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Revista Matronas

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SEPTIEMBRE 2017 N° 2 Volumen 5

Comparación del pinzamiento precoz de cordón umbilical frente al tardío para la donación de sangre de cordón umbilical

Sección: Originales

Autores

1Alba Diez Ibarbia, 1Estefanía Moreno Román, 1Paula Sáenz Cabredo, 1Diana Lobo Revilla

1 Matrona del Hospital San Pedro de Logroño, La Rioja.

Contacto:

Email: diez_alba@hotmail.com

Resumen

Introducción: la sangre de cordón umbilical es útil para determinados trasplantes. Distintos factores determinan el volumen de sangre obtenido, como el momento del pinzamiento del cordón. El pinzamiento precoz se realiza antes del primer minuto de vida; entre sus efectos, los neonatos presentan niveles menores de hemoglobina, pero necesitan menos fototerapia. El pinzamiento tardío se lleva a cabo a partir del primer minuto de vida, incrementando el volumen de sangre trasfundido al neonato, hematocrito, hemoglobina y ferritina, pero puede producir policitemia. No existe evidencia que recomiende el tiempo necesario de pinzamiento para la recogida de sangre para donación, que sea compatible con la recogida de un volumen suficiente de esta.
Objetivo: comparar si tanto con el pinzamiento tardío como con el precoz se consigue una muestra suficiente para la donación.
Material y métodos: estudio de cohortes, una de ellas definida por las mujeres gestantes a las que se les ha realizado pinzamiento precoz del cordón umbilical, y otra por aquellas a las que se les ha realizado pinzamiento tardío. También se estudiaron variables como edad gestacional, peso de la placenta, sexo, percentil y peso del recién nacido.
Resultados: se ha obtenido un 38,8% de muestras válidas; muestras aptas con un pinzamiento tardío, un 22,4%, mientras que con pinzamiento precoz se lograron un 59,6%.
Discusión y conclusiones: se procura mayor beneficio para el recién nacido con mayor número de donaciones válidas (≥ 90 g), un 70%, mediante pinzamiento de 30-60 segundos.

Palabras clave:

cordón umbilical; donación de sangre pinzamiento

Title:

Early vs. delayed umbilical cord clamping for umbilical cord blood donation

Abstract:

Introduction: umbilical cord blood is useful for certain transplants. Different factors will determine the volume of blood obtained, such as the time of cord clamping. Early clamping is conducted before the first minute of life; among its effects, newborns will present lower levels of haemoglobin, but will require less phototherapy. Delayed clamping is conducted after the first minute of life, increasing the volume of blood transfused to the newborn: hematocrit, haemoglobin and ferritin; but it can cause polycythemia. There is no evidence recommending the required time of clamping for blood collection for donation that will be compatible with collecting a sufficient volume of blood.
Objective: to compare if enough sample for donation is obtained both with delayed and early clamping.
Material and methods: cohort study; one of the arms defined by women who have undergone an early umbilical cord clamping, and the other by those who have undergone delayed clamping. Other variables were also studied, such as gestational age, placenta weight, gender, and percentile and weight of the newborn.
Results: in total, 38.8% valid samples were obtained: 22.4% suitable samples with delayed clamping vs. 59.6% suitable samples with delayed clamping.
Discussion and conclusions: there is a higher (70%) benefit for newborns with a higher number of valid donations (≥ 90 g) through clamping at 30-60 seconds.

Keywords:

umbilical cord; blood donationclamping

Antecedentes y estado actual del tema. Justificación   

La sangre de cordón umbilical (SCU) es muy rica en células madre hematopoyéticas. Estas pueden dar lugar a cualquier tipo de célula de la sangre. Por este motivo, desde hace 50 años, se han utilizado en trasplantes de enfermedades hematológicas malignas, benignas y algunas enfermedades genéticas. También es importante destacar que en la actualidad la única indicación de la SCU con eficacia clínica demostrada es su empleo para la práctica de trasplantes hematopoyéticos1.

Hoy en día no existe evidencia científica de la utilidad de la SCU para uso autólogo. El paciente que precise de un trasplante de médula ósea tendría que recurrir a células de otro donante, dado que las suyas tendrían el mismo defecto congénito. En un banco de sangre público, las donaciones dirigidas solo se pueden realizar en caso de indicación médica1.

La titularidad de los bancos de SCU puede ser de carácter público, privado o mixto. Los bancos públicos preservan el material biológico procedente de la donación altruista. Los privados conservan un depósito de material biológico para uso exclusivo autólogo o familiar. Y, por último, los mixtos son bancos privados autorizados con la condición de poner a disposición de la Administración Pública sus materiales. En España los bancos privados para uso familiar no están autorizados para almacenar las muestras en territorio español. Si se desea criopreservar la sangre que recogen los bancos privados, esta debe ser trasladada a un centro en el extranjero2.

En España existen siete bancos públicos que comenzaron en 1995 en Barcelona, y sucesivamente se fueron incorporando Málaga, Galicia, Madrid, Canarias, Valencia y País Vasco. Dichos bancos mantienen acuerdos con las comunidades autónomas que no disponen de ellos, de modo que la donación de SCU se ha extendido a prácticamente todo el territorio nacional2.

España cuenta con cerca del 10% del total de esas unidades de SCU almacenadas en el mundo y es el segundo país con mayor número de unidades almacenadas. En cuanto al número de cordones utilizados, España ocupa el primer puesto en el ámbito europeo y el tercero del mundo3,4. Los postulados que han caracterizado al modelo español de donación y trasplante de órganos y tejidos son: voluntariedad, solidaridad, gratuidad, ausencia de ánimo de lucro de los bancos de órganos y tejidos, necesidad de autorización expresa de las Administraciones Públicas, consentimiento informado, confidencialidad y secreto6 y mediante el Real Decreto-ley 9/2014, de 4 de julio, se regulan las actividades de donación y obtención de SCU en el ámbito nacional7. Mundialmente existe una red internacional que registra todas las donaciones, el llamado Bone Marrow Donors Worldwide, que en mayo de 2016 contaba con 53 bancos de cordón de 36 países y casi 700.000 unidades de SCU.

El pinzamiento tardío de cordón umbilical (CU) es definido como aquel que se puede realizar a partir del primer minuto de vida o cuando el cordón cese de latir8. Al realizar un alargamiento en el tiempo de pinzamiento de cordón, 20-35 ml/kg de sangre pueden ser transfundidos, incrementando hasta en un 50% el volumen sanguíneo fetal y, en consecuencia, los niveles de hematocrito, hemoglobina y ferritina hasta los 6 meses de edad; con la ventaja de reducir el riesgo de anemia y mejorar la oxigenación cerebral9. Otros beneficios de este tipo de clampaje son la reducción de sepsis y de hemorragia intraventricular10.

Por otra parte, la trasfusión placentaria excesiva puede conducir a policitemia neonatal, especialmente en embarazos con factores de riesgo tales como: haber vivido en zonas de altitud, padecer diabetes materna o sufrir retraso del crecimiento intrauterino11.

Por otro lado, el pinzamiento precoz es aquel que se realiza antes del primer minuto de vida del recién nacido. Sobre su efecto no hay diferencias significativas con respecto al tardío en cuanto a la hemorragia postparto, en la administración de fármacos uterotónicos así como en los niveles de hemoglobina en el postparto12. Con respecto a los resultados neonatales, los niños a los que se les practicó pinzamiento precoz necesitaron menos fototerapia al presentar un menor porcentaje de ictericia neonatal. Del mismo modo, también presentaron niveles inferiores de hemoglobina en comparación con los recién nacidos a los que se le sometió  a pinzamiento tardío. En otros parámetros como la puntuación del test de Apgar o la necesidad de ingreso en la unidad neonatal, no se observaron diferencias estadísticamente significativas13.

El volumen de sangre obtenido depende de distintos factores como la edad gestacional, el peso de la placenta, el colapso placentario, características del CU, si existe distress fetal, peso y sexo del recién nacido, momento del sangrado después del nacimiento, tipo de pinzamiento de cordón, tipo de desprendimiento placentario, parto prolongado o parto inducido. La consecución de una cantidad adecuada de sangre es mayor cuando el nacimiento es a término, cuanto mayor sea el peso de la placenta y cuando aún no se haya colapsado. Así mismo, un pinzamiento precoz del CU, cuando el resto de factores son favorables, incrementa la posibilidad de obtener un volumen mayor de sangre y células madre9,14.

No obstante, no se ha encontrado guía ni evidencia sobre donación de SCU en la que se establezca el tiempo exacto en el que el pinzamiento tardío pudiera ser compatible con la recogida de un volumen suficiente de sangre. En el protocolo del Hospital San Pedro de Logroño no se hace referencia al tiempo de pinzamiento más adecuado. El Protocolo de Asistencia a la mujer gestante en la sala de partos del Hospital Universitario Clinic de Barcelona15 es el único protocolo encontrado en el que se detalla la técnica de recogida de SCU y en el que figura, de manera aproximada, la realización del clampaje de cordón a los 30 segundos de vida del neonato.

Objetivos

Objetivo general
Comparar si tanto con el pinzamiento tardío del CU como con el pinzamiento precoz, se consigue muestra suficiente de sangre para la donación de SCU.

Objetivos específicos

  • Analizar el volumen obtenido para la donación de sangre de cordón en pinzamiento precoz y tardío de CU.
    Evaluar qué parámetros se relacionan con la obtención de un volumen adecuado de SCU extraído.

Metodología

Diseño

Se trata de un estudio de cohortes. Una de las cohortes estará definida por aquellas mujeres gestantes a las que se realice pinzamiento precoz del CU en el nacimiento de su hijo/a; mientras que la otra cohorte estará definida por aquellas a las que se haga pinzamiento tardío de CU.

Población de estudio

Todas aquellas mujeres gestantes que acudan al servicio de partos del Hospital San Pedro con trabajo de parto, entre junio de 2016 y septiembre de 2016.

  • Criterios de inclusión: consentimiento materno para donación, mujer gestante a término, parto vaginal en Hospital San Pedro de Logroño (La Rioja), recogida de sangre de cordón previa a alumbramiento de placenta.
    Criterios de exclusión: parto precipitado, cumplir los criterios de exclusión de mujeres gestantes donantes de SCU del Plan Nacional de la Organización Nacional de Trasplantes.

Muestreo

Se ha incluido en el estudio todas aquellas mujeres que han deseado realizar donación de SCU, dentro del periodo de estudio de junio de 2016 a septiembre de 2016.

El número de mujeres gestantes que corresponde a cada una de las dos cohortes es:

  • Cohorte 1: 52 mujeres gestantes a las que se les ha realizado pinzamiento precoz de CU durante el parto.
  • Cohorte 2: 68 mujeres gestantes a las que se les ha realizado un pinzamiento tardío de CU durante el parto.

Las mujeres están distribuidas en un grupo u otro dependiendo de:

  • Si la donación de sangre de cordón es solicitada por la mujer gestante, ha sido incluida en la cohorte 1 de pinzamiento precoz para asegurar la validez de la muestra.
  • Si la matrona que le atiende el parto es la que le ofrece la posibilidad de donar y la mujer gestante acepta, se ha incluido en la cohorte 1 de pinzamiento precoz.
  • Si la matrona que le atiende le ofrece la realización de la donación de SCU, pero la mujer gestante no está segura o requiere mayor información, habrá sido informada sobre la posibilidad de realizarla mediante pinzamiento tardío. Si acepta, se le ha incluido en la cohorte 2.

Estrategia de análisis de datos estadísticos

Han sido realizados análisis descriptivos de todas las variables por separado, mediante frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas, y mediante los estadísticos media y desviación estándar en el caso de variables cuantitativas continuas. Si alguna variable cuantitativa no ha tenido una distribución normal, se ha empleado para su descripción la mediana y los percentiles 25 y 75. El análisis bivariante se realizará empleando las pruebas de Chi cuadrado para la comparación de proporciones, las de t de Student-Fisher (previa comprobación del supuesto de igualdad de varianzas mediante la prueba de Levene) para la comparación de medias. Todas las pruebas estadísticas han sido bilaterales, considerando como nivel de confianza el 95%. Los cálculos se han realizado con ayuda del programa R Commander.

Resultados

La muestra inicial la constituyeron 151 mujeres y 129 cumplieron los criterios de inclusión, de las cuales nueve fueron pérdidas.

El total de muestras de SCU válidas para el estudio, mayores o iguales de 110 g, fueron 38,8% (número absoluto 50). El número de muestras no válidas fue de 53,7% (77).

El número de muestras obtenidas realizadas con un tiempo de pinzamiento de cordón considerado tardío (mayor o igual de 60 segundos) fueron 52,71% (68). Las muestras obtenidas con pinzamiento precoz (menor de 60 segundos) fueron 40,31% (52).

Las muestras válidas para la donación de SCU (mayores de 110 g), realizadas con pinzamiento tardío fueron de un 22,4% (15); mientras que con pinzamiento precoz se lograron un 59,6% (31). No obstante, comparando el volumen de sangre válida para donación con el tiempo de pinzamiento entre 30-60 segundos son válidas un 40% de las muestras (8).

En cuanto al tiempo del pinzamiento de CU y al peso de la placenta se demostró su relación de forma estadísticamente significativa con el volumen obtenido de SCU. Cuanto menor sea el tiempo en que se realiza el pinzamiento y mayor peso de la placenta, mayor volumen de sangre es obtenido (Tabla 1 y 2).

Además, se estudiaron otras variables como el peso de recién nacido y las semanas de gestación de la mujer gestante y, aunque no se demostraron diferencias estadísticamente significativas, si se obtuvo una influencia en el volumen obtenido de SCU (Tabla 3 y 4).
También se analizaron otras variables como las características del CU, niveles de hemoglobina y hematocrito de la mujer gestante en el tercer trimestre, el sexo del recién nacido y el percentil del feto en la ecografía del tercer trimestre, sin obtener diferencias estadísticamente significativas relacionado con el volumen obtenido de sangre para la donación.

Discusión

En este proyecto, llevado a cabo en el Hospital San Pedro de Logroño, se ha considerado muestra válida para realizar donación de SCU lo establecido por el Banco de Sangre de Madrid; es decir, aquella bolsa con un volumen mayor o igual a 110 g. Según la bibliografía revisada en otros hospitales, los bancos solicitan como muestras aptas aquellas superiores o iguales a 90 g. Por ello, en este estudio se ha comparado el tiempo de pinzamiento de cordón y las muestras válidas según este último criterio.

En el presente estudio se han obtenido un total de 61,2% de muestras válidas (consideradas aquellas mayores o iguales de 90 g), siendo recogidas con un pinzamiento tardío de CU.

Procurando acercarse a los beneficios del pinzamiento tardío, e intentando lograr el máximo número de muestras válidas posibles, se objetiva que esto se puede alcanzar si se realiza un pinzamiento intermedio (30-60 segundos). De este modo se ha aumentado el porcentaje de muestras válidas a un 70%, esta comparación es estadísticamente significativa.

Por otro lado, en otras variables estudiadas se han obtenido diferencias no estadísticamente significativas, pero se ha observado un aumento del porcentaje de muestras válidas con las siguientes variables:

  • El peso del recién nacido permite predecir la obtención de un mayor volumen de sangre, cuanto mayor es el peso del recién nacido, mayor es la cantidad de sangre extraída (Tabla 3).
  • En cuanto a las semanas de gestación, a mayor edad gestacional mayor es el porcentaje de muestra de sangre válida (Tabla 4).

Sin embargo, el tipo de inserción o la presencia de nudos del CU en la placenta, el percentil del feto en el tercer trimestre, el sexo del recién nacido y los parámetros maternos como los niveles de hemoglobina y hematocrito en el tercer trimestre de gestación, no han mostrado ninguna relación con el volumen de sangre extraído.

Como limitaciones de este estudio se encuentran la escasez de tiempo para realizar la recogida de datos, una muestra insuficiente no representativa de la población y una mala praxis en la técnica de extracción de SCU. Por ello, se propone la realización de más estudios subsanando las limitaciones anteriormente nombradas.

Conclusiones

De todas las variables estudiadas se objetiva que influyen en la obtención de muestras válidas para donación de SCU, el tiempo en el que se realiza el pinzamiento del cordón y el peso de la placenta.

Se destaca que el pinzamiento precoz (menor de 60 segundos) es el más eficaz para lograr volúmenes de sangre válidos como lo solicita el banco de sangre que procesa las muestras de este hospital. Por el contrario, con un pinzamiento tardío mayor o igual de 60 segundos se obtiene menor porcentaje de muestras de sangre válidas.

No obstante, se ha observado que realizando un pinzamiento entre 30- 60 segundos se obtiene un porcentaje mayor de muestras aptas para donación que con un pinzamiento tardío mayor de 60 segundos. De esta manera se pretende conseguir mayor número de donaciones válidas procurando el mayor beneficio para el recién nacido, a diferencia de un pinzamiento menor de 30 segundos.

Del resto de parámetros estudiados, posiblemente influyentes en la obtención de un mayor volumen de sangre, se han encontrado diferencias significativas en el peso de la placenta, obteniendo más muestras válidas a mayor peso placentario.

Agradecimientos

Agradecer a todo el personal de partos del Hospital San Pedro por su colaboración en la recogida de muestras y hacer posible la realización de este trabajo de investigación.

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