INTRODUCCIÓN

El síndrome de Kounis (SK) o angina alérgica, descrita en 1991 por Kounis y Zavras, se define como la aparición de eventos coronarios agudos secundarios a una reacción alérgica anafiláctica. Se presenta en forma de síndrome coronario, arritmias, defectos en la conducción y anormalidades no específicas en el electrocardiograma1,2. De forma simultánea se pueden observar manifestaciones clínicas de reacción alérgica aguda como rash, urticaria, angioedema, disnea, broncoespasmo y en los casos severos hipotensión y alteración del estado de alerta1-3.
Es una patología poco conocida e infradiagnosticada, sabemos de ella mediante la descripción de casos clínicos en la literatura tanto en población adulta como infantil. Su prevalencia a nivel mundial es desconocida pero la incidencia del SK en EEUU y Europa es de 8 por 100.000 habitantes2. La etiología es multifactorial, ya sea por exposiciones ambientales (picaduras de insectos); medicamentos (los fármacos descritos mayoritariamente son los betalactámicos, AINES, anestésicos generales y medios de contraste yodado); alimentos (marisco, kiwi) y condiciones o enfermedades asociadas4. En la tabla 1 se enumeran algunas de las principales causas del SK2.
El mecanismo fisiopatológico que lo describe es el siguiente: delante de una reacción alérgica anafiláctica se produce la degranulación de los mastocitos, ocasionando la liberación local y sistémica de múltiples mediadores inflamatorios (histamina, leucotrienos, serotonina) y proteasas (triptasa, quimasa). La histamina y los leucotrienos son potentes vasoconstrictores coronarios mientras que la triptasa y la quimasa activan las metaloproteinasas desencadenando la degradación del colágeno e induciendo la erosión o rotura de la placa de ateroma4.
Podemos clasificar el SK en tres subtipos5,6:
• Tipo I (sin enfermedad coronaria previa): el evento alérgico induce un espasmo coronario que produce dolor torácico y cambios electrocardiográficos secundarios a isquemia. Las enzimas cardiacas pueden ser normales o reflejar la progresión hacia infarto agudo de miocardio. La disfunción endotelial y/o la angina microvascular sería la explicación para este tipo de SK.
• Tipo II (con enfermedad coronaria previa): pacientes con enfermedad ateromatosa preexistente ya sea conocida o no, que ante una reacción alérgica se produce la liberación aguda de mediadores inflamatorios favoreciendo la erosión o rotura de la placa de ateroma y ocasionando así un infarto agudo de miocardio.
• Tipo III (trombosis de los stents coronarios): al aspirar los trombos y someterlos a la tinción de Giemsa o hematoxilina-eosina se observa la presencia de eosinófilos y mastocitos.
El caso clínico describe una situación real, vivida desde la patología cardiaca aguda y crítica, donde pone de manifiesto la existencia de síndromes poco frecuentes e infradiagnosticados, en el que la observación de enfermería fue fundamental para la detección e instauración precoz del tratamiento y favorecer el diagnóstico. El objetivo es elaborar un plan de cuidados de enfermería individualizado, destinado a un paciente con SK durante su estancia en la unidad de cuidados cardiológicos agudos.

OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 62 años de edad con antecedentes de tabaquismo y sin alergias medicamentosas conocidas que consultó por dolor odontológico recibiendo tratamiento con amoxicilina-clavulánico, metamizol y diclofenaco. Posteriormente estando en su domicilio presentó dolor torácico, avisaron al servicio de emergencias médicas (SEM) por malestar general, opresión centrotorácica con inestabilidad cefálica, síncope y abundante vegetatismo asociado. El electrocardiograma de 12 derivaciones mostró lesión subepicárdica inferior (máximo 3 mm) con imagen especular en cara posterior y episodios de taquicardia ventricular monomórfica no sostenida, motivo por el cual se trasladó al hospital de referencia de Código Infarto.
Acudió directamente a la sala de hemodinámica, donde observaron la presencia de rash cutáneo en tronco, mucosas (párpados y lengua) así como, ligeras sibilancias espiratorias. Se procedió a la administración de hidrocortisona 200mg, dexclorfenilamina 75mg y oxigenoterapia con mascarilla con reservorio resolviéndose el cuadro agudo.
El cateterismo cardiaco se realizó por acceso radial derecho y no mostró lesiones coronarias significativas pero sí un flujo intracoronario lento. La orientación diagnóstica fue vasoespasmo de la arteria coronaria derecha en contexto de reacción alérgica, también conocido como SK.
Se trasladó a la unidad de cuidados cardiológicos agudos para vigilancia y control evolutivo, donde ingresó con dolor torácico residual, disminución de las lesiones cutáneas, hemodinámicamente estable y sin necesidad de oxigenoterapia ni de soporte de drogas vasoactivas. El electrocardiograma de control mostró elevación residual del segmento ST de 1 mm en la cara inferior y en la ecocardioscopia portátil a pie de cama no se objetivaron complicaciones mecánicas inmediatas.
La hemostasia radial tras cateterismo cardiaco se realizó mediante apósito compresivo en dicha extremidad, sin signos de sangrado activo ni presencia de complicaciones vasculares, pudiéndose retirar en las 4 h posteriores.
El paciente estaba acompañado por su familia, fueron informados de la situación actual por el equipo médico y de enfermería, así como también se les transmitió la importancia de someterse al estudio de alergia a fármacos. Posteriormente, dada la estabilidad clínica y hemodinámica, se trasladó a su hospital de zona vía SEM para continuar estudio.
Valoración de enfermería
Se llevó a cabo la valoración de enfermería según el modelo conceptual de los patrones funcionales de Marjory Gordon, mediante la observación directa, la entrevista al paciente englobando a la familia y la recogida de datos de la historia clínica.
El resultado de la valoración fue:
• Patrón 1 Percepción - Manejo de la salud. Ingresa por síndrome coronario agudo por vasoespasmo coronario y secundario a reacción alérgica. Alergias no conocidas hasta la fecha. Fumador.
• Patrón 2 Nutricional – Metabólico. Peso: 74 kilogramos, talla: 1,73 metros. IMC 24,73 que indica normopeso. Sin problemas digestivos. Realiza dieta equilibrada. Piel hidratada con zonas eritematosas debidas a rash cutáneo.
• Patrón 3 Eliminación. Hábito intestinal diario. Continente urinario y fecal.
• Patrón 4 Actividad – Ejercicio. Frecuencia cardiaca: 55 por minuto. Tensión Arterial: 122/78 mmHg. Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. Saturación basal de oxígeno: 96%. Eupneico. Elevación residual del segmento ST en el electrocardiograma. Portador de vendaje compresivo en arteria radial derecha por cateterismo cardiaco.  Actividad física habitual moderada. Sin problemas de movilidad. Valoración de la capacidad funcional a través de test de Barthel: Puntuación 100 (independiente).
• Patrón 5 Sueño y descanso. Sueño reparador sin ayuda farmacológica.
• Patrón 6 Cognitivo – Perceptivo. Presencia de dolor torácico residual, puntuación 3/10 escala verbal numérica. Sin alteraciones sensoriales ni cognitivas. Manifiesta déficit de conocimientos sobre su problema de salud y la actitud pronostica ante el mismo.
• Patrón 7 Autopercepción – Autoconcepto. Buen concepto sobre sí mismo y su imagen corporal.
• Patrón 8 Rol – Relaciones. Vive con la mujer. Tiene una hija, que no vive con ellos, con la que tiene buena relación. Apoyo familiar y de amigos.
• Patrón 9 Sexualidad y reproducción. Tiene una hija. Sin problemas de sexualidad ni reproducción.
• Patrón 10 Adaptación - Tolerancia al estrés. Verbaliza temor a la recurrencia del episodio actual.
• Patrón 11 Valores y creencias. Preocupación por su estado de salud actual.
Tras la valoración se identificaron los siguientes patrones funcionales alterados:
• Patrón 1: Percepción de salud regular en referencia al consumo de tabaco y la presencia de alergias farmacológicas no conocidas.
• Patrón 4. Persistencia de elevación residual del segmento ST en el electrocardiograma. Portador de vendaje compresivo en arteria radial derecha del cateterismo cardiaco.
• Patrón 6. Manifiesta déficit de conocimientos sobre su problema de salud y la actitud pronostica ante el mismo. Presencia de dolor torácico residual.
• Patrón 10. Verbaliza temor a la recurrencia del episodio actual.
Plan de cuidados
Para la elaboración del plan de cuidados individualizado, se describieron los diagnósticos de enfermería y los problemas de colaboración según la taxonomía NANDA, NIC, NOC7, identificando los resultados (NOC) con sus indicadores y las intervenciones (NIC) de enfermería.
 Fase diagnóstica.
En base a las alteraciones detectadas durante la valoración y siguiendo el modelo conceptual propuesto se establecieron los siguientes diagnósticos de enfermería NANDA, por orden de prioridad: 00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos y manifestado por informe verbal; 00205 Riesgo de shock relacionado con patología coronaria aguda; 00206 Riesgo de sangrado relacionado con cateterismo cardiaco por acceso arteria radial; 00148 Temor relacionado con situación crítica vivida y manifestado por sentimiento de alarma; 00126 Conocimientos deficientes relacionado con falta de exposición y manifestado por verbalización del problema; 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con tabaquismo y manifestado por falta de conducta de búsqueda de salud.
Se identificó como problema de colaboración principal: anafilaxia secundaria a alergia farmacológica.
 Fase de planificación.
En esta fase del plan de cuidados se presentaron los resultados NOC seleccionados con sus correspondientes indicadores.
Para la medición de cada resultado se incorporaron ítems de valoración siendo VA (valor actual del estado del paciente antes de la fase de ejecución) y VD (valor deseado del estado del paciente en la evaluación final del proceso).   
Se utilizó la escala tipo Likert de 5 puntos, siendo 1 la puntuación menos deseable y 5 la más deseada. Para la obtención de los resultados son necesarias intervenciones de enfermería NIC y actividades que se incorporaron al plan de cuidados. Éstas hacen referencia a los cuidados del enfermo crítico, a la vigilancia y detección precoz de posibles complicaciones, así como también a proporcionar conocimientos y enseñanzas tanto de hábitos saludables como del transcurso de enfermedad, incluyendo a la familia en todo el proceso.
En la tabla 2 se recoge el plan de cuidados de enfermería en su totalidad.
 Fase de ejecución.
Durante esta fase se implementaron las intervenciones de enfermería establecidas hacia el paciente en cuestión y la familia (mujer e hija) quienes mostraban una actitud totalmente receptiva y ejercían gran apoyo.
No se detectó ningún problema ni complicación en esta etapa, el paciente pudo verbalizar sus temores, esclarecer dudas en relación a la situación crítica vivida y al proceso de enfermedad, tomar conciencia de la necesidad de modificar estilos de vida insaludables y de someterse a las pruebas de alergia farmacológicas.
 Fase de evaluación.
Una vez el paciente fue traslado a su hospital de zona para completar el estudio se procedió a la evaluación del plan de cuidados otorgando a cada resultado NOC una puntuación o valor conseguido (VC), pudiéndose comparar con los valores deseados (VD) de la fase de planificación y así poder determinar la eficacia del plan de cuidados.

DISCUSIÓN
El síndrome de Kounis es una patología inusual, poco conocida e infradiagnosticada. En la bibliografía se describen casos aislados, y aunque se conoce la etiología, ésta puede ser muy variada y diversa a su vez. Su detección no es sencilla si no se relaciona directamente con algún agente causal2,4.
En la mayoría de los casos consultados, su presentación es inmediatamente posterior a la toma de antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos o a picaduras de insectos. Es primordial una detección y diagnóstico precoz del SK, ya que en muchos de ellos, el tratamiento de la reacción anafiláctica suele ser suficiente para la desaparición del dolor torácico, retrogradación de los cambios en el electrocardiograma y no ser necesaria la coronariografía emergente2-6,8-10.
Por el contrario, en otros casos, el síndrome coronario agudo puede provocar arritmias o shock cardiogénico, que a pesar de que con el tratamiento adecuado son de rápida resolución, ponen en peligro la vida de los pacientes. Todos los autores coinciden en la importancia de dar visibilidad al SK e incluirlo en las guías de práctica clínica, para una detección precoz y mejor manejo2-6,8-10.
A pesar de no estar presente en las guías, el tratamiento a estos pacientes está bastante definido. Debe basarse en corticoides y antihistamínicos, evitando la adrenalina, en vasodilatadores para el síndrome coronario agudo, y antagonistas de los canales del calcio en los casos de vasoespasmo coronario. El siguiente paso es el estudio alergológico para determinar el agente causal6.
En el caso clínico que se presenta, el paciente refirió dolor torácico en domicilio, y no fue hasta su llegada a la sala de hemodinámica dónde se realizó el diagnóstico diferencial. La enfermera de hemodinámica y la observación clínica del paciente fueron cruciales para hacer el diagnóstico. El tratamiento para la reacción anafiláctica fue el recomendado para estos casos, basado en corticoesteroides, antihistamínicos y tratamiento de los síntomas2.
La valoración enfermera posterior, en la unidad de cuidados cardiológicos agudos, permitió atender al paciente y su familia globalmente. No solo se centraron los esfuerzos y cuidados en el paciente cardiológico agudo crítico, sino que además, se pudo atender sus preocupaciones, temores y asesorarlo y guiarlo en el siguiente proceso de su patología10. A pesar de que no se ha podido relacionar este síndrome (SK tipo I) con los factores de riesgo cardiovascular, la intervención enfermera también actuó sobre alteraciones detectadas en el estilo de vida y consumo, como medida de promoción y prevención de la salud.
La observación enfermera permitió detectar precozmente las reacciones cutáneas que favorecieron su tratamiento inmediato. Proporcionar información objetiva es vital para que el paciente y familia tomen conciencia de la gravedad del episodio, pero a su vez es una herramienta indispensable para reducir sus temores, resolver dudas, promover el autocuidado y recomendar las pruebas de alergia.
Limitaciones
La mayor limitación encontrada fue no poder hacer seguimiento directo de la evolución del paciente ni de su familia, ya que una vez estabilizado y controlada la situación aguda fue trasladado a su hospital de referencia para continuar estudio. Para la resolución completa del caso clínico quedaría por determinar cuál fue el fármaco causante del síndrome de Kounis.
Implicaciones para la práctica clínica
El estudio, el conocimiento y la divulgación científica de estos síndromes poco frecuentes son implicaciones directas para la práctica clínica ya que ayudan a proporcionar unos cuidados de enfermería más efectivos y son un marco de referencia para otros casos similares que pueden darse en práctica asistencial.

OTRA INFORMACIÓN

Presentado en el 30º Congreso de la Sociedad Catalana de Cardiología 2018, como Comunicación Póster Fórum.

FUENTE DE FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.