INTRODUCCIÓN

El uso de la vía radial a la hora de realizar un cateterismo cardiaco está aumentando en todo el mundo gracias a sus ventajas con respecto a la vía femoral1. Se asocia con menos complicaciones vasculares, mayor comodidad para el paciente y una disminución de la estancia hospitalaria. Todo ello conlleva a una disminución de los costes hospitalarios2-4.

La oclusión de la arteria radial (OAR) es una complicación importante vista hasta en un 8% de los pacientes tras realizarse un cateterismo percutáneo por vía radial4,5. Normalmente es asintomática, pero si no se soluciona se puede ver limitada una futura intervención por esta vía de acceso. La OAR se asocia con una disminución de la permeabilidad de la arteria radial, relacionada con: el calibre del introductor, el tiempo de cateterismo, la anticoagulación del paciente y el método de hemostasia postcateterismo5.

Actualmente, en el Complejo Hospitalario de Navarra (CHN) se usa la TR Band™, una pulsera neumática, como sistema de compresión radial postcateterismo. Esta mejora el control y disminuye la variabilidad en cuanto a la compresión5. Sin embargo, el protocolo de uso y retirada del hospital está basado en las recomendaciones de la casa comercial
TerumoTM 6, las cuales no definen ni con que cantidad de aire hay que inflar inicialmente la pulsera (la horquilla va desde 13 hasta 18ml) ni el tiempo que debe estar colocada y, dejan a elección del profesional de enfermería (responsable de retirarla), la forma de retirar el dispositivo7. Todo ello genera una gran variabilidad en la actuación de enfermería.

METODOLOGÍA

La metodología propuesta consiste en una revisión bibliográfica sistemática basada en la evidencia científica de la documentación disponible en distintas bases de datos bibliográficas informatizadas. La estrategia de búsqueda desarrollada pretende encontrar protocolos de retirada de la pulsera neumática más específicos que el disponible en el Servicio de Cardiología del CHN. Se han empleado dos bases de datos, PubMed y Cochrane, mediante las palabras calves seleccionadas (cardiac catheterization, percutaneous coronary intervention, hemostasis, hemostatic techniques and radial artery) para llegar a la documentación de interés y dar respuesta a dichas cuestiones. Todo ello se muestra de forma más clara en el diagrama PRISMA, el cual muestra el proceso seguido para la selección de estudios (figura 1).

Como criterios de exclusión se han considerado la publicación anterior a la última década (todos los estudios seleccionados han sido publicados entre 2009 y 2019). Se ha incluido un artículo del año 2008 debido a su gran repercusión sobre el tema, ya que aparece en la mayoría de los artículos analizados. También han sido excluidos de la revisión aquellos que no analizaban la pulsera neumática como dispositivo de hemostasia radial, por ser éste el método de compresión de interés. Los estudios identificados en otras fuentes se han conseguido mediante las bibliografías de algunos de los artículos seleccionados (tabla 1).

Una vez realizada la búsqueda bibliográfica de acuerdo con las pautas señaladas, se ha realizado una revisión crítica de las publicaciones basadas en la plantilla PRISMA para seleccionar aquellas con un nivel de evidencia científica adecuada y con interés real en relación a los objetivos planteados para resolver el punto de mejora encontrado en las prácticas clínicas. Para ello se han tenido en cuenta el título, resumen y conclusiones de las distintas publicaciones encontradas, valorando la presentación y la pertinencia de la información, la procedencia y la actualidad de esta.

Exposición del tema analizado
La búsqueda bibliográfica desarrollada tiene como objetivo encontrar protocolos de retirada de la pulsera neumática TR Band™, debido a que se han encontrado limitaciones en el protocolo vigente en el CHN. Únicamente se ha encontrado un estudio realizado por Rubio. V et al.8, el cual explica y estudia un protocolo para la pulsera TR Band™. En este trabajo los tiempos de retirada del dispositivo de compresión son los mismo que los usados en el CHN (4 horas para los cateterismos diagnósticos y 6 horas para los intervencionistas) con la diferencia de que en este, cada hora (cada dos horas en el cateterismo intervencionista) se va desinflando la pulsera radial (3ml cada vez). Con ello se consigue disminuir la presión ejercida sobre la arteria minimizando la incidencia de OAR mediante una buena hemostasia (la incidencia de OAR 1,2%, IC de 95%: 0,24-3,4).

En el resto de los estudios encontrados se evalúan las distintas complicaciones causadas por los dispositivos de compresión, sobre todo, la OAR intentando minimizarla. O se comparan los dispositivos demostrando cuál de ellos es más eficaz.

A pesar de todo lo que se ha estudiado sobre el tema no existe actualmente un protocolo estándar de retirada de la pulsera neumática y no se ha conseguido encontrar ningún otro estudio con un protocolo. Por tanto, el cumplimiento de este objetivo no ha sido posible debido a la inexistencia e imposibilidad de encontrar otros protocolos.

En cambio, si se ha podido observar y demostrar con los diferentes estudios que el protocolo del CHN se encuentra desfasado tanto por el periodo de retira de la pulsera neumática como por el exceso de compresión (mililitros de aire que se introducen en la pulsera). Todo ello produce un aumento de la incidencia de OAR, complicación más importante de las intervenciones cardiacas percutáneas.

En primer lugar, la evidencia disponible ha demostrado que una menor duración del tiempo de hemostasia no implica necesariamente un aumento de las complicaciones, sino que además se asocia a menores tasas de OAR. Pancholy et al.9 ha descrito una disminución de OAR temprana (24 horas) al disminuir el período de retirada de la pulsera TR Band™ de 6 horas a 2 horas. Lo mismo ocurre con la incidencia OAR tardía (30 días).

Otros autores han disminuido el tiempo de compresión en menos de 2 horas como Lavi et al.10, el cual no indica que tipo de dispositivo compresor usa en el estudio, pero describe que una hemostasia de 60 minutos respecto a una de 20 es más segura (incidencia de OAR de 2,8% en 60 minutos respecto a 4,9% en 20). Además, este estudio realiza la investigación tanto en cateterismos diagnósticos como en intervencionistas. En cambio, Shah et al.11 indica lo contrario. Esto puede deberse a que en estudio de Shah et al. la muestra es más pequeña y además aparece una alta incidencia de OAR (7,7% de los pacientes). Este incidente lo lograron reducir a la mitad mediante una compresión cubital (técnica que analizamos más adelante) a las 48horas de la intervención.

Otros autores realizan diferentes ensayos con otros objetivos como Bernat et al.12 el cual está interesado en comparar la cantidad de heparina que se debe usar en un cateterismo vía radial, pero indica que el dispositivo neumático debe retirarse a las 2 horas.

Todo ello demuestra que el protocolo actual usado en el CHN debería disminuir el tiempo de compresión postcateterismo.

Pancholy en otro de sus estudios10 realiza una comparación entre usar el dispositivo neumático con pulsioxímetro y sin este, controlando con ello la permeabilidad de la arteria radial. En otros estudios, se ha realizado la compresión radial guiada por la presión arterial media lo que permite controlar la presión ejercida por la pulsera y disminuir la incidencia de OAR, tal y como demuestran Lombardo et al.13,14.

Ambos estudios concluyen que para evitar que la arterial radial se obstruya tras el cateterismo hay que disminuir la presión que se ejerce sobre ella mediante una disminución de los mililitros de aire que se introducen en la pulsera.

Esta conclusión ha sido comprobada por otros, como el de Edris A et al.15, el cual con 7 ml de aire en la pulsera TR-Band consigue una hemostasia segura y efectiva. Al principio introduce 18ml y va disminuyendo hasta observar sangrado (13ml aproximadamente). Tras 15 minutos con esta presión vuelve a retirar aire de la pulsera hasta aproximadamente 7ml o hasta que comience a sangrar (en tal caso añadir 2 ml de aire). Manteniendo esta presión hasta la retirada de la pulsera a las 2 horas. Con ello disminuye la OAR a un 2% a las 24 horas del cateterismo (IC del 95%: 0,026 a 0,526), demostrando así que los 18-13ml de presión continua (indicados en las recomendaciones de la casa comercial) no son necesarios y son incluso contraproducentes.

Las dos recomendaciones mencionadas han sido analizadas simultáneamente en diferentes ensayos conocidos como CRASOC con muy buenos resultados. Dangoisse. V et al.16 analiza los tres estudios CRASOC-I, CRASOC-II y CRASOC-III que van progresivamente disminuyendo tanto el tiempo de retirada de la pulsera como los mililitros de aire que se deben introducirse. El primer estudio CROSOC–I disminuye el aire de 13ml a 10ml en un tiempo de compresión de 4 horas. Terminando con el último estudio donde concluye que con 10ml de aire y una compresión de 90 minutos se logra disminuir los casos de OAR. (La incidencia de OAR comprobada con Doppler comenzó con un 4% (IC 2,8-6) en el grupo de 4 horas con 13ml de aire a prácticamente ninguna oclusión 0% (IC 0-1) para el grupo de 1,5 horas con 10ml).

Los últimos estudios están demostrando como la compresión de la arteria cubital consigue aumentar la permeabilidad de la arteria radial y, con ello, disminuir el riesgo de OAR. Esta compresión se usó por primera vez en el estudio PROPHET-I17, tras la retirada del dispositivo radial se realiza la compresión cubital. Más adelante el estudio PROPHET-II18 realiza una compresión cubital antes de retirar el introductor del cateterismo de la arteria radial y realizar de forma simultánea una compresión radial y cubital. Tian et al.19 descubrieron que la compresión cubital 1 hora después de la liberación de la arteria radial era un método efectivo para la prevención de OAR cuando la pulsación de la arteria radial era muy débil. Otro estudio ha realizado el método ULTRA20 que consiste en realizar compresión al mismo tiempo en la arterial cubital y la radial mediante dos dispositivos neumáticos diferentes. La compresión cubital dura una hora y la radial sigue hasta completar la hemostasia, siendo un método seguro para la prevención de la OAR.

CONCLUSIONES

La pulsera neumática TR Band™ ha demostrado ser un método de compresión fácil de usar y sin suponer un coste elevado, pero la evidencia científica muestra que si no se usa de forma correcta se relaciona con un mayor desarrollo de complicaciones. La ausencia de un protocolo específico para la colocación y retirada de la pulsera manifiesta la necesidad de investigar sobre ello para conseguir unificar los cuidados enfermeros, mejorando así la calidad de la atención sanitaria y disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica.
Se han encontrado varias limitaciones en el protocolo vigente en el CHN por lo que se debe investigar un nuevo protocolo más eficaz a la hora de realizar la hemostasia radial que disminuya las complicaciones derivadas de ella.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.