Introducción

A pesar de que dentro de las especialidades sanitarias la de enfermería es una de las más numerosas¹, actualmente existe una crisis de esta mano de obra en la mayoría de Europa. Por el contrario, la realidad actual del sector de la sanidad en España es inversa, el paro entre estos profesionales se situó en el ámbito nacional en una media de 5,64% (Cataluña y País Vasco con solo el 2,05% y 2,70%, y Extremadura y Andalucía con el 12% y 10%, respectivamente), una cifra considerablemente más baja que el 8,03% que se alcanzó en 2013, el pico más alto registrado, estando el perfil más castigado en las edades comprendidas entre los 25 y 30 años².

España, a pesar de tener junto a Polonia el menor número de enfermeras por cada 1.000 habitantes (5,3 frente a la media europea de 9), uno de los números de pacientes por enfermera más altos de Europa (9 o 10), la menor tasa de matronas por 1.000 habitantes (0,1 frente a 0,3 media de OCDE en 2009) y estar por debajo de la media europea de matronas por 1.000 nacimientos (12,4 por 25,9 media OCDE, datos de 2009) genera una escasa oferta de nuevos contratos laborales, lo que obliga a orientarse hacia el trabajo en el extranjero³.

Aunque se estima que solo el 1-2% de las enfermeras tituladas en la UE trabaja fuera de su país de origen, la proporción que se registra en otro país de la UE o se traslada a otro país de la UE aumenta constantemente⁴. Esto tiene dos lecturas: las enfermeras de la UE ejercen más activamente sus derechos de libre circulación tras la ampliación de la UE de los siete y el número de enfermeras procedentes de fuera de Europa ha disminuido debido a unas políticas de inmigración y de registro profesional más estrictas. Por poner un ejemplo, en el Reino Unido la contratación procedente de la UE ha aumentado considerablemente. En 2001-2002, la proporción de enfermeras y matronas internacionales recién registradas de la UE fue solo del 7%, subiendo al 78% en el intervalo 2009-105. Debido a la falta de datos fiables sobre migración⁴ y de investigaciones que comparen a las enfermeras de la UE con otros grupos, como médicos y enfermeras de fuera de Europa^3,5, no se tienen datos certeros de la verdadera escala de movilidad.

A parte de los condicionantes de naturaleza laboral y profesional (bajos salarios, inestabilidad del empleo o escasez de puestos de trabajo disponibles), enfermeras y matronas abandonaron su país de origen para buscar un trabajo más gratificante y con mejores condiciones, oportunidades de desarrollo profesional y de formación de postgrado y mejoras en sus planes de carrera y sus experiencias de migración^3,6. Por el contrario, encuentran problemas en el reconocimiento de la formación o cualificación6 que se lleva del país de origen, diferencias en el modelo de gestión y funciones que realizan en cada sistema sanitario y el hecho de que aunque se adquiera experiencia o mayor cualificación en los países de destino, no parece que mejore sustancialmente las perspectivas de empleo en el de origen⁷.

En la Unión Europea, los sistemas sanitarios actuales son muy vulnerables a la fluctuación del número de profesionales disponibles, debido al principio de libre circulación de personas dentro de la UE y el reconocimiento mutuo de las cualificaciones profesionales⁸. Su movimiento condiciona no solo cómo se organiza, planifica y presta el servicio de salud de cada uno de los estados miembros, también puede desencadenar desequilibrios en la oferta y la demanda de una región a otra^9,10. La migración transfronteriza de profesionales sanitarios dentro de la UE tiene un efecto significativo pero en gran medida no se ha cuantificado suficientemente¹¹ dado que no existen mecanismos formales de control entre los países de la UE y muy pocas certezas en cuanto a la pauta, el destino y la duración de la estancia de los mismos. En España, la información disponible para realizar una caracterización del fenómeno de los flujos migratorios de profesionales de enfermería/matronas tiene tales limitaciones que permite solamente una aproximación general, realizada con mucho esfuerzo y con resultados bastante inexactos.

Por otro lado, la actividad de la matrona en el sistema sanitario ha cambiado de forma progresiva a lo largo del tiempo, no solo en lo que respecta a sus responsabilidades dentro del contexto obstétrico, sino también en lo que respecta a las características de su preparación y formación¹.

Las características organizativas de la atención de obstetricia se asocian con un mayor bienestar de las matronas y, por tanto, a mejores resultados en la atención a las mujeres gestantes y por extensión al sistema de forma global⁸. Un trabajo más gratificante y con mejores condiciones, o bien oportunidades de desarrollo profesional y de formación, favorece la estabilidad profesional del personal sanitario y su sedentarismo profesional. El personal obstétrico en el contexto de la emigración tampoco es una excepción, al no poder controlarse plenamente los flujos migratorios la planificación de la mano de obra en obstetricia es difícil tanto para los países emisores como para los receptores.

Teniendo en cuenta todos estos hechos, el objetivo del estudio que se presenta será analizar los efectos que produce en el sistema sanitario la migración cualificada de personal sanitario, principalmente enfermeras y específicamente matronas. Como objetivo secundario se propone ofrecer soluciones a la misma, tanto en los países origen como en los receptores.

Material y método

Se realizó una revisión narrativa de los artículos publicados, en inglés y español, en las bases de datos bibliográficas PubMed, Cochrane y MEDES, seleccionando el intervalo de búsqueda entre enero de 2010 y enero de 2018, y combinando los descriptores clave DECS; recursos humanos en salud; emigración e inmigración; salud global; enfermera; matrona y sus correspondientes MeSH: health workforce; emigration and immigration; global health; nurse; midwife. En una segunda parte se filtraron los resultados anteriormente obtenidos mediante combinaciones booleanas de los siguientes términos; (("recursos humanos para la salud" OR "personal sanitario") AND ("tasa de agotamiento" OR “pérdida de personal”) AND (“enfermera” OR “matrona”)) en los apartados de título y resumen, dicho procedimiento se repitió en todas las bases de datos.

A los resultados obtenidos se les aplicaron los criterios de inclusión siguientes:

• Informes, estudios, artículos o revisiones sistemáticas que incluyan en los apartados de título y resumen los temas de factores de atracción y expulsión del personal sanitario, estrategias a emplear para su control y efectos de tales migraciones.
• Informes, estudios, artículos o revisiones sistemáticas que ofrezcan resultados, ya sean cuantitativos o cualitativos, de factores, efectos y estrategias de gestión de las migraciones del personal de enfermería y en concreto de las matronas. Por tanto, que incluyan alguno de estos términos en los apartados de título, resumen y texto completo.
  Los registros que cumplen los dos criterios fueron analizados detenidamente y eliminados el resto. La estrategia de búsqueda del estudio, los criterios de inclusión y exclusión y los resultados están incluidos en la Tabla 1.

Resultados

En el estudio se encontraron deducciones en dos sentidos: efectos que causa la migración de los profesionales sanitarios sobre los sistemas sanitarios y posibles soluciones a estos fenómenos en el sistema sanitario europeo. En una primera fase de la búsqueda se encontraron 16.520 artículos y estudios relacionados con alguno de los descriptores clave utilizados (Pubmed 15.260, Cochrane 165 y MEDES 1.095), una vez aplicados los criterios de inclusión se seleccionaron 19 referencias a analizar^{3,6-8,10-20,21-23}. Los resultados del estudio se muestran en la Tabla 2.

Desde el punto de vista de los países emisores, los estudios encontrados indicaron que la salida incontrolada de personal sanitario compromete la capacidad del sistema, la efectiva cobertura de competencias enfermeras⁸ al perder recursos humanos especializados y la calidad en la atención al paciente en general y la mujer gestante en particular, profundizando de este modo en la inequidad. Aunque tras adquirir la puntuación necesaria o mejorar su formación, la mayoría de estos profesionales regresan a su país de origen por motivos socioeconómicos y familiares, no está claro que al retornar traigan nuevos conocimientos y competencias que sean un beneficio para el sistema sanitario del país de origen^12,13. Algunos informes muestran procesos de movilidad profesional descendente o descualificación profesional en algunos países receptores de la emigración al no conseguirse homologar adecuadamente el título académico de origen, lo que provoca que se desempeñen labores inferiores o de menor responsabilidad que la categoría que se desempeñaba en el país de origen. En esta situación, al producirse el retorno, son necesarios programas de reciclaje para actualizar los conocimientos perdidos por el personal emigrado, lo que genera un gran coste económico y de tiempo²⁰.

En el caso español, se ha detectado que el sistema nacional de salud no puede absorber el número de sanitarios que anualmente abandonan las aulas universitarias tras superar su título, a pesar de estar suficientemente formadas y experimentadas³. Esto no se debe a la falta de necesidad, sino a la falta de fondos y/o restricciones en la reforma del sector. Otros países europeos, como Inglaterra y Alemania, tienen puestos vacantes y están dispuestos a pagar salarios muy competitivos por enfermeras temporales, asumiendo también los costes de contratación y viaje para atraer a profesionales del extranjero^15,16.

En los sistemas sanitarios receptores se ha detectado la necesidad de obtener el máximo provecho del empleo de personas inmigrantes cualificadas, ayudando al mismo tiempo a estos profesionales a conseguir beneficios positivos de forma individual de la mudanza de otro país. El apoyo continuo al profesional para integrarlo en una amplia gama de habilidades lingüísticas y técnicas características del país receptor es una de las medidas estrella para conseguirlo^3,22.

Los efectos encontrados sobre el sistema sanitario se especifican en la Tabla 3.

En cuanto a las estrategias encontradas para gestionar este fenómeno^{4,10,14,17,21,23} existen desde acuerdos bilaterales entre países o instituciones de salud para la gestión de esta migración que establecen límites en el número de profesionales que pueden ser contratados, con el fin de reducir el impacto negativo en los sistemas de salud de los países de origen^21,23; hasta la implementación de códigos de buenas prácticas para restringir la contratación activa de determinados países remitentes al ofrecimiento de un apoyo más activo al desarrollo, ayudando a los países emisores que perdieran personal sanitario con sus políticas de contratación, formación y retención²¹. Las soluciones encontradas en este sentido en el estudio realizado se encuentran en la Tabla 4.

Discusión

La movilidad de los profesionales de la salud siempre ha tenido una naturaleza dinámica y cambiante, particularmente evidente en periodos de grandes cambios económicos o geo­políticos. En situaciones estables los factores de orden socioeconómicos son los que mayor peso tienen a la hora de plantearse la emigración. Dada la importancia actual de la mano de obra de personal sanitario en Europa la solución debe ir orientada hacia mantener una fuerza de trabajo de enfermería sana y satisfecha, atraer a nuevas generaciones de enfermeras, mantener la fuerza de trabajo de los profesionales que desean jubilarse anticipadamente o permanecer más tiempo en el trabajo y promoverlo a tiempo parcial debido a su insatisfacción con el retorno al estatuto de tiempo completo. Estas medidas van más allá del simple aumento de la dotación de personal. Las palancas para mejorar la calidad de la atención al paciente incluyen invertir en una fuerza laboral de enfermería mejor educada y mejorar los entornos laborales. El agotamiento, las características del ambiente de trabajo, las malas relaciones entre enfermeras y médicos, el liderazgo, la participación en los asuntos del hospital y la inadecuada compensación económica son factores que aumentan la intención de dejar su trabajo actual en el próximo año^21,24.

Existen pocos informes sobre el tema, pero el estudio RN4CAST²¹ generó una amplia base de datos empíricos sobre cuestiones relacionadas con el personal de enfermería en todos los sistemas sanitarios europeos, que fue única en cuanto a los datos sobre el número y las cualificaciones del personal de enfermería, la calidad de los entornos laborales, las tasas de agotamiento, las tasas de satisfacción en el trabajo y las tasas de intención de abandonar el puesto. La mejora del entorno laboral es una medida de bajo coste y eficaz para maximizar el valor de la inversión en personal de enfermería, ya que mejora las condiciones de trabajo, lo que atrae a nuevas enfermeras y evita altas tasas de rotación de personal.

Otro punto importante es que son necesarias metodologías integrales de planificación y pronóstico que tengan en cuenta el aumento de la dependencia de la población del sistema de salud debido al cambio demográfico. Existen estudios que relacionan la cualificación del personal enfermero con la mortalidad de los pacientes, lo que evidentemente puede influir en la toma de decisiones futuras sobre la estructura europea de cualificación del personal sanitario. Si bien los países han progresado, sigue habiendo una gran diversidad y diferencias en el ritmo con el que han tratado de transformar sus sistemas de formación de enfermería de una base profesional a una base académica. Además, algunos países carecen de carreras clínicas necesarias para motivar la educación superior (por ejemplo, Suecia), mientras que otros no distinguen entre las funciones de las enfermeras con estudios superiores e intermedios en la práctica (por ejemplo, los Países Bajos y Bélgica).

La pérdida de personal sanitario incrementa la escasez de trabajadores cualificados y constituye un obstáculo a la hora de que los distintos países alcancen los objetivos de cobertura y equidad en materia de salud y calidad de atención al usuario. Los países receptores necesitan trabajar para lograr una mayor autosuficiencia y, al mismo tiempo, ayudar a las personas migrantes a integrarse efectivamente en la fuerza laboral. Los países emisores necesitan analizar qué medidas pueden tomar para evitar salidas incontroladas e indeseadas y cómo beneficiarse de la migración de retorno. Es importante no solo maximizar la contribución de estos profesionales altamente cualificados en el sistema sanitario receptor, sino también facilitar que las personas desplieguen sus competencias y cualificaciones en el lugar que elijan.

En los flujos de reclutamiento focalizados hay poca investigación empírica sobre el impacto de estos en la organización del cuidado de la salud y, lo que es más importante, sobre su duración, para informar a los planificadores de la fuerza laboral. Según muchas organizaciones, a lo largo de 2014-15, el número de enfermeras disponibles (nuevos posibles reclutas) procedentes de la UE/EEE fue inferior al de años anteriores²⁴. A medida que se extienden las tasas de vacantes, más organizaciones (y países) se ven obligadas a unirse a la búsqueda de enfermeras a través de campañas europeas de contratación. Sin embargo, el número de enfermeras de los países de la UE/EEE es limitado²⁴ y el número de reclutadores ha ido en aumento.

Un problema que se pone de manifiesto en este estudio es que si bien los trabajadores sanitarios migrantes y los países receptores se benefician en general, son los países donantes y sus ciudadanos los que más sufren la fuga de personal sanitario lo que no es deseable en términos de calidad y equidad de los servicios de salud. Por otro lado, la escasez crónica que algunos países europeos tienen de personal sanitario revela un problema estructural que pone de manifiesto que muchos sistemas de salud son insostenibles, ya que dependen de mano de obra extranjera para prestar sus servicios debido al envejecimiento de la propia sociedad. Este fenómeno se acrecienta en tiempos de crisis económica, los países menos afectados por la recesión podrían atraer aún más profesionales de la salud de países donde se están recortando los salarios en el sector médico y se está reduciendo la fuerza laboral de salud, de esta forma se traslada la escasez de mano de obra de un país a otro.

Mientras la demanda internacional sobrepase su oferta, la formación de más trabajadores de salud en los países de bajos ingresos no será una solución efectiva, puesto que esto simplemente sirve para alimentar aún más el mercado de exportación. La solución pasa por la creación de una mayor oferta de trabajadores sanitarios mediante la mejora de las condiciones generales de trabajo y el aumento del atractivo de los puestos de enfermería y otros sanitarios para los futuros profesionales locales. Si bien esta no es la solución más fácil y barata, es la única que puede hacer frente de manera eficaz a la escasez de personal y, al mismo tiempo, ser justa y sostenible para los países exportadores de personal sanitario.

A pesar de la importancia de contar con estimaciones exactas de la tasa de abandono de los profesionales (ya sea por emigración o por agotamiento voluntario) para realizar planificaciones efectivas en la gestión de los recursos humanos, se detecta que hay una gran escasez de definiciones estandarizadas entre países, métodos de medición, estudios globales o algún tipo de información en el ámbito estatal que permite comprobar su magnitud. Esto representa un obstáculo importante a la hora de poder cuantificar el fenómeno migratorio en su base, que es la cuantitativa.

Por último, dado que los problemas de calidad hospitalaria, seguridad y retención del personal son comunes en todos los países, la adecuación de los ratios (nº enfermeras/1.000 habitantes, nº enfermeras/paciente, nº matronas/1.000 nacimientos y nº matronas/1.000 habitantes) en el ámbito europeo se presenta como el pilar fundamental para mantener y mejorar la seguridad del paciente. Los cambios organizativos en el futuro sistema sanitario, como son el incremento de la atención ambulatoria y domiciliaria, y las nuevas estrategias de cuidados también deben ser tenidos en cuenta especialmente en la planificación de los futuros recursos humanos.

Limitaciones del estudio

Como limitaciones de este estudio se indica que no fue posible cuantificar de forma específica el fenómeno migratorio entre España y el resto de Europa del personal sanitario. La falta de registros específicos, ya sean oficiales o a través de organismos como los colegios profesionales, hacen imposible tener resultados informados pudiendo ofrecer solo estimaciones. Tampoco fue posible diferenciar entre los resultados pertenecientes al sector público o al sector privado.

Por otro lado, el periodo de tiempo escogido para la búsqueda bibliográfica (solo ocho años) y que el análisis realizado se limita a los resultados de búsqueda de tres bases de datos, aunque estas son bien conocidas y tienen una amplia base documental, puede ser también causa de limitación en el estudio.

Conclusiones

En el actual contexto de libre circulación de los ciudadanos europeos la escasez de enfermeras y matronas amenaza a casi todos los países europeos, por lo que es necesario adoptar medidas para mantener una mano de obra enfermera sana y satisfecha, atraer a nuevo personal sanitario y garantizar una atención de alta calidad. La salida incontrolada de personal sanitario compromete la capacidad del sistema sanitario emisor, la efectiva cobertura de competencias enfermeras y la calidad en la atención al paciente en general y la mujer gestante en particular, profundizando de este modo en la inequidad del sistema.

Las estrategias encontradas para gestionar este fenómeno varían desde los acuerdos bilaterales entre países o instituciones de salud para la gestión de esta migración, estableciendo límites en el número de profesionales que pueden ser contratados hasta la implementación de códigos de buenas prácticas para restringir la contratación activa de determinados países remitentes.

Actualmente, dada la ausencia de datos oficiales, no se sabe a ciencia cierta el número de enfermeras/matronas que están trabajando en el exterior y solo se pueden tener algunas indicaciones acerca de la tendencia existente pero la imposibilidad de capturar buenos datos lo hace difícil. Corresponde a los responsables políticos tomar medidas para rea­lizar con garantías una adecuada planificación de los recursos humanos conque el sistema sanitario va a contar en un horizonte próximo. El mantenimiento de la calidad en la asistencia al usuario, el cuidado de la masa laboral enfermera como elemento básico del sistema y una adecuada redistribución entre países emisores y receptores de personal sanitario son los objetivos a lograr.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.