INTRODUCCIÓN

Las asistencias ventriculares son dispositivos mecánicos que permiten generar flujo sanguíneo para sustituir parcial o totalmente la función del corazón. El Impella® es una asistencia ventricular mecánica de corta duración de implantación percutánea por vía femoral (grosor del catéter 12 Fr). La principal indicación es el soporte hemodinámico durante angioplastias de alto riesgo y en el tratamiento del shock cardiogénico con fallo ventricular izquierdo. Consigue un aumento del gasto cardiaco entre 2,5-4 litros/min. Consiste en una bomba microaxial de 6,4 mm en el cuerpo y 7,3 mm en el orificio de salida. Contiene un motor, de tipo rotacional, alojado en el extremo distal y conectado mediante un cable de 2,8 mm a la consola del mando.

Con una línea de purgado por la que se reperfunden 2500UI de heparina sódica diluida en 500 ml de suero glucosado¹.  El uso de Impella está contraindicado en pacientes con trombo mural del ventrículo izquierdo y prótesis valvular aórtica.  Aunque la insuficiencia y la estenosis aórticas se consideran contraindicaciones relativas, hay reportes de su uso en estenosis aórtica severa o para facilitar valvuloplastia aórtica siempre que el área valvular sea al menos de 0,6 cm². El dispositivo no debe colocarse en pacientes con enfermedad arterial periférica severa debido a que se puede causar una oclusión del flujo a la extremidad. Además de las complicaciones vasculares asociadas como otros procedimientos transfemorales, las complicaciones más frecuentes consisten en isquemia de extremidad y daño al sistema vascular periférico, así como sangrados.

Valvuloplastia aórtica: en el año 1985 Letac y Cribier realizaron la primera valvuloplastia aórtica con balón en un paciente con estenosis aórtica degenerativa. El seguimiento confirma la baja efectividad por el alto índice de reestenosis, por lo que, excepto que se decida un tratamiento únicamente paliativo, siempre debe considerarse un tratamiento definitivo que incluya transcatheter aortic valve implantation (TAVI) o cirugía de reemplazo valvular².

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se presenta un caso de un varón de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y obesidad como factores de riesgo cardiovascular. Como otros antecedentes escritos se encontraban la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), vasculopatía periférica, plaquetopenia en seguimiento por hematología e intervención previa de prótesis endovascular por aneurisma aórtico abdominal.

El paciente ingresa en cardiología con el diagnóstico de ángor de esfuerzo progresivo de grado 3 según la escala CCS (Canadian Cardiovascular Society). En el electrocardiograma se objetivó fibrilación auricular no descrita previamente con descenso del segmento ST en las derivaciones V2-V6 de hasta 3 mm. Los marcadores de necrosis miocárdica fueron troponina T 128,7. En el ecocardiograma transtorácico se objetivó una función sistólica ventricular izquierda del 40% con hipoaquinesia inferolateral basal y una estenosis aórtica severa.

Con estos hallazgos se realizó cateterismo cardiaco con el siguiente resultado:
Tronco coronario izquierdo (TCI): estenosis focal distal mayor del 70% que engloba origen de arteria descendente anterior y arteria circunfleja (figura 1). Descendente anterior (DA): estenosis ostial significativa en su tercio medio del 70%. Resto del vaso principal sin estenosis angiográficamente significativas. Circunfleja (CX): estenosis subtotal y oclusión recanalizada con flujo anterógrado 2 en la escala de trombolisis en infarto de miocardio (TIMI) de rama marginal obtusa. Coronaria derecha (CD): oclusión coronaria total crónica desde segmento proximal. Ventriculografía: fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida con afectación segmentaria postero basal. Aortografía: válvula aórtica calcificada con apertura restringida y gradiente medio de 40 mmHg.

El caso fue presentado en sesión médico-quirúrgica siendo rechazado para cirugía cardiaca por alto riesgo quirúrgico. Se decidió intervencionismo percutáneo electivo de revascularización coronaria, así como realización de valvuloplastia aórtica como puente a posterior implante de TAVI. Para ello, y debido al alto riesgo del intervencionismo, se decidió implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda tipo Impella previo a la angioplastia.

Descripción del caso
El paciente llega a sala de cardiología intervencionista con estabilidad hemodinámica:
Tensión arterial (TA): 121/64; frecuencia cardiaca (FC): 61 lpm y saturación de oxígeno del 100%.
Se realiza acceso para soporte ventricular percutánea con punción arteria femoral izquierda con introductor 7 Fr, y se intercambia con el introductor del Impella 13 Fr, que debe ser abandonada por imposibilidad de colocación y falta de presión, debido a la severa calcificación y la prótesis endovascular. Se realiza hemostasia con compresión manual de 20 minutos y sellado mediante dispositivo Proglide.

Se intenta de nuevo una punción arterial izquierda más baja, consiguiendo colocar un introductor 14 Fr sobre guía Lunderquist.

 A continuación, se realiza el acceso terapéutico de arteria femoral derecha 8 Fr (introductor de 60 cm) y acceso venoso en vena femoral derecha 8 Fr para colocación de marcapasos transitorio y utilización de vía central.

Se realiza valvuloplastia aórtica con balón Cristall Ballon de 15x30 mmHg consiguiendo un gradiente medio final de 20 mmHg.

Se procede al implante de asistencia ventricular tipo Impella CP, que se avanza hasta el interior del ventrículo izquierdo de forma que la microbomba queda alojada en el ventrículo y la zona de salida del flujo en la aorta ascendente.

Se realiza ICP sobre TCI/DA implantando 2 stents liberadores de Zotarolimus (4x12 mm y 4x30 mm) con buen resultado angiográfico.

Tras finalizar el procedimiento tenemos una complicación por imposibilidad de retirar Impella a través del introductor, por lo que el paciente es derivado a quirófano para su extracción por parte de cirugía vascular.

Dado el estado del paciente se procederá a decidir en sesión la idoneidad de implante de TAVI.

Valoración de enfermería
En la sala de hemodinámica se elabora una valoración inicial según los patrones funcionales de salud de Gordon y se elaboró un plan de cuidados individualizado con la taxonomía NANDA- NIC-NOC³.
• Patrón 1. Percepción - Manejo de salud: exfumador hace 10 años de más de un paquete al día. No alergias medicamentosas.
• Patrón 2. Nutricional - Metabólico: mal control de su diabetes por falta de organización en las comidas. Prótesis dentaria.
• Patrón 3. Eliminación: normal. Portador de sonda vesical durante el procedimiento.
• Patrón 4. Actividad – Ejercicio: escaso ejercicio debido a su patología cardiaca.
• Patrón 5. Descanso - Sueño: malo.
• Patrón 6. Cognitivo - Perceptivo: orientado y lenguaje comprensible.
• Patrón 7. Autopercepción - Autoconcepto: estado anímico bueno, con expectativas de resultado del procedimiento.
• Patrón 8. Rol de relaciones: vive con su mujer que le apoya en su enfermedad.
• Patrón 9. Sexualidad - Reproducción: no habla del tema.
• Patrón 10. Adaptación - Tolerancia al estrés: ansiedad y expectativas ante el resultado del procedimiento.
• Patrón 11. Valores - Creencias: no habla del tema.
Planificación de cuidados
 Se identificaron los siguientes diagnósticos de enfermería NANDA, y se asociaron a cada uno de ellos sus correspondientes criterios de resultados NOC y se seleccionaron las intervenciones NIC a desarrollar (tabla 1).

DISCUSIÓN

El equipo de enfermería se basó en protocolos de otros procesos estructurales ya realizados, como protocolo para la TAVI, para elaborar el plan de cuidados personalizado, ya que era la primera vez que se colocaba el dispositivo en nuestro centro.

Durante el caso se estuvo recogiendo información para la elaboración de un protocolo individualizado para la asistencia ventricular.

Nos ayudó para procesos posteriores. Durante todo el procedimiento, el paciente estuvo estable e informado y la complicación de tener que retirar el Impella en el quirófano no ha vuelto a suceder.

En la actualidad disponemos de más experiencia y la realización de implante de la asistencia ventricular está protocolizada.

Se recomienda el uso de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda previo a la angioplastia para pacientes con enfermedad de tronco coronario, de 3 vasos o con un último vaso permeable; fundamentalmente cuando se prevea un procedimiento complejo o el paciente presente disfunción ventricular grave.

El dispositivo Impella ha demostrado su utilidad en el tratamiento del ICP de alto riesgo como es el caso del estudio PROTECT4 II. En este estudio, se aleatorizó 452 pacientes sometidos a angioplastia de alto riesgo con soporte de balón de contrapulsación intraórtico (BCIA) o Impella ^2,5. No se observaron diferencias en los eventos cardiovasculares a 30 y 90 días, pero sí menos eventos adversos a 90 días en el grupo de Impella^2,5.

Aunque los datos de estudios clínicos aleatorios son escasos⁴, hay suficiente evidencia de que el uso de este dispositivo puede conducir a mejores resultados en estos pacientes de alto riesgo y es costo-efectivo como complemento terapéutico.

Como conclusión, en la angioplastia de alto riesgo, es necesario la individualización de cada caso en función de las características del paciente y de la experiencia del equipo, tanto en el manejo de los dispositivos como en el abordaje de las angioplastias complejas⁵.

PREMIOS

Trabajo premiado como mejor póster presentado en el 42.0 Congreso de la AEEC 2021, celebrado en Zaragoza del 28 al 30 de octubre.

FINANCIACIÓN 

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES  

Ninguno.