INTRODUCCIÓN

El estudio MAREC promovido por la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC) y con la colaboración de Trama Solutions se gesta en el año 2018. Su objetivo es determinar los recursos, participación, tareas y nivel de autonomía de la enfermería cardiológica en España, en las áreas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca, Electrofisiología, Insuficiencia Cardiaca, Hemodinámica, Electrofisiología y Hospitalización. El presente artículo se limita al área de Prevención y Rehabilitación Cardiaca y más concretamente al apartado específico de la categorización de dichos programas.
Los programas de prevención y rehabilitación cardiaca (PPRC) están compuestos por equipos multidisciplinares de profesionales de la salud (cardiólogo, médico rehabilitador, enfermería, fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, etc.) que realizan actividades/intervenciones multifactoriales1.
Su objetivo para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es «asegurar a los pacientes cardiópatas unas condiciones físicas, mentales y sociales óptimas para que por sus propios medios logren ocupar nuevamente un lugar tan normal como les sea posible en la comunidad y les conduzca a una vida activa y productiva»2, También es importante determinar que «los programas que consisten en la práctica de ejercicio por sí solo no se consideran de rehabilitación cardiaca» según informa la American Heart Association (AHA) y la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)3.
Las indicaciones de los PPRC son pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica, trasplante cardiaco, valvulopatías operadas, cardiopatías congénitas operadas, insuficiencia cardiaca estable, arteriopatía periférica, y pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Las contraindicaciones absolutas de este tratamiento son el aneurisma disecante de aorta y la estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Las contraindicaciones temporales o relativas son la angina inestables aguda o no controlada, patologías descompensadas (insuficiencia cardiaca, enfermedades metabólicas, hipertensión arterial severa), enfermedades en fase aguda (embolismo pulmonar, miocarditis, pericarditis, tromboflebitis, infecciones), síndrome varicoso severo, y arritmias (presencia de extrasístoles ventriculares que aumenta significativamente con el ejercicio, taquicardia ventricular, taquiarritmias supraventriculares no controladas, bloqueos de segundo y tercer grado)4.
Los PPRC se desarrollan en tres fases diferenciadas4-9:
- Fase I: fase intrahospitalaria, periodo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y/o sala de hospitalización, comprende la valoración del paciente, estratificación de riesgo cardiológico e información y propuesta de cambio del estilo de vida.
- Fase II: fase de convalecencia, se inicia tras el alta hospitalaria con actividades en régimen de hospital de día, comprende el entrenamiento físico supervisado y el refuerzo de los cambios en el estilo de vida propuestos.
- Fase III: fase de mantenimiento de los cambios del estilo de vida y durará toda la vida del paciente.
Para alcanzar sus objetivos los PPRC precisan de unos recursos humanos, materiales y actividades adecuados. Pero la falta de homogeneidad en estos ámbitos es manifiesta a nivel nacional, como muestran los pocos estudios realizados en España10-14. El Proyecto RECABASIC1 promovido por el Grupo de Trabajo de Prevención y Rehabilitación Cardiaca de la AEEC en el año 2016 define y determina el posicionamiento sobre los estándares básicos en recursos humanos, perfil y competencias profesionales, recursos materiales, actividades y categorización de los Programas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca en España. Este último apartado, la categorización de los PPRC es definido y determinado en tres niveles: Básico, Avanzado y Excelente, y sobre la consecución o no de estos estándares por los PPRC se desarrolla el presente estudio.

METODOLOGÍA

El estudio MAREC inició su andadura a primeros de 2018 con la definición de los grupos de trabajo, pilotaje, validación y aprobación del cuestionario auto-administrado de recogida de datos. Realizándose de abril a junio de 2018 la recogida de datos. Tras la depuración de datos inconsistentes se realizó el análisis estadístico y posteriormente el informe final de datos obtenidos.
El equipo investigador estaba compuesto por una coordinadora general y cuatro coordinadores expertos en cada área del estudio, Prevención y Rehabilitación Cardiaca, Electrofisiología, Insuficiencia Cardiaca y Hemodinámica, posteriormente fue añadida Hospitalización sin coordinador, y por el equipo de la oficina de coordinación del proyecto, logística y estadística de Trama Solutions.
El objetivo específico para la categorización de los PPRC del Estudio MAREC fue determinar y catalogar los estándares en recursos humanos, recursos materiales y actividades de los PPRC de España según el modelo y posicionamiento del Proyecto RECABASIC promovido por la AEEC. El objetivo, al identificar las deficiencias en los estándares, lleva inherente el motivar y promover su subsanación para alcanzar la excelencia asistencial.
Se diseñó un estudio descriptivo transversal de los hospitales públicos, privados y concertados de España según el Catálogo Nacional de Hospitales (CNH2017) que disponían de alguna de las unidades del estudio. Fueron descartados los centros sin actividad en enfermedades del corazón15,16. Se diseñó un cuestionario auto-administrado de recogida de datos que fue evaluado y pilotado por el grupo investigador y los colaboradores de cada área. El envío y recogida de datos se realizó por vía telemática. Para el presente estudio sólo se incluyeron los hospitales con PPRC que respondieron al cuestionario y al apartado categorización. El cuestionario contenía 114 ítems específicos para la categorización de los PPRC, con preguntas cerradas y abiertas.  Las preguntas para la categorización de los PPRC se basan en las tablas descritas en el Proyecto RECABASIC1 que categorizan en tres niveles los estándares en recursos humanos (RRHH) (tabla 1), recursos materiales (RRMM) (tabla 2) y actividades de fase I y fase II (ACT) (tabla 3). Los tres niveles definidos son Básico, Avanzado y Excelente. La categorización fue realizada para cada uno de los tres estándares y la valoración final se determinó por la menor alcanzada en alguno de los tres estándares, según determina el Proyecto RECABASIC.
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico STATA 12, para la descripción de variables cualitativas se utilizaron proporciones. Por la naturaleza y objetivos de este artículo concreto, no se ha realizado ningún test de hipótesis formal. La categorización fue realizada por dos investigadores que evaluaron de manera independiente los centros. Se enmascaró el nombre de los centros y solo se aportaron a los investigadores las características relevantes para categorizarlos, dicho enmascaramiento se mantuvo a lo largo de todo el proceso. Los investigadores clasificaron los centros en una de las siguientes categorías: excelente, avanzado, básico o No Evaluable, esta última se añadió para el caso en que el PPRC no cumpliera los estándares básicos en alguno de los estándares (RRHH, RRMM, ACT). En caso de acuerdo exacto entre los dos evaluadores, esa fue la clasificación definitiva recibida por el centro. Cuando no existió acuerdo los evaluadores discutieron conjuntamente la discrepancia, llegando a un acuerdo justificado.

RESULTADOS

Los centros candidatos fueron de 127 para todo el Estudio MAREC, con una participación efectiva de 84 centros (66,14%) de los cuales el 83,3% fueron públicos, el 6% concertados, 6% privados y 4% de otro tipo. La muestra para la categorización de los PPRC fue de 57 centros. El cuestionario general contenía 853 ítems con preguntas cerradas y abiertas. De las cuales 211 ítems (24,73%) correspondían al área Prevención y Rehabilitación Cardiaca y de ellas 97 ítems (45,97%) eran generales y 114 ítems (54,03%) específicas de la categorización de los PPRC. De estas últimas el 60,53% fueron preguntas cerradas y el 39,47% abiertas, y de las abiertas todas fueron numéricas menos una. El proceso de categorización obtuvo acuerdo pleno entre los dos evaluadores en 41 de los 57 centros (72%) en primera evaluación. Los dos evaluadores discutieron conjuntamente la clasificación de los 16 centros en los que se observó desacuerdo inicial y se llegó a un acuerdo justificado. Aunque el dato es mejor que el acuerdo esperado solo por azar (34,4%), ofrece un Kappa modesto (0,57, IC 95%= 0,41-0,73, p<0,0001). De los 57 PPRC categorizados fue posible su evaluación en 30 PPRC (52,63%) (tabla 4), y no pudieron serlo al no cubrir los estándares básicos en 27 PPRC (47,37%) (tabla 5). De los 30 PPRC evaluables, el 70% (n=21) fueron categorizadas Básicas, el 20% (n=6) Avanzadas y el 10% (n=3) Excelentes. En ambas tablas se expuso la motivación para la evaluación obtenida y la categorización que podrían alcanzar si subsanasen las deficiencias, siempre desde una perspectiva positiva y de crecimiento del PPRC. La distribución por CCAA de los PPRC No evaluables y evaluables según su categorización puede observarse en la tabla 6.

La evaluación según los estándares RRMM, RRHH, ACT de los 57 PPRC descritos en el apartado motivación de las tablas 4 y 5 se encontraron 73 deficiencias totales para los tres estándares de los PPRC Evaluables y No Evaluables, distribuido en RRMM 23,29% (n=17), RRHH 20,55% (n=15), ACT 56,16% (n=41). Segregando por PPRC Evaluables el total fue de 43 deficiencias, distribuidas en RRMM 25.58%(n=11), RRHH 18,60% (n=8), ACT 55,82% (n=24). Para los PPRC No Evaluables el total fue de 30 deficiencias distribuidas en RRMM 20% (n=6), RRHH 23,33% (n=7), ACT 56,67% (n=17). La distribución según que los PPRC acumulen una, dos o tres  deficiencias en los estándares RRMM, RRMM, ACT, mostró un total acumulado de 51 deficiencias para los PPRC Evaluables y No Evaluables. Distribuidos con una deficiencia el 64,71% (n=33), con dos deficiencias acumuladas el 33,33% (n=17) y con las tres deficiencias acumuladas el 1,96% (n=1). Si segregamos por PPRC Evaluables el total de deficiencias acumuladas fue de 27, distribuidas con una sola deficiencia el 51,85% (n=14), y con dos deficiencias acumuladas el 48,15% (n=13), no existiendo PPRC Evaluables con deficiencias en tres estándares a la vez. Para los PPRC No Evaluables el total de deficiencias acumuladas fue de 24, distribuidas con una deficiencia el 79,17% (n=19), con dos deficiencias acumuladas el 16,67% (n=4), y con tres deficiencias acumuladas el 4,16% (n=1). La posible corrección de las deficiencias detectadas nos indicó que 8 PPRC evaluados como Básicas y las 6 Avanzadas, corrigiendo las deficiencias detectadas podrían obtener el nivel de Excelente. Pasando de 3 PPRC Excelentes (10%) a 17 PPRC (56,66%) de los PPRC evaluables (n=30) y a un 29,82% del total de PPRC del estudio (n=57). Ha todos estos datos de deficiencias hay que añadir 3 PPRC sin respuestas o con incongruencias en las respuestas, que no han sido incluidos en los resultados anteriores sobre deficiencias.

DISCUSIÓN

El número de PPRC evaluados (n=57) fue equiparable con un 83,8% y 81,4% respectivamente a los resultados de participación del Estudio ESRECA12 (n=68) de la AEEC y Estudio R-EUReCa13   (n=70)  de la SEC, últimos estudios realizados sobre los PPRC en España. Es destacable que de los 57 PPRC solo 30 cumplieron los estándares básicos para poder ser evaluados, un escueto 52,63%. Y de estas, el elevado porcentaje de la categorización Básica (70%). En el apartado motivación de las tablas 4 y 5 se exponen las deficiencias para su categorización, así como la categorización que obtendrían con la corrección de dichas deficiencias. Esta motivación fue realizada por los investigadores desde un posicionamiento positivo, de promoción de mejora, para identificar deficiencias, promover su subsanación y alcanzar la excelencia asistencial.
En las deficiencias resaltan las identificadas en las ACT de los PPRC, siendo superior al 50 % en todos los casos, tanto para los totales, como en las segregadas por Evaluables y No Evaluables. En nuestra opinión depende en la mayoría de los casos de un replanteamiento de las actividades y en dotar de RRHH14 en los casos de deficiencias de ACT por falta de los profesionales básicos del equipo multidisciplinar1. Las respuestas incongruentes o la falta de respuestas sobre las ACT, especialmente de Fase 1 (identificación e intervención de los factores de riesgo cardiovascular) esencial para todo PPRC, son cuanto poco sorprendentes, si atendemos a las definiciones1,3-8 sobre que ACT deben acometer los PPRC. Para la acumulación de deficiencias el mayor porcentaje apareció con solo una deficiencia, lo cual facilita su resolución. Las deficiencias en RRMM fueron en algunos casos poco explicables, como la falta de carro de parada, ECG etc., situación ya identificada en el estudio ESRECA12. Sucede lo mismo con los RRHH con la falta de profesionales de enfermería o fisioterapia14, dos profesionales esenciales e insustituibles en cualquier PPRC, donde sus áreas específicas del conocimiento generan sinergias importantes en la mejora y promoción de la salud de los pacientes y por ende de la ciudadanía. Al promover la prevención, la educación, la autonomía y el empoderamiento de los pacientes y sus familiares14.
Como dato muy positivo existe la posibilidad de obtener la categorización de Excelente en 8 PPRC Básicas y en las 6 PPRC Avanzadas, con la resolución de sus deficiencias, alcanzando el número de 17 PPRC Excelentes en España, quintuplicando los resultados de PPRC evaluados (n=30) como Excelentes y triplicando los PPRC del total del estudio (n=57).

CONCLUSIONES

Destaca el elevado porcentaje de PPRC No Evaluables por respuestas incompletas o incongruentes y la baja proporción detectada de PPRC Excelentes y Avanzadas. Así mismo que siguen persistiendo las deficiencias detectadas en estudios anteriores.
Como rasgo positivo que las deficiencias detectadas son subsanables pudiendo alcanzar la categorización de Excelente en 17 PPRC evaluados un 56,66%.
Al identificar las deficiencias en los estándares en recursos humanos, recursos materiales y actividades desde un posicionamiento positivo y de mejora, se promueve su subsanación para alcanzar la excelencia asistencial de los PPRC en España.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.