, Florián et al.13 encontraron que en el 90% se evidencian altos porcentajes que influyen en la adherencia superiores al 82% en la frecuencia siempre, lo que revela la conducta de compromiso con la salud y los beneficios e importancia del tratamiento. Por otro lado, Salinas y Nava16 concluyen que algunas causas de incumplimiento terapéutico se deben a no aceptar el diagnóstico, la negación de la enfermedad, la estigmatización entre otras.
Respecto a la variable calidad de vida, el 67,5% tenían una calidad de vida de regular a deficiente, los más afectados eran los síntomas físicos y los menos afectados los síntomas emocionales. Nogueira et al.17 en su estudio la CV medida por el SF-36 se encontró alterada en casi todos los dominios con compromiso mayor en el aspecto físico y evidenciaron un escore total elevado para el MLHFQ, que implica empeoramiento de la CV en dicha muestra. En contraste Aguirre et al.18, encontraron una media de 38,85 (DE=16,77), lo cual demuestra poca afectación en la calidad de vida de los pacientes con IC en una primera visita y una mejoría a los 6 meses, con una media de 22,85 (DE=26,77), así mismo los síntomas sociales y emocionales fueron los menos afectados, en la primera visita con una mejoría significativa en los 3 síntomas: físicos, emocionales y sociales a los 6 meses tras una terapia educacional específica.
En la dimensión de los síntomas físicos el grado de afectación fue demasiado en más del 35% de los pacientes en la mayoría de ítems, un 60% se había sentido cansado fatigado y con poca energía, en contraste Aguirre et al.18 encontraron poca afectación en estos ítems; además en este estudio que un 27,5% había tenido hinchazón de tobillos y piernas, datos similares a los encontrados por Aguirre et al.18. De acuerdo a Fleg et al.19, la salud física interfiere en las actividades del trabajo, mostrando de esa forma que la limitación funcional impuesta por la enfermedad está asociada al empeoramiento de la calidad de vida.
En la dimensión de los síntomas sociales los resultados encontrados por Aguirre et al.18 demuestran que la enfermedad afecta poco o muy poco a la mayoría de los pacientes en general, en este estudio más de 42% se sintió afectado su calidad de vida en esta dimensión.
En la dimensión emocional, los pacientes tuvieron que permanecer hospitalizados y el 52,5% se habían preocupado últimamente, dato similar encontraron Aguirre et al.18, en el 60% de pacientes, sin embargo los pacientes en general sienten poco afectados los síntomas emocionales en ambos estudios.
Se encontró una correlación positiva moderada y fuerte entre ambas variables en nuestro estudio. Castañeda20 encontró una relación débil debido a la pérdida de calidad de vida relacionada más con la enfermedad que con la adherencia al tratamiento en sí. Rojas J21 encontró un porcentaje significativo de pacientes con bajo nivel de calidad de vida relacionada con la salud relacionada con la adherencia al tratamiento, atribuyéndolo a la multidimensionalidad de fenómenos en su estudio.
Los factores relacionados con el paciente tuvieron mayor relación con la calidad de vida respecto a las otras dimensiones, y la adherencia terapéutica tuvo mejor correlación con los síntomas emocionales, además en el análisis de cada ítem: las recomendaciones dadas por el personal de enfermería y el no perder la calma por las incomodidades que le produce la enfermedad, tuvieron mejor relación con la calidad de vida de los pacientes en el presente estudio. Según Rojas J21 «La actitud de autocuidado, intervención de enfermería y la promoción de autocuidado influyen en el resultado de la calidad de vida relacionada con la salud; asimismo características individuales y el ambiente», por lo tanto, la influencia de múltiples factores internos y externos influyen en la percepción de la calidad de vida, es necesario la creación y fortalecimiento de programas que respalden estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento, un porcentaje importante de nuestros pacientes requieren reforzar este aspecto.

CONCLUSIONES

El cumplimiento y adherencia al tratamiento está asociada a la calidad de vida de los pacientes con Falla Cardiaca Crónica del INCOR. El nivel de cumplimiento y adherencia al tratamiento fue regular.
El nivel de la calidad de vida percibida por los pacientes fue regular, siendo los síntomas físicos los más afectados.
Existe relación significativa entre los factores relacionados con el sistema y Equipo de Salud y los factores relacionados con el paciente con la calidad de vida; las relaciones terapéuticas de personal de salud favorecen el cumplimiento y la adherencia al  tratamiento, sobretodo el de enfermería, los pacientes tienen una buena percepción de su calidad de vida.
No existe relación entre los factores socioeconómicos y los factores relacionados con el tratamiento con la calidad de vida de los pacientes, la mayoría tenía el apoyo de su pareja y familiares y representaron una población adulta en etapa productiva, además  muy pocos pacientes (15%) suspendieron sus medicamentos al sentir mejoría o pensaban que creaba dependencia.
Existe relación significativa entre el cumplimiento y adherencia terapéutica con los tres síntomas de la calidad de vida; las dificultades producidas por la enfermedad y el haberse hospitalizado no debilitaron el aspecto emocional, los pacientes se preocuparon más por la calidad de vida que el tiempo que les queda de vida en sí.

Sesgos y limitaciones

El tipo de muestreo llevado a cabo fue no probabilístico, aunque el tiempo para la ejecución del estudio fue de 14 meses para que sea representativo, sin embargo estos resultados no se pueden extrapolar, se tomaron medidas para evitar los sesgos de información, garantizado por la confiabilidad de los instrumentos de medición.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

FINANCIACIÓN

Recursos propios de la autora.

OTRA INFORMACIÓN

El trabajo fue presentado como póster y presentación oral en el I Congreso Interamericano de Falla Cardiaca – CIFACA 2018, Panamá.