INTRODUCCIÓN

La coronariografía continúa siendo el método gold standard para la valoración de la enfermedad coronaria obstructiva1-3. Debido a la naturaleza tridimensional de las arterias coronarias es necesario la realización de varias proyecciones ortogonales para una correcta caracterización de las mismas, lo que conlleva un aumento de la cantidad de contraste y radiación administrada conforme aumentan el número de proyecciones4. Además, existen artículos que cuestionan la idoneidad de la angiografía convencional (AC) en lesiones coronarias excéntricas o complejas5,6.
Existen varios estudios que demuestran la relación directa entre el tipo y el volumen de contraste administrado y el desarrollo de nefropatía7,8, recomendándose minimizar el volumen del mismo en procedimientos diagnósticos y terapéuticos (indicación clase I, nivel de evidencia B)9. Por otro lado, la exposición a radiaciones ionizantes se asocia con efectos nocivos deterministas y aumenta la probabilidad de presentar efectos nocivos estocásticos, por lo que es necesario reducir la exposición a la radiación tanto al paciente como al operador10,11.  
En la búsqueda de métodos diagnósticos y terapéuticos más precisos y seguros, surgió la angiografía rotacional simple12. Esta técnica consiste en la obtención de imágenes angiográficas mediante un movimiento de rotación sobre un eje del arco de fluoroscopia, reduciendo el número de inyecciones necesarias para la evaluación coronaria con disminución significativa del volumen de contraste y radiación empleada13-15 sin pérdida de precisión diagnóstica15. Debido a que el arco rota sobre un eje simple, se precisan 2 proyecciones para la valoración de la coronaria izquierda y una para la derecha16. Además, en ocasiones es preciso la realización de proyecciones adicionales como la proyección craneal para la evaluación de la arteria descendente anterior o la bifurcación del tronco común izquierdo17, debido a que las rotaciones de un solo eje están limitadas para cubrir todas las vistas anatómicas. La angiografía coronaria rotacional de doble eje (Xperswing®) (ARD) combina el desplazamiento del arco sobre los ejes izquierda-derecha y cráneo-caudal con una inyección de contraste sincronizada. De este modo, se consigue la caracterización anatómica de las arterias coronarias, tanto con las proyecciones habituales de la AC como con todas las proyecciones intermedias, realizando una valoración anatómica más completa con una única administración de contraste para cada una18. Al igual que en la angiografía rotacional simple, los ensayos aleatorizados publicados hasta la fecha, han demostrado la seguridad de la ARD respecto a la AC17,19-26 mejorando la visualización de las lesiones coronarias27 y con buena correlación con ecografía intravascular28. No obstante, los estudios realizados se han llevado a cabo con pocos pacientes17,19-28, no centrados en la práctica clínica diaria20,24 y con un único trabajo en nuestro país20. Los metaanálisis publicados, a pesar de sus resultados positivos tanto para sujetos sometidos a coronariografía diagnóstica16 como para procedimientos terapéuticos29, incluyen estudios realizados con ARD y simple con importantes limitaciones en cuanto a la heterogeneidad entre los mismos.  
En este contexto, surge la necesidad de valorar la utilidad de la ARD comparada con AC en la práctica clínica diaria bajo la hipótesis de que el uso de la misma reduce la administración de contraste, la dosis de radiación, el tiempo de procedimiento y la estancia hospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño y ámbito del estudio
Estudio observacional, analítico, longitudinal, retrospectivo hacia adelante y unicéntrico de una cohorte de pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica en nuestro hospital durante un periodo comprendido entre el 01/01/2015 y el 30/03/2016.
Se incluyeron en el estudio los sujetos sometidos a coronariografía diagnóstica. Se excluyeron los sujetos menores de 18 años, pacientes con antecedentes de revascularización quirúrgica previa, pacientes con procedimientos previos remitidos para angioplastia, aquellos que precisaban inyección de contraste para procedimientos adicionales (valoración de eje aorto-ilíaco, ventriculografía, aortografía, valoración de arterias renales, angioplastia transluminal percutánea…), pacientes en programa de diálisis y pacientes incapaces de dar su consentimiento informado para la realización de la prueba diagnóstica.
2. Trabajo de campo y recogida de datos
La selección de pacientes para determinar la modalidad de estudio angiográfico fue a criterio del facultativo responsable de la sala en ese momento. El número de proyecciones realizadas se dejó a criterio del operador siendo las necesarias para caracterizar adecuadamente la lesión en caso de enfermedad. La cantidad de contraste utilizado en la AC en cada inyección fue de 8 ml a una velocidad de 4 ml/s para la coronaria izquierda y 5 ml a 3 ml/s para la coronaria derecha, mientras que la cantidad empleada en la ARD fue de 15 ml a 2,5 ml/s para la coronaria izquierda y 10 ml a 2 ml/s en la coronaria derecha. Todas las coronariografías se realizaron con el sistema de rayos X avanzado para intervenciones cardiacas Allura Xper FD 20® (Philips Medical Systems BV, Holanda). El contraste utilizado fue Ultravist® (Bayer Hispania S.L., España).
Se estableció un grupo de trabajo para revisión de historia clínica electrónica de los sujetos incluidos en el estudio y se elaboró un formulario de recogida de datos y una base de datos que incluyó: características basales (edad expresada en años, peso expresado en Kg, talla expresado en cm, superficie corporal en m2, índice de masa corporal en Kg/m2, factores de riesgo cardiovascular, motivo de la realización del estudio, cifras pre cateterismo de creatinina en mg/dL, aclaramiento de creatinina calculado mediante fórmula de Crockcroft y Gault y expresado en mL/min/1,73 m2 y realización de nefroprotección); datos del procedimiento (fecha de realización del cateterismo, tipo de angiografía realizada definida como convencional o rotacional, número de proyecciones adicionales en el caso de ARD, presencia de enfermedad coronaria, duración del procedimiento, duración de escopia en min, energía cinética liberada por unidad de masa (Kerma) medida en mGy, producto dosis-área (PDA) medida en mGy cm2, dosis efectiva cuantificada en mSv, vía de acceso codificada como radial o femoral y cantidad de contraste administrado en mL) y días de estancia hospitalaria como variable de seguimiento.
3. Aspectos éticos
El desarrollo del estudio se realizó respetando las Normas de Buena Práctica Clínica, los principios éticos fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki y el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, así como los requisitos establecidos en la legislación española en el ámbito de la investigación vigente en el momento del estudio. Se solicitó autorización del Comité Regional Autonómico de Ética de la Investigación.
4. Análisis estadístico
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencia y porcentaje, mientras que las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o mediana [rango intercuantílico] en caso de no ajustarse a la normalidad. Para contrastar su ajuste a la normalidad se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov-Lilliefords.
Para realización de comparaciones entre variables cuantitativas continuas (dependientes) y variables categóricas (independientes) se utilizó la t de Student para muestras independientes en caso de seguir una distribución normal y la U de Mann-Whitney en caso de no seguirla, mientras que para la comparación de variables categóricas se realizó mediante el test de ji-cuadrado o la prueba exacta de Fisher en caso de no cumplir criterios de utilización de ji-cuadrado. Las diferencias entre AC y ARD se expresaron como media e intervalo de confianza (IC) al 95% en caso de que las variables sigan una distribución normal.
Todos los cálculos se realizarán con los paquetes estadísticos SPSS 19.0 y R 3.2.2.

RESULTADOS
Se incluyeron 145 pacientes en el estudio. La edad media de los sujetos fue 70,7 ± 12,0 años y 78 (53,8%) eran varones. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular el índice de masa corporal medio fue de 29,5 ± 5,0 Kg/m2, 88 (60,7%) de los sujetos eran hipertensos, 61 (42,1%) dislipémicos, 39 (26,9%) diabéticos y 28 (19,3%) eran fumadores activos. La creatinina basal fue de 1,0 ± 0,4 mg/dL con un aclaramiento medio de creatinina calculado de
71,7 ± 28,7 ml/min/1,73 m2. Se objetivó insuficiencia renal crónica significativa (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2) en  
53 sujetos (36,6%) y 40 pacientes (27,6%) recibieron nefroprotección. El motivo de la realización de coronariografía fue el estudio prequirúrgico de valvulopatías en 90 individuos (62,1%) y estudio de miocardiopatía en 55 (37,9%) y la vía de acceso fue radial en la práctica totalidad de los pacientes de ambos grupos (97,2%). En 42 de los 145 sujetos (29,0%) la técnica de elección fue la ARD. Se encontró enfermedad coronaria significativa (definida como estenosis coronaria mayor o igual al 70% por método visual) en 48 pacientes (33,1%). No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre los 2 grupos.
Se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en la duración del procedimiento, siendo menor en la ARD con una diferencia media de 2,3 minutos (IC 95% 0,5 – 4,2; p = 0,014). También se encontraron valores menores de Kerma, PDA y dosis efectiva en los sujetos sometidos a ARD, no obstante, no se alcanzó significación estadística.
La cantidad de contraste administrado fue menor en el grupo sometido a ARD con una diferencia media de 22,7 mL (IC 95% 14,6 – 30,8; p < 0,001).
Finalmente, no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la estancia hospitalaria entre las dos modalidades de coronariografía.
La tabla 1 resume la comparación entre las distintas variables resultado de la AC frente a la ARD.
De los 42 individuos sometidos a AR 30 de ellos (68,9%) precisaron de proyecciones adicionales para una caracterización coronaria adecuada, de estos 30 pacientes, 11 (36,7%) necesitaron una sola proyección, 11 (36,7%) dos y 8 (26,6%) precisaron más de dos proyecciones adicionales. En los 16 sujetos con enfermedad coronaria significativa se realizaron proyecciones adicionales frente a 14 (53,8%) de los 26 pacientes sin enfermedad significativa (p < 0,001).
Al analizar el subgrupo de pacientes con 0, 1 ó 2 proyecciones adicionales se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la ARD en cuanto a la duración del procedimiento con una menor duración media de 3,4 minutos (IC al 95% 0,7 – 6,1; p = 0,001), volumen de contraste con una media de 28,4 mL menos (IC 95% 19,5 – 37,2; p <0,001) y diferencias en cuanto al kerma (p= 0,005), PDA (p = 0,010), dosis efectiva (p = 0,002) y duración de escopia (p = 0,049).
No se analizó el subgrupo de individuos sin proyecciones adicionales debido al escaso número del que se disponía.
La tabla 2 refleja la comparación entre las distintas variables resultado de la AC frente a la ARD con menos de 3 proyecciones adicionales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Hasta la fecha este es el primer estudio realizado con ARD en nuestra comunidad autónoma y el segundo realizado en nuestro país20. En el mismo se demuestra la superioridad de la ARD respecto a la AC en sujetos sometidos a coronariografía diagnóstica en términos de duración de procedimiento y volumen de contraste, sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia hospitalaria. No obstante, al analizar el subgrupo de sujetos con menos de 3 proyecciones adicionales los individuos sometidos a ARD recibieron menor cantidad de volumen de contraste y menor dosis de radiación respecto a los pacientes sometidos a coronariografía convencional con una duración menor del procedimiento.
La reducción del volumen de contraste coincide en todos los estudios previamente publicados17,19-25, si bien en un porcentaje variable. Del mismo modo, y a diferencia de nuestro trabajo, existe una reducción en la dosis de radiación administrada en todas las publicaciones17,19-25. En el subgrupo de sujetos con menos de 3 proyecciones sí encontramos coincidencia con los estudios previos, lo que puede explicarse por la curva de aprendizaje con necesidad de proyecciones adicionales para un correcto diagnóstico.
En lo referente al tiempo de procedimiento existen resultados contradictorios con resultados positivos, al igual que nuestro trabajo, en cuanto a la reducción de la duración del procedimiento17,19,21,23, incremento en el mismo20,25 o ausencia de diferencias en el tiempo empleado en la ARD frente a la AC22,24. Los motivos achacados a estas diferencias son la curva de aprendizaje y la necesidad de colocar al paciente en el isocentro para la realización de la ARD. La menor duración del procedimiento puede ser especialmente útil, como es nuestro caso, en centros con una única sala de hemodinámica donde es preciso optimizar los recursos disponibles.
Existen datos publicados sobre posibles eventos arrítmicos y hemodinámicos en inyecciones de contraste prolongadas30 y complicaciones aisladas como isquemia transitoria21, caída de la presión arterial sistólica y taquicardia ventricular19 en sujetos sometidos a ARD. En nuestro estudio no hubo ninguna complicación asociada a la técnica rotacional.  
Como limitaciones debemos señalar el importante número de sujetos sometidos a proyecciones adicionales (68,9%) que es muy superior al encontrado en otros estudios (54% en el grupo de Giuberti et al.25 y 14% en el trabajo de Liu et al.19) y que nuevamente ponemos en relación con la curva de aprendizaje, hecho que queda demostrado al haber realizado proyecciones adicionales en todos los individuos con enfermedad coronaria a pesar de que estudios como Jin et al.28 muestran una adecuada correlación entre ARD y ecografía intravascular coronaria. Otra limitación es el diseño del estudio (retrospectivo y no aleatorizado) pero que creemos que nos ayuda a valorar la utilidad de la ARD en la práctica clínica real. Tampoco se realizó cálculo del tamaño muestral debido a la falta de homogeneidad en la magnitud de la reducción del contraste y la radiación entre los distintos estudios. Los datos dosimétricos proceden del equipo, sería de gran utilidad el empleo de dosímetros en la piel del paciente o los datos de los dosímetros de los operadores, aspecto que podría analizarse en futuros estudios prospectivos. Finalmente, no se incluyeron todos los sujetos sometidos de manera consecutiva a coronariografía, si no aquellos con angiografía diagnóstica; consideramos adecuada esta estrategia puesto que la magnitud del beneficio de la ARD podría verse disminuida con el contraste y radiación adicional utilizada en la angioplastia.
Conclusiones
La ARD permite una reducción significativa de la dosis de contraste administrado y del tiempo de procedimiento respecto a la AC. En el subgrupo de sujetos con menos de 3 proyecciones adicionales la ARD comparada con la AC presenta menor duración escopia, menor Kerma, PDA y dosis efectiva sin diferencias significativas en cuanto a la estancia hospitalaria.
A la luz de estos hallazgos la ARD podría ser la técnica de elección en determinados estudios en los que a priori, no se prevé la realización de intervencionismo coronario, y la probabilidad de encontrar enfermedad coronaria no es muy elevada.

FINANCIACIÓN
Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.