Diversidad cultural en salud, competencia de la Enfermería transcultural

Sección: Sección de Metodología. Enfermería Basada en la Evidencia: Investigación Clínica Aplicada a las Ciencias de la Salud

Autores

Susana Rubio Martín1, Sonia Rubio Martín2.

1 Antropóloga Social y Cultural. Enfermera Hospitalización, Hospital Virgen del Puerto, Plasencia, Cáceres.
2 Enfermera en la Unidad de Pruebas Funcionales del Hospital Virgen del Puerto de Plasencia, Cáceres.

Contacto:

Susana Rubio Martín. Comité Editorial Enfermería en Cardiología. Casa del Corazón Ntra. Sra. de Guadalupe, 5-7. 28028 Madrid

Email: revistametodologia@enfermeriaencardiologia.com

Resumen

Se analiza la conciencia cultural, –conocimientos, habilidades, encuentros y deseos culturales– como proceso integrador de la actividad enfermera en la asistencia sociosanitaria con el propósito de poder ofrecer una herramienta, que permita reconocer la propia cultura del profesional, la del paciente-usuario y así construir propuestas de tratamiento donde se comprende, se aprecia y se es sensible con las formas de cómo estas personas enfrentan los procesos salud/enfermedad y su mayor probabilidad de éxito en la promoción, prevención y rehabilitación en salud. Reflexión sobre la importancia del abordaje holístico de los profesionales de enfermería de los determinantes de salud modificables. La competencia cultural es una herramienta clave en el desarrollo de la enfermería transcultural.

Palabras clave:

enfermería transcultural; asistencia sanitaria culturalmente competente; comunicación en salud diversidad cultural

Title:

Cultural Diversity in Health, Competence of Transcultural Nursing

Abstract:

Cultural awareness –cultural knowledge, skills, meetings and desires– is analyzed as an integrating process of nursing activity in socio-sanitary assistance so as to be able to offer a tool allowing to recognize the professional’s and the patient-user’s own culture and thereby develop treatment proposals where one understands, appreciates and is sensitive about how these people face health/disease processes and their greater chance of success in the promotion, prevention and rehabilitation in health. Reflection on the importance of nursing professionals’ holistic approach of modifiable health determinants. Cultural competence is a key tool in the development of transcultural nursing.

Keywords:

transcultural nursing; culturally competent care; health communicationcultural diversity

INTRODUCCIÓN

Dada la incidencia de la diversidad cultural de los grupos humanos bajo la perspectiva de la competencia cultural y la actual dinámica social de la práctica clínica de enfermería, hace que el cuidado de enfermería se convierta en un desafío permanente, pues debe considerar los valores, creencias y prácticas de individuos que tiene bajo su cuidado, así como manifestar el respeto por la diferencia cuando ofrece dicho cuidado1.
En el desarrollo del trabajo de planificación de cuidados y programas de salud se requiere incluir la diversidad cultural como elemento de valoración en enfermería y los constructos que el modelo de enfermería transcultural incluye para adquirir la competencia cultural. Es a partir del desarrollo de estos puntos cuando se puede llegar a entender el papel del profesional de enfermería bajo la dimensión transcultural, siempre teniendo como referencia que para propiciar Cuidados de Enfermería de calidad, el profesional debe tener conocimiento, sensibilidad y disposición para colaborar en ello2.
La aceptación y respeto por las diferencias culturales, la sensibilidad para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones con las personas, y la habilidad para ofrecer estrategias que mejoren los encuentros culturales, son requisitos indispensables para que el cuidado transcultural en enfermería se pueda consolidar1.
El compromiso social que tiene la enfermera para cuidar a la persona, la familia y la comunidad, requiere que, además del conocimiento de la técnica, de los aspectos instrumentales del cuidado y de la comprensión intelectual, exista conciencia social y cultural en el conocimiento de esa otra persona, a través de una relación holista3.
Frente a la realidad de una sociedad multicultural las enfermeras y demás profesionales sociosanitarios involucrados en la salud, necesitan prepararse para ser competentes no sólo desde el punto de vista científico, clínico o tecnológico, es necesario aunar esfuerzos para ser competentes culturalmente a la hora de atender poblaciones cada vez más heterogéneas, es decir, puede ser de una procedencia rural o urbana, de diferentes niveles sociales o económicos, de diferentes grupos étnicos, religiosos o provenientes de otros países1,2,4. Teniendo en cuenta el aumento de las migraciones y la necesidad de las enfermeras de adaptarse a esta realidad, se genera la necesidad de conocer cómo debe abordar la enfermera el cuidado transcultural.
La atención en salud con pertinencia cultural, sin lugar a dudas, constituye un desafío para los profesionales de la salud. Algunas interrogantes que surgen, tienen relación con estas preguntas: ¿los proveedores de salud están preparados para enfrentar el supuesto de la atención en salud con pertinencia cultural?, de manera que sea ésta en modalidad de atención desde la equidad; ¿los programas de estudio consideran la pertinencia cultural de manera transversal a lo largo del currículo? De manera que busque una formación integral del profesional, ¿qué herramientas o estrategias concretas pueden ser utilizadas como plataforma en esta modalidad de atención? De manera que sean útiles y accesibles para el profesional y los usuarios… Con esta comprensión, el artículo tiene como objetivo hacer una reflexión crítica y práctica sobre la competencia cultural aplicada a los servicios de salud, abordándolo desde la perspectiva de la enfermería transcultural.

CONCIENCIA SOCIAL Y CULTURAL EN LA ATENCIÓN EN SALUD

El término de conciencia social hace referencia a la capacidad de determinados individuos, grupos u organizaciones sociales de percibir aquellas realidades circundantes que requieren atención, de reflexionar sobre ellas y en algunos casos, de actuar para la transformación de las mismas3. La idea de conciencia social está hoy altamente extendido por el importante aumento de grupos poblacionales en inferioridad de condiciones (inferioridad que se representa a nivel económico, ideológico, étnico y sexual) y por la necesidad cada vez más acuciante de actuar de modo positivo en la modificación de esas realidades sociales alternativas a la de uno mismo.
La conciencia social del cuidado es el primer paso en el camino hacia la alteración de estructuras de discriminación voluntaria e involuntaria ejercidas sobre determinados grupos sociosanitarios dentro de una comunidad o área de salud. La actual dinámica social, hace que el cuidado de enfermería se convierta en un desafío permanente, pues debe considerar los valores, creencias y prácticas de individuos que tiene bajo su cuidado, así como manifestar el respeto por la diferencia cuando ofrece dicho cuidado3,5. El cuidado es uno de los temas centrales de la profesión, éste aunque ha tenido diferentes y numerosos significados, posee como tema común su carácter de interacción entre seres humanos. Cuidar implica comprender y ello, necesariamente incluye un proceso de empatía, identificación y proyección; además como fenómeno humano, el cuidado tiene la dimensión de la intersubjetividad, la cual precisa apertura, simpatía y generosidad1.

ATENCIÓN EN SALUD CON PERTINECIA CULTURAL

1. Corrientes y referentes teóricos en los cuidados culturales.
Desde hace unos años la profesión enfermera ha comenzado a emplear una serie de subdisciplinas relacionadas con los cuidados culturales entre las que se encuentran: la Enfermería Transcultural, los Cuidados Globales de Enfermería y la Enfermería Antropológica o Antropología de los Cuidados6-8:

  • La Enfermería Transcultural es definida por Leininger como «el área formal de estudio y trabajo centrada en el cuidado basado en la cultura, creencias de salud o enfermedad, valores y prácticas de las personas para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte»6.
  • Los Cuidados Globales de Enfermería hacen referencia a la práctica de los cuidados desde una perspectiva global, internacional, comparativa y holística, valorando las diferencias culturales con la finalidad de aportar mayor equidad y menor disparidad en todo el mundo, así como con la creación de modelos culturalmente competentes y globales8.
  • La Enfermería Antropológica o Antropología de los Cuidados estudia los mecanismos de satisfacción de necesidades relativas a situaciones de salud-enfermedad de una determinada cultura y constituye el paso previo para el análisis comparativo intercultural que se establece en la Enfermería Transcultural7.

La enfermería puede considerarse una disciplina social ya que se ocupa tanto del individuo como de la salud del grupo, se trata de una profesión al servicio de la comunidad. Es la que interactúa en la interacción del paciente con su propia enfermedad ya que el paciente debe colaborar en la prevención y lucha contra la enfermedad1, y es aquí donde la relevancia del trato y comunicación con el paciente cobra sentido, esa interrelación que se establece entre los y las enfermeras y el paciente es el pilar clave para el éxito de los cuidados en salud.

2. La diversidad cultural en el «cuidado» como determinante en el proceso salud de la valoración de Enfermería.
El concepto de cuidados1,2,8,9 como base para la enfermera y el de cultura proveniente de la antropología, se entrelazan y cobran gran importancia para la labor asistencial de la profesión. Esta unión abarca un concepto más novedoso y amplio, introducido inicialmente por Madeleine Leininger en los años 50, conocido como Enfermería Transcultural, enunciado en su «Teoría de la diversidad y universalidad de los cuidados». Leininger divisó desde la antropología, la universalidad y diversidad del cuidado al comprender que desde cada cultura ese cuidado presentará una cosmovisión y se le podrá expresar bajo los diferentes modos de promoción y mantenimiento de la salud, las distintas maneras en que se previene y se enfrenta a la enfermedad y las varias formas terapéuticas de abordarla2. Otra definición de cultura en el ámbito de la enfermería española viene dada de la mano de J. Siles, que señala que además de basarse en conductas y pensamientos, incluye sentimientos que se implican en el proceso de satisfacción de las necesidades de un grupo humano10. Cada persona, cada grupo o subgrupo tiene sus propias prácticas, creencias, valores y tradiciones. No es posible pretender homogeneizar el cuidado y pensar que los de una cultura sean válidos para las demás4. Cada cultura tiene su mundo social constituido por significados simbólicos observables en los actos, interacciones y lenguaje de los seres humanos. Con ese enfoque, la realidad es subjetiva y múltiple y puede verse desde diferentes perspectivas; los significados también son múltiples y se derivan de las percepciones, experiencias y acciones en relación con los contextos sociales y culturales5.

COMPETENCIA CULTURAL

Concepto y utilidad práctica
El concepto de competencia cultural ha sido abordado desde la Enfermería Transcultural durante las últimas décadas. El conocimiento cultural para Enfermería, implica proveer cuidado cultural, donde el profesional debe poseer habilidades que faciliten la competencia cultural en el mismo5. Implica aceptación y respeto por las diferencias culturales; sensibilidad para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones enfermero-paciente y viceversa, y habilidad para buscar estrategias que mejoren los encuentros culturales de acuerdo a las necesidades manifestadas por el paciente4. El Panel de Expertos en Competencia Cultural de la Asociación Americana de Enfermería1 generó en consenso una definición de competencia cultural: es tener conocimiento, entendimiento y habilidades sobre un grupo cultural diverso que permite al profesional de la salud proporcionar cuidado cultural aceptable. La competencia es un proceso contínuo que involucra la aceptación y el respeto de las diferencias y no permite que las creencias personales propias tengan una excesiva influencia en aquellos quienes tienen una visión del mundo diferente de la propia. La competencia cultural incluye poseer cultura general, así como información culturalmente específica de tal manera que el profesional sepa qué preguntas hacer. Se podría decir que para propiciar Cuidados de Enfermería de calidad, el profesional debe tener conocimiento, sensibilidad y disposición para colaborar en ello. Papadopolus1,5 incluye en su definición de competencia cultural: la responsabilidad del profesional de defender a los menos favorecidos en razón a su pertenencia étnica y el empoderar a las personas para participar en las decisiones de salud y el derecho de los individuos a ser tratados adecuadamente sin prejuicio de su ascendencia, promueve la igualdad y el valor de los individuos en sí mismos. El concepto más utilizado es la definición de competencia cultural desarrollada por Campinha-Bacote6,8 desarrolló un modelo conceptual que ofrece para la Enfermería una guía que ayuda a prestar intervenciones eficientes y culturalmente competentes. Este modelo, define como competencia cultural, el proceso por el cual el proveedor de salud, continuamente, lucha por alcanzar la habilidad para trabajar efectivamente dentro del contexto cultural de un cliente, una familia o una comunidad. Señala que la competencia cultural está orientada, más que a la identificación de diferencias y similitudes entre culturas, a la habilidad para actuar en coherencia con ese reconocimiento. Afirma que este proceso es dinámico y requiere que los proveedores de salud se perciban como llegando a ser culturalmente competentes, más que ser culturalmente competentes8.
Campinha-Bacote describe cinco niveles para desarrollar la competencia cultural. Estos niveles o constructos tienen una relación interdependiente entre ellos, y no importa dónde los profesionales de salud estén ofreciendo el cuidado, igualmente pueden ser abordados para mejorar su alcance6-9.

  • Conciencia cultural se entiende el proceso deliberado y cognitivo, en el cual el profesional de salud llega a ser estimador y sensitivo a los valores, creencias, estilos de vida, prácticas y estrategias de resolución de problemas en la cultura de los clientes8. Conciencia cultural expresada en respeto, aprecio, reconocimiento y sensibilidad frente a las expresiones de la cosmovisión en otras culturas y en la propia; requiere la reflexión frente a los prejuicios, en ocasiones legitimados o normalizados, tanto a nivel personal como profesional. Este ejercicio es indispensable, pues existe una tendencia a ser etnocéntrico e imponer los propios valores y creencias a los demás. Si no se es consciente de los propios valores y creencias, se corre el riesgo de ser impositivos en el cuidado.
  • Conocimiento cultural es entendido como un proceso de búsqueda y obtención de las diferentes visiones de mundo en las diferentes culturas. Proceso en el que se identifica, indaga y otorga significado a la información sobre otras culturas y la propia, lo cual posibilita entender diversas cosmovisiones y dimensiones que entran en juego en el continuo salud/enfermedad y sus determinantes8. Es importante tener conciencia de que las ideas preconcebidas, las racionalizaciones a partir de ideas arbitrarias y la incapacidad para autocriticarse, son causas, en la mayoría de los casos, de etnocentrismo, pudiendo provocar una conducta profesional autoritaria ante las carencias y debilidades de los demás.
  • Habilidad cultural en este modelo es la capacidad para valorar, registrar e incorporar al cuidado, desde el conocimiento y la conciencia cultural, aspectos pertinentes, relacionados con la situación de salud identificada. Incluye adaptar culturalmente la valoración, en todas sus dimensiones y considerarla como referente para el desarrollo de intervenciones de cuidado6. Es decir, es entendida como la destreza para recolectar datos culturales relacionados con la historia de salud del cliente, con los cuales se podrá hacer una evaluación cultural del mismo.
  • Encuentro cultural es el interés por concretar los aspectos mencionados en comportamientos que promueven el encuentro, la inclusión, la tolerancia y el diálogo de saberes8. Una vez alcanzado este nivel, se está atento a participar en el cuidado de personas de diversas culturas, a buscar oportunidades para modificar las creencias existentes y a reflexionar frente a prejuicios y estereotipos.
  • Deseo cultural, es entendido como el interés por entender, ser empático con el otro, reconocer y aceptar la diferencia como punto de partida; hace referencia también a la motivación por querer llegar a ser culturalmente competente8.

BARRERAS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ENFERMERÍA TRANSCULTURAL

Barrera cultural: Tomar conciencia y aceptación de las diferencias culturales y valores propios es un ejercicio que requiere compromiso de la enfermera, pues supone huir de los estereotipos y superar los prejuicios con el fin de establecer una relación efectiva, desde el respeto de o que no es propio y con conciencia cultural. La persona que migra, bien sea la enfermera o las personas a las que atenderá, deben adaptarse al país de destino y a su contexto social, económico y cultural, pero no siempre éste es un paso fácil de asimilar y aceptar, puesto que las creencias culturales van con la persona y en algún momento, se producirá un encuentro cultural, que puede o no producir un choque5.
Barrera lingüística de información. Actualmente, la capacidad de comunicarse de manera efectiva se reconoce como un atributo esencial para los profesionales de la salud, de ahí que sea complejo disociar las habilidades comunicativas de las distintas acciones sanitarias, principalmente vinculadas a la promoción y prevención en salud11.
Barrera sociodemográfica, económica, administrativas, legales, etc. pueden existir tantas como factores que envuelven a cada individuo y/o comunidad, no podemos abarcarlas todas en un solo documento.
Indagar en estos factores exige un esfuerzo añadido en la práctica enfermera por la incidencia de la diversidad cultural. Conocer estas barreras o factores implica desarrollar nuevas formas de entender la disciplina y el cuidado de las personas1,2,5. Hasta ahora el profesional de la enfermería ha tendido a cuidar de una forma uniforme, sin embargo los determinantes o barreras mencionadas implican la necesidad de nuevos conocimientos que hasta ahora no se veían como imprescindibles, así como de nuevas formas de interpretar y aplicar las prácticas y los cuidados sanitarios.

HERRAMIENTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ENFERMERÍA TRANSCULTURAL

Comunicación bidireccional en salud
La competencia cultural ha evolucionado del modo de hacer suposiciones acerca de los pacientes, sobre la base de sus antecedentes, a la aplicación de los principios de la atención centrada en el paciente, siendo las habilidades de comunicación una puerta de entrada a la comprensión de las necesidades de las personas, sus valores e intereses y una estrategia dentro de los programas de formación de los profesionales de salud11,12.
Por un lado, se puede recurrir a estrategias relacionadas con el marco sanitario, que incluirían: la incorporación de mediadores culturales para facilitar la accesibilidad y la equidad, elaboración de guías de salud en diversos idiomas, la creación de espacios de diálogo con asociaciones de inmigrantes y la formación de las enfermeras en interculturalidad11.
El mediador cultural es una figura que empieza a tener su importancia y consideración en el sistema sociosanitario. Se trata de una «persona que actúa de puente de comunicación entre el profesional sanitario y el usuario y juega un papel activo y delicado al facilitar la relación terapéutica y neutralizar las diferencias culturales entre ambas partes, que no solo hablen idiomas diferentes, sino que tengas distintas percepciones de ver el mundo»12.
Se debe fomentar la introducción del mediador cultural y espacios de encuentro para establecer un trabajo en red y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar y así optimizar los recursos disponibles y ponerlos siempre en favor de las personas atendidas. No obstante, la principal medida es formarse, conocer, comprender y respetar las creencias de cada cultura y poner todo el trabajo y el esfuerzo por iniciar el camino de la formación intercultural para lograr ser enfermeras competentes en la sociedad actual13.

REFLEXIÓN CRÍTICA Y PRÁCTICA SOBRE LA COMPETENCIA CULTURAL APLICADA A PRÁCTICA ENFERMERA

Enfermería es o más bien debe ser cada vez más consciente de la realidad multicultural que nos engloba. Esa realidad puede ser nuestro entorno cultural de origen o puede ser en el entorno de acogida, este choque cultural propicia determinadas situaciones sanitarias a las que debemos saber dar respuesta como responsables del cuidado14. Se precisa una continua revisión de la planificación de cuidados y preguntarnos desde el paradigma de la conciencia cultural y social de qué manera la cultura puede influir en el cuidado que damos, y considerarla una más dentro de los determinantes en el proceso de salud de la persona. De ahí la necesidad de conocer los condicionantes del paciente contextualizándolo en su propia cultura, comprenderlos desde su perspectiva de entender qué es la salud y la enfermedad para estos individuos de cara a optimizar la relación persona a persona con ellos1,4,5.
El cuidado genérico precisa de una adaptación profesional del cuidado al contexto del individuo/paciente o comunidad de salud tratada para lograr una salud de calidad y acercarse a la competencia cultural. Es fundamental ser conscientes de la necesidad de adquirir competencia cultural que facilite el establecimiento de las relaciones terapéuticas a través del entendimiento y la comprensión de su cultura1. No obstante se necesita que las teorías y modelos de enfermería con respecto a los cuidados culturales sean prácticos y útiles para poder considerarlos, y todavía existen pocos estudios y líneas de investigación abiertas con respecto a su utilidad práctica en nuestro entorno15, por lo que sigue siendo una asignatura pendiente, tanto en la formación reglada de las profesiones sociosanitarias como en su inclusión en la práctica diaria.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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