Implementación de reanimación cardiopulmonar extracorpórea en una unidad de hospitalización

Sección: Casos clínicos

Autores

Judith Prats Barrera1, Elena Querol Vallés2, Montserrat Venturas Nieto3, Silvia Pérez-Ortega4.

     1 Máster. Enfermera de Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular. Instituto Clínico Cardiovascular. Hospital
     Clínic de Barcelona.   
     2 Máster, Enfermera de Unidad Cuidados Cardiacos Agudos.  Instituto Clínico Cardiovascular. Hospital Clínic de Barcelona.
     3 Doctora en Ciencias de la Enfermería. Jefa de Gestión Enfermera del Instituto Clínico Cardiovascular. Hospital Clínic de
     Barcelona.
     4 Candidata a Doctora. Enfermera clínica del Instituto Clínico CardioVascular. Hospital Clínic Barcelona.

Contacto:

Judith Prats Barrera. Hospital Clínic de Barcelona Instituto Clínico Cardiovascular. C/ Villaroel, 170. 08036 Barcelona

Email: judithprats@gmail.com

Resumen

La reanimación cardiopulmonar extracorpórea representa una herramienta muy valiosa en situaciones de paro cardiorrespiratorio refractario. En la actualidad, dado que la literatura es escasa, se ha incorporado a las guías clínicas con un grado de evidencia IIb.
Su implementación consiste en la colocación de un circuito extracorpóreo con membrana de oxigenación. La inserción se realiza simultáneamente a las maniobras de soporte vital avanzado por lo que la vía de inserción más común es la periférica, siendo el acceso femoro-femoral el más utilizado.
Los pacientes que se encuentran recuperándose de una cirugía cardiaca, cuando sufren un paro cardiorrespiratorio refractario, requieren de una secuencia de acciones distinta.
A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente que tras ser sometido de forma electiva a una sustitución de válvula aórtica presenta un paro cardiorrespiratorio refractario en una unidad de hospitalización. Tanto la esternotomía emergente como las maniobras de soporte vital extracorpóreo fueron llevadas a cabo a pie de cama. La vía de acceso para la inserción del dispositivo fue central y se estabilizó en la misma sala, previo paso a quirófano y sin pasar por la Unidad de Cuidados Intensivos, con el objetivo de evitarle traslados que pudieran contribuir a su inestabilidad.
El paciente requirió trasplante cardiaco y desarrolló miopatía del paciente crítico. Gracias al trabajo multidisciplinar, al esfuerzo del paciente y la rehabilitación intensiva, éste pudo ser dado de alta.
Durante su hospitalización se realizaron tres valoraciones de enfermería que evaluaban las necesidades del paciente a lo largo de todo el proceso.

Title:

Implementation of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in a hospitalization unit

Abstract:

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation represents a very valuable tool in situations of refractory cardiorespiratory arrest. At present, since the literature is scarce, it has been incorporated into clinical guidelines with a level of evidence IIb.
Its implementation consists of the placement of an extracorporeal circuit with oxygenation membrane. Its insertion is performed simultaneously to advanced life support maneuvers, hence the insertion is most commonly through the peripheral access, with the femoro-femoral access being most commonly used.
Patients who are recovering from a cardiac surgery, when suffering from a refractory cardiorespiratory arrest, require a different sequence of actions to be taken.
Next, we present the case of a patient who, after undergoing an elective aortic valve replacement, presents a refractory cardiorespiratory arrest in a hospitalization unit. Both emergent sternotomy and extracorporeal life support maneuvers were performed at the bedside. The device was inserted through the central access and he was stabilized at the very ward, prior to the operating room and without passing by the intensive care unit, so as to avoid movings that could contribute to his instability.
The patient required heart transplantation and developed myopathy of the critically ill patient. Thanks to the multidisciplinary work, to the patient‘s efforts and to the intensive rehabilitation, he could be discharged.
During his hospitalization, three nursing assessments were carried out that evaluated the patient‘s needs throughout the whole process.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la última década la resucitación cardiopulmonar extracorpórea/externa (E-CPR, por sus siglas en inglés) ha sido incorporada como la última fase en la cadena del soporte vital avanzado (SVA) en aquellos pacientes que presentan una parada cardiorespiratoria refractaria a las maniobras convencionales de reanimación1,2. Esto ha representado, en cuanto a resultados clínicos, un aumento en la supervivencia de este tipo de pacientes y, lo que es más importante, una disminución de las secuelas neurológicas3. No obstante, la implementación de la E-CPR ha implicado, a su vez, un aumento de las necesidades/exigencias tanto económicas como de dotación y formación de los profesionales implicados en el proceso.
La E-CPR consiste en la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular con membrana de oxigenación (ECMO) que garantiza la perfusión y oxigenación de órganos y tejidos mientras se resuelve la causa de la parada cardiorespiratoria (PCR), como puente a trasplante (en caso de lesión irreversible) o a toma de decisión.
La instauración del dispositivo ECMO debe realizarse simultáneamente a las maniobras de RCP convencional puesto que para obtener unos resultados favorables es necesario garantizar en todo momento unas compresiones torácicas de calidad. Esto implica la presencia de dos equipos bien diferenciados con objetivos distintos trabajando sobre y para el mismo paciente. El primero se encarga de continuar con la RCP convencional y el segundo es responsable de iniciar la E-CPR; esto incluye la canulación veno-arterial, generalmente por vía femoral, el montaje y purgado del circuito y finalmente la conexión e inicio de la terapia; todo ello en un espacio de tiempo inferior a 45-60 minutos desde el inicio de la RCP4.
La complejidad de este tipo de situaciones requiere una gran coordinación entre los equipos y respeto del espacio físico que cada equipo necesita para desarrollar su tarea. Esto evita interferencias innecesarias, pérdidas de tiempo y de concentración.
A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente que tras haber sido sometido de forma electiva a cirugía cardiaca presenta en el cuarto día postoperatorio una PCR refractaria en una sala de hospitalización en un hospital de alta tecnología.
La escasa incidencia y la alta complejidad de este caso puso en evidencia la necesidad de profundizar más en los conocimientos y adquisición de habilidades del equipo asistencial. La dificultad para encontrar literatura relacionada evidenció a su vez la relevancia del caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 48 años, exfumador, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales relevantes. Con diagnóstico de valvulopatía aórtica congénita, ingresa de forma electiva para realizarse una sustitución de válvula aórtica (SVAo) mecánica.
Siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon (MG) y la metodología NANDA-NIC-NOC5-7, se realizaron tres valoraciones de enfermería desde su ingreso hasta el día del alta, la primera valoración abarca el periodo de ingreso hasta PCR en la sala. El segundo periodo es desde la PCR hasta que se le realiza el trasplante de corazón, y el último periodo es desde el día del trasplante hasta que es dado de alta a un centro de rehabilitación (tabla 1).

Primer periodo (ingreso, cirugía cardiaca de SVAo + PAC)
Durante la cirugía presenta problemas de disfunción del ventrículo derecho orientándose como una posible interferencia de la prótesis sobre el ostium de la coronaria derecha (CD). Tras recolocación de la prótesis persiste dicha afectación por lo que el equipo de cirugía decide realizar un puente aorto-coronario (PAC) de safena a CD. Posteriormente, y sin mayores incidencias, se procede a su salida de bomba y es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Presenta, a partir de este momento, una evolución muy favorable siendo extubado a las 3 horas de su llegada a la UCI y con sedestación precoz dentro de las primeras 24 h postintervención. A las 48 h ingresa en la sala de cirugía cardiovascular y a las
72 h, tras retirada de drenajes, inicia rehabilitación.
En este punto, se lleva a cabo una primera valoración de enfermería que muestra una alteración en los patrones del dos al seis donde los diagnósticos enfermeros más relevantes son el dolor agudo, estreñimiento, náuseas y desequilibrio nutricional por defecto (tabla 2).

Debido a la tórpida evolución del paciente, las actividades generadas en este plan de cuidados no pueden ser desarrolladas en su totalidad. Aunque sí logran controlarse el dolor esternal y las náuseas, los diagnósticos de estreñimiento e insomnio no pueden ser abordados.

Segundo periodo (PCR en sala de hospitalización)
En el cuarto día del postoperatorio, el paciente sufre una PCR presenciada por el equipo asistencial quien avisa al equipo de paros del hospital, a los cirujanos cardiovasculares de guardia e inicia inmediatamente las maniobras de RCP. Al monitorizarlo se detecta fibrilación ventricular por lo que se procede a realizar 3 descargas consecutivas a 200 J sin recuperación de circulación espontánea. En consecuencia, se realiza una reapertura esternal de emergencia con masaje cardiaco interno. Ante la no recuperación de ritmo se inicia la E-CPR mediante la colocación de una ECMO veno-arterial de acceso central con cánula de descarga del ventrículo izquierdo.  
Hay que tener en cuenta que los pacientes postoperados de cirugía cardiaca representan un grupo muy característico, en caso de PCR refractaria, puesto que, la RCP va a ser llevada a cabo siguiendo un protocolo específico, el Cardiac Advanced Life Support (CALS). Este recomienda proceder a la realización de una reapertura esternal emergente dentro de los primeros cinco minutos que siguen a la parada8.
Teniendo en cuenta que el taponamiento y el sangrado son las causas más frecuentes, junto con la taquicardia ventricular, de PCR en estos pacientes, la esternotomía permitirá revertir la causa en la mayoría de las situaciones. En caso contrario, y siempre tras una minuciosa valoración de la situación, se inicia la E-CPR mediante la colocación de un dispositivo ECMO central2.
En este caso la inserción central, aunque presenta mayor riesgo de infección y sangrado, proporciona un acceso más rápido (puesto que nos encontramos ya ante un esternón abierto) y seguro dado que se posee una visualización directa de las áreas de acceso. Este abordaje evita, además, la aparición de complicaciones específicas del acceso periférico como son el síndrome de Arlequín y la isquemia de extremidades inferiores. Por último, posibilita a su vez la descompresión del ventrículo izquierdo mediante la colocación de una cánula de drenaje en el ápex del ventrículo izquierdo (denominada «vent») que quedaría conectado a la cánula venosa del dispositivo9.  
Tras su estabilización es trasladado a quirófano donde se le realizan dos nuevos PAC (en la 1.a Oblicua Marginal y en la Descendente Anterior), se retira el Vent y se le coloca un balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAo). La decisión de sustituir el Vent por un BCPIAo se basa en la presencia de pulsatilidad nativa residual y en el interés en mantener un flujo transprotésico.
Finalmente, por su inestabilidad hemodinámica, no es posible realizar el cierre esternal por lo que es trasladado a la UCI con el esternón abierto y sellado con smarch.
Durante su reingreso en la UCI se realiza una nueva valoración y planificación de cuidados, que corresponde al sexto día de ingreso. En ese momento el paciente se encuentra con ECMO, BCPIAo, ventilado mecánicamente y bajo sedación ligera para poder realizar ventanas neurológicas diarias (figura 1).


En esta segunda valoración se describen los problemas de colaboración derivados de la ECMO (tabla 3) y los patrones alterados detectados fueron el 1, 3 y 4.


Los diagnósticos más relevantes fueron: disminución del gasto cardiaco, riesgo de shock y deterioro de la movilidad física (tabla 4). Las actividades planificadas permitieron un control del estado clínico del paciente, de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, y el mantenimiento íntegro de piel y mucosas.


En los días posteriores, ante la ausencia de recuperación de la función cardiaca, se inicia estudio pre-trasplante y entra inmediatamente en lista de espera con «Código 0». Simultáneamente, el paciente presenta unos requerimientos cada vez más elevados de heparina sódica que se relaciona, posiblemente, con la presencia de material trombótico. Se le realiza una ecografía transesofágica que confirma la presencia de trombos a nivel tanto de la prótesis valvular como de la aurícula izquierda; por otro lado, se observa una progresiva congestión pulmonar probablemente asociada a una mala descarga del ventrículo izquierdo, a pesar del BCPIAo. Consecuentemente, se decide la conversión de ECMO veno-arterial a asistencia biventricular con canulación de aurícula derecha-arteria pulmonar principal y aurícula izquierda-aorta. Debido a una hipoxemia muy significativa se incorpora una membrana de oxigenación en el circuito derecho.
Esta vez, la situación hemodinámica del paciente sí que permite el cierre esternal.
Al noveno día tras sufrir la PCR el paciente es trasplantado sin incidencias.

Tercer periodo (post trasplante cardiaco)
Tras el trasplante cardiaco, el paciente presenta una evolución lenta, aunque favorable, debido a la miopatía del enfermo crítico que éste ha desarrollado.
Desde un punto de vista respiratorio, precisa de ventilación mecánica invasiva las primeras 96 h. Como consecuencia de su bradipsiquia y miopatía, la extubación se lleva a cabo con soporte de ventilación mecánica no invasiva alternada con oxigenoterapia vía mascarilla venturi a altas concentraciones de oxígeno. El paciente se encuentra muy somnoliento lo que, junto con lo ya mencionado anteriormente, dificulta su capacidad para expectorar lo que hace necesario una fibrobroncoscopia para extracción de secreciones en el sexto día tras el trasplante. Posteriormente se realizan aspirados sistemáticos de secreciones por parte del equipo asistencial y se lleva a cabo un programa intensivo de fisioterapia respiratoria que permite al paciente mantenerse libre de infección de vías respiratorias e ir recuperando una mejor mecánica respiratoria. A los 18 días ya precisa únicamente lentillas nasales a 3 litros por minuto.
En lo que a la movilidad física se refiere, se inicia sedestación precoz a las 24 h de ser extubado con ayuda de una tabla de transferencia y dos celadores puesto que no tolera la bipedestación. Se inicia inmediatamente un programa adaptado a sus posibilidades y centrado en el control de tronco durante la sedestación y ejercicios estáticos entre otros. La motivación y tenacidad del paciente en la repetición de los ejercicios de su programa de rehabilitación le permiten progresar, a los 25 días de la intervención, hasta la sedestación con bipedestación asistida. En ese momento es, finalmente, dado de alta de la UCI y permanece 48 h más en la Unidad de Cuidados Intermedios de cardiología.
A su ingreso en la sala de cardiología, el día 40 de ingreso, se realiza nueva valoración enfermera que muestra alteración en los patrones 4 y 5, dónde destacan los diagnósticos de intolerancia a la actividad relacionada con la miopatía del paciente crítico e insomnio (tabla 5).
El día 50 de su ingreso es derivado a un centro de rehabilitación siendo capaz de mantener bipedestación con mínima ayuda, pero sin poder aún deambular.

DISCUSIÓN 

La resucitación cardiopulmonar extracorpórea precisa de unos requisitos de infraestructura y personal que lo hagan posible, pero es muy escasa la bibliografía que hay sobre el tema. Michels et al., publicaron un documento de consenso en Alemania en el que manifiestan que puede ser adecuado canular al paciente en el lugar, para ahorrar tiempo al transporte, como en la UCI. En las salas de hospitalización, la infrecuencia de la situación provoca que no se encuentre bibliografía. Por nuestra experiencia en este caso, tuvo gran importancia la detección inmediata del PCR, la rapidez en la toma de decisiones a la hora de realizar la reesternotomía de urgencia in situ, la realización de masaje interno, y el rápido contacto con la unidad de perfusión para la instauración de la ECMO.

Reflexión del caso
El paciente descrito en este caso clínico es muy complejo y por su labilidad se encontraba en situación de riesgo infeccioso, de desarrollo de úlceras por presión (UPP) y miopatía del paciente crítico entre otros y era susceptible de desarrollar otras complicaciones derivadas de su patología.
Gracias al esfuerzo, no solo de todos los profesionales implicados en sus cuidados si no del propio paciente, éste pudo ser dado de alta 50 días después en perfecto estado de salud, aunque precisando todavía de rehabilitación y posteriores controles ambulatorios.
Un punto de mejora sería el control del ritmo deposicional ya que, a menudo, vemos como en las UCIs esta necesidad básica queda relegada a un segundo plano a causa de la inestabilidad y gravedad de los pacientes, así como de la complejidad de los cuidados que requieren.
Un punto a destacar es que, a pesar de la gravedad del paciente, de la inmovilidad con posterior desarrollo de miopatía del enfermo crítico, la administración de drogas vaso activas y el déficit nutricional, los cuidados de enfermería proporcionados evitaron que el paciente desarrollara ninguna UPP a lo largo del todo el proceso.

Limitaciones
Este caso clínico refleja una situación muy poco frecuente en la práctica clínica habitual. Esto es siempre un factor limitante a la hora de ejecutar algunas intervenciones como fue la E-CPR con canulación central y, para mayor dificultad, en una sala de hospitalización.

Implicaciones para la práctica clínica
Nuestro centro instauró la E-CPR en el año 2017, éste fue nuestro segundo caso, el primero que se dio en una sala de hospitalización. A pesar de que la situación se resolvió adecuadamente y tuvo un desenlace satisfactorio se evidenció la necesidad de crear un protocolo específico de actuación ante una PCR refractaria. El protocolo contempló tanto la inserción periférica (de la que existe bastante literatura al respecto) como la canulación central, de la que fue más difícil encontrar evidencia científica.
En nuestro centro, hasta entonces, la E-CPR se realizaba únicamente en el entorno de la UCI con unos profesionales formados en CALS y con amplia experiencia en la inserción y manejo de asistencias ventriculares. Este caso reveló la necesidad de formar, tanto en CALS como en E-CPR, a aquellos profesionales externos a la UCI que pudieran verse implicados en una PCR refractaria intrahospitalaria.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía

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2. Truhlár A, Deakin C, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A, Bierens JLM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015; 95:148-201.
3. Santiago MJ, Sánchez AC. ECMO en parada cardiaca refractaria. Rev Esp Pediatría. 2017; 73(Supl.1): 28-34.
4. Martínez P, Masclans JR. La ECMO en las UCI de Cataluña. XII Conferencia de Expertos de la SOCMIC. Edición Barcelona, Mayo de 2017.
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9. Querol Vallés E, Pérez Ortega S, Venturas Nieto M, Prats Barrera J. Canulación central de membrana de oxigenación extracorpórea en parada cardiorrespiratoria en postoperados de cirugía cardiaca. Metas Enferm. Sep 2019; 22(7): 56-64.
10. Michels G, Wengenmayer T, Hagl C, Dohmen C, Böttiger BW, Bauersachs J, et al. Recommendations for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR): consensus statement of DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI and GRC. Clin Res Cardiol 108, 455–464 (2019). https://doi.org/10.1007/s00392-018-1366-4