Clinical record, its importance in the healthcare liability procedure and its value as piece of evidence
Section: Artículo Especial
How to quote
Siso Martín J. La Historia clínica, su importancia en el proceso de responsabilidad sanitaria y su valor como medio probatorio. Matronas Hoy 2023; 11(1):53-67.
Authors
Juan Siso Martín
Position
Doctor en Derecho Público. Profesor honorario de la Universidad Rey Juan Carlos Facultad de Ciencias de la Salud (Madrid). Director Académico del Instituto Superior de derecho y Economía (ISDE) en el Área Big Data de Derecho Sanitario. Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario.
Contact email: paracelso.2000@gmail.com
Abstract
Introduction: the Clinical Record, which is a compulsory set of documents in any healthcare process, has a primary healthcare objective, but may also be useful from the legal point of view, and it is important to highlight its essential role as evidence in healthcare liability procedures.
Objective: its overall objective is to instruct about all the implications of the Clinical Record, both for healthcare professionals, who will provide a written record of the formal compliance under protocol of all care activities and foreseen techniques conducted during the healthcare process, as well as for those in the legal staff who, in case of lawsuit against the former, will be the judges in charge of determining whether the praxis was conducted according to lex artis or not.
The specific objectives are: to describe the importance of the Clinical Record in the healthcare liability procedure, to determine the procedural value of the Clinical Record as an instrument of evidence, to present the conflicts regarding protected rights that might arise when accessing the Clinical Record in order to use it as evidence, and to explore the implications of the Clinical Record in Criminal Liability procedures.
Methodology: a review of concepts and legal rules regarding the Clinical Record with presentation of related legal precedents.
Conclusions: healthcare professionals who provide patient care are required to complete the Clinical Record with the truth, adequate data, and scientific rigour. The Clinical Record has an important value, as well as for healthcare, in Healthcare Liability Procedures. The lack of Clinical Record or its inadequate completion generates liability against the depositary healthcare institution, or at least it is damaging for its position in procedural consideration. The confidentiality protection right regarding the information contained in the Clinical Record must be preserved, without forgetting the need to observe the principle of collaboration with justice. A professional who has been sued cannot refuse to provide evidence as requested, except in the case of invoking the duty not to declare against themselves. On the other hand, they can also access the Clinical Record contents in order to extract means for their defence, with due caution to protect the patient’s intimacy.
Keywords:
healthcare professionals; midwife; Clinical Record; evidence; judicializationhealthcare liability
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Título:
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