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Revista Matronas

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SEPTIEMBRE 2017 N° 2 Volumen 5

Diseño de programas de promoción de la salud para mujeres gestantes con tecnologías de la información

Sección: Originales

Autores

María Isabel Fernández Aranda

Matrona del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Experta Universitaria en Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud, Nutrición en Salud Pública, Seguridad Alimentaria y Educación del Consumidor y Promoción de la Salud en la Comunidad.

Contacto:

Email: maribel.fernandez.aranda@gmail.com

Resumen

Introducción: cuando se diseña un programa para promoción de la salud mediante mensajes de texto/Whatsapp no existe una metodología clara que asegure obtener los mejores resultados en cuanto a eficiencia en la comunicación y modificación de conductas sanitarias.
Objetivo: diseñar una metodología clara que permita a la matrona crear programas de promoción de la salud mediante envío de mensajes de texto/Whatsapp para mujeres gestantes y puérperas de forma que potencialmente se obtengan los mejores resultados en cuanto a su efectividad y adherencia.
Método: búsqueda bibliográfica de trabajos que contengan o analicen metodologías de trabajo seguidas en programas de promoción de la salud mediante el uso de mensajes de texto como elemento de comunicación y se apliquen a mujeres gestantes, publicados entre los años 2000 y 2016.
Resultados: se encontraron 180 artículos y estudios relacionados, de los que se seleccionaron nueve. Posteriormente se amplió el estudio también a los artículos incluidos en el criterio de inclusión dos (21 artículos) para ponderar el cambio conductual generado.
Conclusiones: se ha obtenido un procedimiento con 11 pasos a seguir que abarca desde el análisis de los objetivos de la comunicación hasta la cuantificación a análisis de los resultados.

Palabras clave:

teléfono móvil ; SMS ; mensajería de texto ; resultados de la atención ; proceso de atención

Title:

Design of health promotion programs for pregnant women with information technologies

Abstract:

Introduction: when designing a health promotion program through text messages / Whatsapp, there is no clear methodology that will ensure obtaining the best results regarding efficiency in communication and modification of healthcare behaviours.
Objective: to design a clear methodology which will allow the midwife to create health promotion programs through sending text messages / Whatsapp for pregnant and puerperal women, in order to potentially obtain the best results in terms of efficacy and adherence.  
Method: a bibliographic search of articles containing or analyzing work methodologies followed in health promotion programs through the use of text messages as communication element, and that apply to pregnant women, that have been published between 2000 and 2016.
Results: one hundred and eighty (180) articles and associated studies were found, and nine of them were selected. Subsequently, the study was extended to articles meeting Inclusion Criterion 2 (21 articles), in order to measure the behavioural change generated.
Conclusions: the result was a procedure with 11 steps to be followed, including from the analysis of communication objectives to the quantification for the analysis of outcomes.

Keywords:

mobile phone; SMS; text messaging; healthcare outcomes; process of care

Introducción

Las nuevas tecnologías brindan grandes posibilidades para inducir cambios de conducta en los usuarios de los servicios de salud. Este cambio se fomenta mediante métodos complementarios de comunicación, especialmente el envío de SMS (servicio de mensajes cortos o Short Message Service en inglés) o Whatsapp (aplicación de mensajería instantánea para teléfonos inteligentes, que envía y recibe mensajes mediante internet) con mensajes de texto motivadores a modo de recordatorio de los beneficios del programa de salud seguido1,2. La promoción de conductas saludables en mujeres gestantes es uno de los primeros objetivos de la matrona en la consulta de Atención Primaria. Para promoverla, con demasiada frecuencia, se utiliza el sistema tradicional basado en ofrecer consejos e información de forma directa mediante información impresa dejando a un lado los potenciales beneficios del uso de las nuevas tecnologías. Aunque la información es importante para educar e informar a la mujer gestante, rara vez es suficiente para modificar conductas, aunque si es cierto que una mayor información dará lugar a un cambio de actitud al infundir el deseo de cambiar3.

La matrona no puede hacer hincapié en los beneficios del cambio sin contemplar en toda su dimensión las implicaciones personales para cada mujer gestante, dado que podrían traducirse en resistencia al cambio4. Lo mismo puede ocurrir en muchos programas educativos y campañas de sensibilización. Las estrategias basadas en facilitar información pueden atraer a aquellas mujeres gestantes que desean saber cómo modificar su comportamiento, pero también pueden intensificar la desigualdad en el ámbito de la salud, en detrimento de aquellas otras cuya conducta está más condicionada por su entorno y que podrían tener un menor acceso o interés por dicha información5.

Los teléfonos móviles inteligentes se perfilan como excelentes aliados para las intervenciones conductuales. Los avances de las tecnologías de la información hacen posible introducir sensores en los dispositivos para localizar a sus usuarios y captar sus movimientos, emociones y grado de vinculación social, lo que es la antesala de un seguimiento continuo y automatizado de los comportamientos relacionados con la salud. Esto facilita la aplicación de técnicas de autorregulación, el establecimiento de metas y su seguimiento, lo que convierte a estas intervenciones en más económicas y prácticas o menos estigmatizadoras, ya que se desarrollan en la esfera privada de las personas. La conectividad permite compartir datos sobre hábitos y salud con personal sanitario u otras personas, lo que facilita el cambio conductual.

Por otra parte, apenas se ha comenzado a evaluar la eficacia de estas aplicaciones dado que los aspectos más complicados son los del mantenimiento del uso y la eficacia del cambio conductual a largo plazo6. La evidencia de la efectividad de estas intervenciones es variada, aunque la literatura existente ya demuestra que los programas SMS/Whatsapp son efectivos en casos como el hábito de fumar, el control de la diabetes y programas para la pérdida de peso. También lo son en el caso de las mujeres gestantes, aunque existe una amplia bibliografía sobre programas de asistencia a estas mediante SMS con buenos resultados, cada uno es diferente y carecen de una metodología común que sea efectiva en todos los casos o por lo menos de directrices claras sobre cómo enfocar las características de un programa de promoción de la salud de este tipo.

Existen actualmente varias revisiones sistemáticas sobre el impacto de las intervenciones que han utilizado SMS/Whatsapp para motivar comportamientos de salud. La revisión de Vodopivec et al.7 sugiere que las intervenciones mediante mensajes SMS tienen potencial para apoyar los cambios de comportamiento sanitarios a corto plazo, pero no hay suficiente evidencia en cuanto a los resultados a largo plazo. Car et al.8, en su revisión sobre el uso de mensajes a móvil para cuidados preventivos y recordatorios en salud, demuestran que al utilizar mensajes como recordatorios de citas/pruebas se aumenta la asistencia aunque, como en el caso anterior, hay una falta de información sobre los efectos adversos y la satisfacción de los usuarios con la intervención.

Riley et al.9 analizaron los estudios de mhealth publicados, encontrando que abordan problemas como fumar (siete estudios); bajar de peso, hacer dieta o ejercicios (12 estudios); mantener adherencia a tratamientos (10 estudios); y manejar enfermedades (20 estudios, que abordaron enfermedades como la diabetes, el asma y la hipertensión). La revisión mostró que los estudios sobre fumar y bajar de peso incluyeron modelos teóricos en sus diseños, fundamentados en la teoría de autoregulación, teoría social cognitiva, el modelo transteorético o el modelo cognitivo-conductual. Sin embargo, muy pocos de los estudios sobre adherencia o el manejo de enfermedades utilizaron modelos teóricos para informar del diseño de sus intervenciones.

Cole-Lewis y Kershaw10 hicieron una revisión sistemática de todos los estudios que fueron publicados hasta el año 2009 y evaluaron el efecto de intervenciones que hayan incluido SMS como uno de los componentes de su intervención. La revisión reveló que pocos estudios utilizaron modelos teóricos en el diseño de sus programas, a pesar de que utilizar modelos teóricos hace que una intervención sea más eficiente.

En general, a pesar de los resultados favorables que presentan estas revisiones en cuanto al uso de SMS para programas de promoción de la salud, no se dispone de una metodología clara de cómo llevarlos a cabo dado que todos estos estudios se centran en los resultados pero no en la metodología de diseño o desarrollo del programa. Por tanto, el objetivo de este estudio será definir las pautas a seguir en el diseño de programas de promoción de la salud mediante envío de SMS/Whatsapp para mujeres gestantes y puérperas de tal forma que se garantice una efectividad y adherencia máxima cuantificables.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en las siguientes bases de datos secundarias: PLOS, MEDES, PubMed, Cochrane (en inglés y español) y CUIDEN. La estrategia de búsqueda consistió en combinar las palabras claves: mHealth, telemedicina, SMS, mensajes de texto, promoción de la salud, gestantes, cambio de comportamiento y modificación del comportamiento. Posteriormente se realizaron búsquedas mediante combinaciones booleanas de los términos anteriores. Finalmente se consultaron la aplicación Scholar Google y las bases de datos de SciELO, ScienceDirect y Elsevier.

En cuanto a la metodología empleada se aplicaron los siguientes criterios de inclusión a los estudios revisados siguiendo el diagrama de flujo de la Figura 1:

  • Informes, estudios, artículos, revisiones sistemáticas publicadas entre enero de 2000 y febrero de 2016 que versen sobre la utilización de las nuevas tecnologías de la información y comunicación en la promoción de la salud.
  • Estudios que desarrollen experiencias en programas de promoción de la salud mediante el uso del SMS como elemento de comunicación.
  • Estudios que especifiquen metodologías de trabajo seguidas en programas de promoción de la salud mediante el uso del SMS como elemento de comunicación y se apliquen a mujeres gestantes.

Resultados

En una primera fase se encontraron 185 artículos y estudios relacionados, una vez aplicados los criterios de inclusión se encontraron solo nueve trabajos11-19 a analizar, por lo que se amplió el estudio también a los artículos incluidos en el criterio de inclusión 21,2,10-19.

En la etapa de diseño del mensaje se presta atención al momento y frecuencia de envío15 para no sobrecargar a la mujer gestante y que la información le llegue en el momento adecuado del día. La biblioteca de mensajes en los documentos analizados incluye el suministro de información, seguimiento de comportamientos o la prestación de apoyo social, y se presta especialmente atención a la legibilidad y el nivel de alfabetización del usuario16-19.

En otros trabajos analizados16-25,34 se han encontrado elementos de análisis que complementan el diseño de la metodología a seguir en un proyecto de envío de SMS, al plantear la necesidad de seguir las mismas fases de desarrollo que son típicas de cualquier material de comunicación sanitario, para comprender los mecanismos clave que activan el cambio de comportamiento en las mujeres gestantes antes de iniciar el proceso de diseño20-22.

La identificación de las técnicas de comportamiento a utilizar y el ajuste del texto de los mensajes a estas, así como la comprensión de las barreras y beneficios que la mujer gestante obtendrá23 se configuran como elementos básicos en el diseño del proyecto.

En siete de las revisiones analizadas se describen en parte metodologías de trabajo y etapas a seguir en el desarrollo de este tipo de programas1,8,10,26-29, estas revisiones sistemáticas incluyeron un total de 60 estudios. Otros trabajos más actuales encontrados y que afectan a las mujeres gestantes están enfocados a la promoción de la salud de la mujer embarazada y el soporte pre y postnatal11,12,30, la mejora de la gestión hospitalaria31, el control de enfermedades crónicas como la diabetes en el embarazo32 y el abandono de hábitos poco saludables como el tabaco13. Otras actuaciones están vinculadas a la prevención de factores de riesgo comunes como son la nutrición poco saludable33, la inactividad física y el consumo de alcohol durante el embarazo14 y el control de la mujer gestante en los casos de preeclampsia.

Discusión

La comprensión de la conducta en cuestión y la elección del enfoque general son las tareas con las que debe comenzar el proceso de diseño de una intervención de cambio conductual. Tras ellas se puede proceder a seleccionar las técnicas específicas encaminadas a modificarla34, la “rueda del cambio conductual” (Figura 2) pretende ser una guía para escoger las intervenciones más adecuadas. La metodología de diseño desarrollada para la creación de programas de promoción de la salud en mujeres gestantes comienza con la conceptualización y objetivación del proyecto junto con la investigación formativa de la población objetivo y los mensajes que la activan, sigue con las pruebas preliminares y la puesta en marcha del proyecto. Finalmente realiza un seguimiento cualitativo para aprender cómo las participantes utilizan la intervención (Figura 3). Como etapas clave se encuentra el diseño de la intervención en función a la evidencia existente, el proceso de participación de las mujeres gestantes y el seguimiento formativo y cualitativo de la misma (Figura 4).

Los mensajes que se implementarán podrán ser de dos tipos: generales, con contenidos informativos y recomendaciones frecuentes según el tipo de intervención a realizar; y específicos, que responden a la planificación y secuenciación temporal que se ha realizado del programa e incluyen aspectos motivacionales, de superación de barreras y mejora del autocontrol. La complejidad de los mensajes deberá ser analizada y adaptada al grupo objetivo del estudio y las posibilidades de obtención de retroalimentación mediante mensajes de respuesta de la mujer gestante dependerán de la plataforma utilizada y su gratuidad.
La frecuencia y la hora de envío de los mensajes deberá estar consensuada en gran parte con las mujeres gestantes participantes dado que una frecuencia excesiva de envío, o su remisión a horas en las que no es posible su lectura inmediata, hace disminuir la efectividad del mensaje y, por tanto, del programa.

Se realizarán evaluaciones que permitirán establecer si las intervenciones han surtido efecto y por qué motivo. Asimismo, ofrecerán información útil para valorar posibles mejoras de las mismas. La divulgación posterior de las pruebas de la efectividad del programa evitará duplicar esfuerzos de investigación y reducir costes.

Por otra parte, la principal preocupación que se ha detectado respecto al uso de SMS/Whatsapp en programas de asistencia sanitaria es la transmisión y el almacenamiento de la información personal de salud. Actualmente no es posible cifrar los mensajes SMS cuando se envían entre diferentes terminales (no así los Whatsapp que sí están encriptados), por lo que la mujer gestante está virtualmente expuesta cuando envía o recibe información.

Por último, hay que poner de manifiesto que se han dejado a un lado tanto el análisis de los aspectos técnicos relativos al diseño del programa de promoción de la salud como el análisis del factor coste/beneficio del servicio, lo que en el actual escenario de optimización del gasto sanitario tiene una gran importancia en su implementación y posterior adopción como un servicio más que el centro de Atención Primaria ofrece a la mujer bajo la supervisión de su matrona.

Conclusiones

En este estudio se presenta una metodología de trabajo con directrices claras sobre cómo enfocar la implementación de un programa de promoción de la salud en mujeres gestantes a través del uso de SMS/Whatsapp. Se debe hacer hincapié especialmente en las fases de búsqueda de los mecanismos clave que activan la concienciación y el intercambio de comportamiento en la mujer gestante, la definición de los objetivos de comunicación, las técnicas de modificación de conducta que se utilizarán y el diseño de los indicadores cuantitativos y cualitativos a analizar, que midan el porcentaje de consecución de los objetivos marcados.

Hay una amplia literatura sobre programas de asistencia a mujeres gestantes mediante SMS/Whatsapp con buenos resultados, pero cada uno es diferente careciendo de una metodología común que sea efectiva en todos los casos o por lo menos de las características de un programa de promoción de la salud de este tipo.

La seguridad y privacidad del acceso a los mensajes por parte de la mujer gestante es esencial en programas de este tipo. Es recomendable, por tanto, advertir convenientemente de los términos de uso del servicio al comienzo del programa y no incluir ninguna información que permita la identificación de la mujer gestante a través de mensaje de texto.

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