INTRODUCCIÓN

La Torsade de Pointes (TdP) es un tipo de taquicardia ventricular polimórfica que se caracteriza por presentarse en intervalos cortos de tiempo (5-15 s) con una alta frecuencia cardiaca (150-250 latidos por minuto (lat/min)) y con complejos que cambian progresivamente su morfología, dando la impresión de que las puntas van girando alrededor de la línea isoeléctrica, dibujando una especie de hélice (también llamada taquicardia helicoidal)1. Suele darse en ritmos donde existe un alargamiento del intervalo QT adquirido, secundario a fármacos, por alteraciones (o desequilibrios) electrolíticas, isquemia miocárdica o con menor frecuencia relacionadas con cardiopatías2 (figura1).

La TdP se presenta como episodios autolimitados y recidivantes, que si no se tratan de manera adecuada, pueden degenerar en fibrilación ventricular. De manera general, basta con eliminar el fármaco responsable o corregir la anomalía electrolítica. Las medidas de actuación activa se llevan a cabo cuando la arritmia origina un compromiso hemodinámico o es de aparición incesante, pudiéndose administrar de manera inicial sulfato de magnesio intravenoso y/o cardioversión eléctrica sincronizada, sabiendo que estas medidas son temporales hasta la corrección definitiva de la causa.
El haloperidol es un antipsicótico clásico enmarcado dentro del grupo de las butirofenonas, antagonista dopaminérgico en el sistema nervioso central (SNC)3. Por su potencia antipsicótica, es un fármaco utilizado para el manejo de la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos. El haloperidol es considerado uno de los antipsicóticos de elección en pacientes con enfermedad vascular ya que se asocia a menor hipotensión ortostática que otros de este mismo grupo como son la clozapina, quetiapina o clorpromazina.  No obstante, existen reportes bibliográficos que vinculan el uso del haloperidol intravenoso a altas dosis con la prolongación del intervalo QT cardiaco, asociándose a la aparición de la taquicardia ventricular polimorfa3.
El objetivo del caso clínico es describir el plan de cuidados y conocer la relación del uso de haloperidol con la TdP, siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson aplicando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)4, clasificando los resultados obtenidos según la Nursing Outcomes Classification (NOC)5, la clasificación de intervenciones de enfermería según la Nursing Interventions Classification (NIC)6, así como los problemas de colaboración y complicaciones potenciales según L. Carpenito7.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Varón de 28 años que ingresó en el servicio de urgencias por gesto autolesivo con arma blanca, agresividad desmedida consigo mismo y con las personas que le rodean, e ideas autolíticas. El paciente presentaba heridas superficiales de arma blanca en tórax y cuello aparentemente autoprovocadas. Antecedentes personales de esquizofrenia paranoide en seguimiento psiquiátrico desde hace un año en su centro de referencia. Ingreso en 2001 por psicosis de la primera infancia y retraso mental leve. Negó consumo de tóxicos. Sin antecedentes cardiovasculares.
Se decidió limitar el movimiento con contenciones mecánicas en cinco puntos para evitar la autolesión y daños a terceras personas. La hermana refirió desbordamiento familiar por la situación a pesar de la buena contención ambulatoria que venían haciendo. Comentó que había habido un abandono parcial del tratamiento domiciliario por parte del paciente.
En la exploración física el paciente estaba consciente y desorientado en espacio y tiempo, Glasgow 14, frecuencia cardiaca 110 lat/min y en el electrocardiograma presentaba taquicardia sinusal. En la analítica sanguínea no se observaron alteraciones electrolíticas significativas excepto una ligera disminución de la potasemia 3,1 mEq/l (miliequivalentes por litro) y en la analítica de orina dio positivo para cocaína.
El paciente estaba tomando amisulprida, oxcarbazepina, lorazepam y risperidona. Se inició terapia farmacológica con clorazepatodipotásico por vía intravenosa para atenuar el episodio maníaco. Tras el mal control de éste, se administró haloperidol 5 mg intravenoso en 2 minutos repitiendo una segunda dosis de 5 mg a los 20 minutos de la primera, presentando ligera mejoría. Finalmente se decidió pautar una perfusión de mantenimiento de haloperidol, 50 mg diluido en
450 ml de suero glucosado, comenzando a 10 ml/h y aumentando esta dosis hasta los 30 ml/h.
El diagnóstico inicial se enfocó como crisis maníaca en paciente con esquizofrenia, reagudizada por consumo de tóxicos y abandono parcial del tratamiento.
Tras el comienzo de la perfusión intravenosa de haloperidol, la agitación pareció atenuarse de manera significativa. Durante esta parte del proceso, el paciente sufrió una crisis comicial en su fase tónica asociada a desconexión del medio (5-8 segundos) con recuperación inmediata de la consciencia, sin presentar una fase postcrítica compatible con una crisis convulsiva. Este episodio se repitió minutos después pudiéndose observar en el monitor electrocardiográfico una imagen compatible con una taquicardia ventricular polimorfa. Posteriormente se evidenciaron otros episodios autolimitados de Torsade de Pointes con ligera repercusión hemodinámica del paciente (presión arterial 85/35 mmHg) tras los episodios de TdP y Saturación de Oxígeno (SatO2) del 93% con oxígeno ambiental. Se decidió administrar 2 g de sulfato de magnesio y colocación de electrodos adhesivos del monitor desfibrilador.
En el electrocardiograma se observó un alargamiento del intervalo QT (470 ms) corregido según la fórmula de Bazett (QTc = QT/RR1/2). En el ecocardiograma no se evidenciaron datos de anomalía, presentando cámaras, válvulas y movimiento de las paredes cardiacas normales.
Tras los nuevos hallazgos tanto analíticos como de imagen y sin tener una causa clara de que esta arritmia, se decidió suspender la perfusión de haloperidol como posible desencadenante de este evento. Tras la retirada del fármaco no volvió a presentar la arritmia y la clínica electrocardiográfica desapareció por completo con un restablecimiento total del intervalo QTc (430 ms).

Valoración general

A su llegada al servicio de urgencias y tras realizar una valoración primaria se concluyó que la entrevista del enfermo y la recogida de datos para valorar necesidades de cuidados de éste sería complicada por su poca colaboración secundaria a la agitación psicomotriz, manifestada por un discurso incoherente, confusión mental e ideación delirante.
Las fuentes de los datos recogidos fueron primarias (mediante la información proporcionada por el paciente, la historia clínica y familiares). El tipo de datos fueron objetivos (p.ej., TA, FC), subjetivos (los que el paciente expresó durante la valoración), e históricos mediante los antecedentes personales.
Los métodos empleados en la recogida de estos datos fueron la entrevista, la observación y la exploración física.
De acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, se le solicitó al paciente verbalmente su consentimiento para el uso de sus datos para la publicación con fines científicos y divulgativos. El paciente aceptó y sus datos han sido presentados de forma anónima y con carácter confidencial.
El objetivo de esta valoración y entrevista fue planificar unos cuidados acordes a las necesidades del paciente y su familia. Para realizar la valoración del paciente se usa el modelo de Virginia Henderson de 14 necesidades básicas, no exponiendo aquellas que no están alteradas (vestirse y desvestirse, y el mantenimiento de la temperatura corporal).

1. Respiración
A su llegada no se observó trabajo respiratorio, tiraje intercostal, ni sensación de falta de aire y no presentó secreciones bronquiales, manteniendo una SatO2 del 98 % con oxígeno ambiental.
Tras los episodios de TdP, el paciente presentó una ligera desaturación en torno al 93 % precisando soporte de oxígeno con mascarilla efecto Venturi al 26 % (FiO2 0,26) durante el proceso con el objetivo de conseguir una saturación por encima del 94 %.

2. Alimentación
Según la familia, el paciente seguía una dieta normal sin restricciones en ésta, aunque la familia refirió que en los últimos días había perdido el apetito. No era portador de prótesis dentales. Inicialmente se decidió mantener dieta absoluta, llevando a cabo hidratación con sueroterapia. Una vez resuelto el evento arrítmico y el brote psicótico inicial, se inició dieta normal por vía oral que el paciente toleró de manera satisfactoria.

3. Eliminación
A la llegada se colocó sonda vesical de látex (modelo Foley 18 French) para extracción de orina para posterior análisis de tóxicos. Durante los episodios de TdP se detectaron cambios hemodinámicos en relación a la presión arterial pero no presentó fase oligúrica, manteniendo buen débito urinario a la hora durante el proceso arrítmico y las horas posteriores
(0,8 ml/kg/h).

4. Movilización y postura
Paciente independiente para las actividades de la vida cotidiana. Puntuación 100 en la escala de Barthel (independencia total). Al ingreso en urgencias se limitó el movimiento con contenciones mecánicas en cinco puntos por agitación y agresividad desmedida, con el objetivo de evitar el riesgo de lesión a sí mismo y a terceras personas. Durante la implantación de estos dispositivos el paciente se mantuvo en posición decúbito supino y semifowler.

5. Reposo y sueño
Según la familiar del paciente, éste presentaba buen hábito del sueño en domicilio asociado al ajuste del tratamiento médico por parte de psiquiatría. No obstante, comentaron que en los últimos días había presentado cierta agitación y dificultad para conciliar el sueño que la familiar relacionaba con el abandono parcial del tratamiento, provocando un cambio en el ciclo circadiano del sueño.
Tras la administración inicial de benzodiazepinas junto al haloperidol se consiguió un nivel de sedación aceptable, con una puntuación final 3 en la escala de Ramsay (Paciente dormido con respuesta a las órdenes).

6. Higiene y estado de la piel
Paciente independiente para su higiene diaria.
A la llegada al hospital, presentaba solución de discontinuidad de la piel a nivel del cuello y del séptimo espacio intercostal presentando sangrado leve que se controló con presión directa en la zona. No se observaron bordes necróticos ni signos de infección. Se suturó la herida incisa del tórax y se realizaron curas posteriores con suero salino y antiséptico. La excoriación del cuello se curó del mismo modo que la herida del tórax. Se pautó tratamiento antibiótico por parte del médico por el tiempo de exposición que la herida se mantuvo abierta.

7. Seguridad
Durante la valoración se apreció conducta alucinatoria, fijando la mirada en la pared y con soliloquios. La familiar refirió que en los últimos meses el paciente se había ido encontrando progresivamente inquieto, riéndose solo y que en los días previos al ingreso comenzó con lloros acabando con el gesto autolítico y la agresividad del momento del ingreso.
A su llegada el paciente se encontraba consciente y desorientado con ideas delirantes y autolíticas. Poco o nada colaborador a la negociación terapéutica y presentaba alto riesgo de dañar al personal sanitario, por lo que se consideró usar contenciones mecánicas. Se llevó a cabo el aflojamiento alterno de las contenciones para evitar el edema secundario en las extremidades provocado por el éxtasis venoso por compresión.
La familia comentó un abandono parcial del tratamiento domiciliario por parte del paciente.

8. Comunicación
Presentaba barrera cognitiva importante con dificultad para la comunicación y el entendimiento debido a la imposibilidad de comunicarse de manera razonada en los primeros momentos por la descompensación psicótica presentada. Este entendimiento mejoró según fue avanzando la terapia farmacológica terminando con una buena comprensión del paciente al cabo de las horas de hospitalización.
La familiar contó que en el domicilio poseía una buena conducta y un discurso centrado y fluido.
A su llegada, el paciente presentaba un discurso incoherente con soliloquios, alucinaciones auditivas comandatorias a la vez que una conducta alucinatoria.

9. Valores/creencias
Persona no creyente. En la fase controlada de su trastorno psiquiátrico presentaba una buena visión sobre la vida y positivismo sobre ésta, que fue deteriorándose según se fue descompensando su enfermedad, hasta el punto de llegar a una actitud auto y heteroagresiva, con signos evidentes de pesimismo y de ideas cercanas a la muerte.

10. Realizarse
Paciente desempleado en el momento del ingreso. Vivía en casa de sus padres, los cuales proporcionaban su mantenimiento económico. En el momento de la valoración, estaba en proceso de aceptación en una escuela taller de la Comunidad de Madrid.
La hermana refirió desbordamiento familiar por la situación a pesar de la buena contención ambulatoria que venían haciendo.

11. Ocio
El paciente no estaba inmerso en ninguna actividad de ocio, pasando gran parte del día en casa de sus padres viendo la televisión.

12. Aprendizaje
Nivel cultural medio-bajo. Estudios académicos cursados hasta 4.o de ESO sin haberlos finalizado. Según cuenta la familia, siempre había presentado un interés especial por la jardinería. Se encontraba inscrito y pendiente de aceptación en un programa de taller de empleo sobre jardinería y construcción de la Comunidad de Madrid.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se ha usado los diagnósticos enfermeros propuestos por la NANDA4 para crear el siguiente plan de cuidados asociado a este tipo de paciente, y junto a ello se han marcado, usando la misma taxonomía, los resultados NOC5 e intervenciones NIC6 más relevantes, a la vez que se establece una serie de actividades asociadas al caso en cuestión y unos indicadores.
Fase diagnóstica
Los diagnósticos de enfermería empleados fueron: Automutilación relacionado con (r/c) afrontamiento ineficaz manifestado por (m/p) ingestión de sustancias nocivas; Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco y Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados.
El problema de colaboración (PC) fue Cardiaca vascular, según el manual de diagnósticos de Linda Carpenito7, en el que nos ofrece las siguientes complicaciones potenciales (CP): Disminución del gasto cardiaco y Arritmias cardiacas. Se determinó el PC Cardiaca vascular, debido a la repercusión hemodinámica que sufre el paciente al inició de la perfusión de haloperidol, produciendo en éste complicaciones potenciales derivadas de la disminución del gasto cardiaco y reflejado en una caída de la presión arterial, saturación de oxígeno e hipopotasemia, así como la aparición de la TdP (tabla 1).

Fase Planificación

Con respecto al diagnóstico Automutilación r/c afrontamiento ineficaz m/p ingestión de sustancias nocivas, los objetivos propuestos fueron: Autocontrol de la mutilación, Curación de la herida y Autocontrol de los impulsos. Las intervenciones llevadas a cabo fueron: Manejo ambiental: seguridad creando un entorno seguro, donde el paciente se encuentre cómodo y tranquilo, para así eliminar factores ambientales que influyan negativamente y conseguir beneficios terapéuticos8; Manejo de la conducta: autolesión, mediante la escucha activa favoreciendo una relación terapéutica con él y explicando a los familiares las consecuencias de la conducta autolesiva del paciente así como el riesgo de la misma8; Contención farmacológica y Cuidados de las heridas (tabla 2).

Durante el tiempo de estancia del paciente en el servicio de urgencias, aparecieron otros problemas secundarios al uso de la medicación en forma de arritmia cardiaca con alta probabilidad de inestabilidad hemodinámica y riesgo de parada cardiorrespiratoria, definidos por el diagnóstico Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco, para el que planteamos los objetivos: Efectividad de la bomba cardiaca, Estado cardiopulmonar y Severidad del shock: cardiogénico, y las intervenciones: Cuidados cardiacos, Manejo de la parada cardiorrespiratoria, Manejo del shock: cardiaco, Monitorización de los signos vitales, para el manejo de la situación y la prevención de otras complicaciones (tabla 3).

Debido a labor de control que la familia ejercía sobre el paciente y los signos de agotamiento/desesperación que presentaban éstos durante la fase aguda de los brotes psicóticos, se ha identificado el diagnóstico Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados y se plantearon los objetivos: Apoyo familiar durante el tratamiento; Afrontamiento de problemas, y las intervenciones: Fomentar la implicación familiar; Identificación de riesgos; Asesoramiento y Manejo de la conducta, con el fin de aconsejar a la familia sobre ciertos aspectos a tener en cuenta durante la evolución de la enfermedad y detección de posibles problemas secundarios derivados de ésta (tabla 4).

Para la valoración de los objetivos marcados previamente se usó la escala Likert, aunque por las peculiaridades del servicio de urgencias y el poco tiempo de estancia de los pacientes, solamente se pudo valorar aquellos resultados de la fase aguda.

Fase de evaluación

En relación al diagnóstico Automutilación r/c afrontamiento ineficaz m/p ingestión de sustancias nocivas, se plantearon los objetivos: Autocontrol de la mutilación, donde partimos de una puntuación inicial 1 (Nunca demostrado) en la escala Likert y alcanzamos una puntuación 4 (Frecuentemente demostrado). No se ha alcanzado la puntuación máxima en este objetivo ya que el paciente mantiene el autocontrol sin supervisión, no se autolesiona y busca ayuda cuando la necesita durante el tiempo que está en el servicio, pero no podemos asegurar que se demuestre siempre. El objetivo curación de la herida no se alcanza la puntuación máxima de este objetivo ya que la herida queda suturada, cerrada y desinfectada pero no cicatrizada por completo ya que este proceso conlleva más tiempo y es continuo.
Para el diagnóstico Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco, los objetivos planteados fueron: Efectividad de la bomba cardiaca, Estado cardiopulmonar y Severidad del shock: cardiogénico.
Con respecto a los indicadores, partimos de una puntuación inicial 1 en la escala Likert (Gravemente comprometido) y al finalizar nuestro proceso enfermero la puntuación es 5 en la escala Likert (No comprometido), por lo que los objetivos fueron alcanzados tras el desarrollo de las intervenciones descritas. En este caso los objetivos también se cubrieron por completo, minimizando el riesgo de disminución del gasto cardiaco ya que se mantuvo al paciente monitorizado constantemente, presentó buen estado general una vez retirado el haloperidol que le había causado la TdP y constantes vitales estables.
Para el diagnóstico Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados, se describieron los objetivos: Apoyo familiar durante el tratamiento y Afrontamiento de problemas; y las intervenciones. Haciendo referencia a los indicadores del objetivo planteado para este diagnóstico, inicialmente teníamos una puntuación inicial 3 en la escala Likert (A veces demostrado) y al finalizar nuestro proceso enfermero la puntuación sigue siendo la misma, 3 en la escala Likert (A veces demostrado). Tras realizar las intervenciones descritas hemos conseguido el mantenimiento y no empeoramiento de la situación de Riesgo de cansancio del rol del cuidador, tras este episodio autolesivo por parte del paciente.

DISCUSIÓN

Aunque las TdP suelen asociarse a un alargamiento del QTc, debemos tener presente que esta arritmia puede que no siempre se relacione a este evento electrocardiográfico, pudiendo ocurrir en ausencia de prolongación del QTc o incluso con acortamiento del QTc8. Existen algunos estudios retrospectivos en los que dosis ≥ 35 mg de haloperidol dentro de las primeras 24 horas se asocia a un aumento de la probabilidad de presentar una TdP y aunque la incidencia es baja (3-4% de los pacientes), en este caso que presentamos, dicha dosis se sobrepasó y el paciente terminó debutando con este tipo de arritmia9,10.
Por lo tanto, el hallazgo más sobresaliente del estudio es la aparición de la arritmia TdP tras la administración de haloperidol intravenoso. Los resultados del caso clínico expuesto coinciden con las conclusiones de los artículos consultados en la revisión bibliográfica8-10.
Como se ha podido observar en el caso expuesto, la enfermera debe estar adiestrada en el uso de los fármacos y conocer aquellos aspectos relacionados con la administración como son: dosis, dilución, tiempo de infusión, interacciones y efectos secundarios, ya que incluso en pacientes sin disfunción orgánica de base, éstos fármacos pueden presentar efectos indeseados que pueden llegar a comprometer la vida del enfermo.
No se debe olvidar a la familia como pilar fundamental en la recuperación del enfermo. Los cuidados al alta no solamente deben incluir lo relacionado directamente a los aspectos de salud del paciente sino también se debe hacer hincapié en la enseñanza de la enfermedad a los familiares con el objetivo de que sepan y puedan detectar mejorías y complicaciones de éstas.
La limitación principal del estudio del caso ha sido la escasa colaboración por parte del paciente, por lo que los datos dependen de los registros existentes en la historia clínica, en la entrevista con los familiares y de la calidad de éstos.
El haloperidol es un medicamento de la familia de los neurolépticos, que se usa frecuentemente en servicios de Urgencias y Emergencias, por lo que sería interesante continuar esta línea de investigación sobre los efectos adversos tras su administración como desencadenante de otro tipo de arritmias o sobre pacientes con patología cardiaca.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

FINANCIACIÓN

Ninguna.