Nota editorial

La publicación del presente trabajo ha sido realizada a petición de la Asociación Española de Matronas (AEM), entidad patrocinadora del premio concedido a los autores y responsable del contenido científico de esta revista que, como es habitual, siempre que otorga un premio de investigación legítimamente se reserva el derecho de la publicación en cualquiera de los medios a su disposición. A la solicitud de la AEM tras la concesión del premio, los autores éticamente respondieron que los resultados finales estaban comprometidos con una revista extranjera de impacto y no querían incurrir en autoplagio reproduciendo información similar en ambas. Además, fue informado el Comité Editorial y así consta bajo el epígrafe "Antecedentes" de este trabajo, también para información de los lectores, que los datos aportados son obtenidos de un mismo proyecto de investigación del cual se había llevado a cabo una publicación parcial previa (del proyecto) y cuya referencia se incluye en el presente artículo¹.

El Comité Editorial de esta revista, con pleno conocimiento de la circunstancia y acuerdo, ha decidido que está plenamente justificada su publicación, ya que si bien los autores presentaron el resumen al congreso, existe consenso de que la publicación previa de un resumen en un congreso científico no constituye publicación duplicada, que la información aportada en este trabajo aun sin resultados finales es de interés para el colectivo y que la situación especial de que la presente publicación se haga en castellano, siendo el artículo comprometido en inglés, y con datos finales de la intervención, nos hace creer no estar haciendo una publicación redundante que ponga en compromiso nuestra ética editorial y la de los autores que han actuado de buena fe informando de la situación.

Antecedentes

Este trabajo ha sido premiado por la Asociación Española de Matronas con el premio a la mejor comunicación oral elaborada por matronas en el marco del X Congreso Español de Lactancia Materna, por reconocer en él la calidad de un estudio de investigación que focaliza su objetivo en la implementación de una acción sanitaria que puede ser determinante para el fomento y mantenimiento de la lactancia materna, objetivo de salud materno-infantil, y que por añadidura pone en valor la investigación científica hecha por matronas.

Con anterioridad a este premio, la Confederación Internacional de Matronas (ICM), que anualmente convoca el ICM Research Award con el propósito de promover la investigación de partería a fin de mejorar y documentar la práctica de esta basada en la evidencia y desarrollar aún más la capacidad de investigación de este colectivo, premió el entonces proyecto de este trabajo, con el ICM Research Award 2018.

El trabajo tiene su origen en el desarrollo del Proyecto MOTIVA Lactancia¹, proyecto que representa la línea de investigación de la tesis doctoral de Cristina Franco, investigadora principal del proyecto. Esta línea de investigación surge de su interés como matrona por mejorar no solo las tasas de lactancia materna en su área de atención, sino también la experiencia de las madres con la lactancia, dado que como profesional se ha encontrado en múltiples ocasiones a madres que a pesar de su deseo de lactar lamentan no haber podido hacerlo por diversas circunstancias.

En la búsqueda de la mejor manera de llevar a cabo su línea de investigación, la experiencia del Dr. Sergio Cordovilla (director de su tesis) en investigación sobre la eficacia de la intervención motivacional breve (IMB), en su caso aplicada a la reducción de recidivas de traumatismos asociados al consumo de sustancias, persuadió a la investigadora de que tendría interés seguir investigando sobre las múltiples utilidades de la IMB en el fomento de la salud, y por tanto, además de aplicable al abordaje del apoyo de la lactancia, su utilización aportaría un enfoque novedoso a su investigación.

Introducción

La leche materna es el alimento idóneo para el recién nacido, producto de gran complejidad biológica, activamente protector e inmunomodulador que estimula el desarrollo adecuado del lactante² y cuya eficacia protectora guarda una relación directa con la frecuencia y duración del amamantamiento^2,3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan como prácticas adecuadas de alimentación infantil el inicio precoz de la lactancia materna (LM) en la primera hora de vida del recién nacido (RN), prolongar la lactancia materna de manera exclusiva (LME) hasta los 6 meses y la introducción de los alimentos complementarios a la LM a partir del sexto mes, prolongando la LM hasta al menos los 2 años^4-6.

En España el porcentaje de madres que inician la lactancia materna se encuentra en torno al 77% y el porcentaje de mujeres que mantiene la LME hasta el sexto mes varía entre el 20 y el 39% según la evidencia disponible^7-10. Cifras estas alejadas del objetivo de salud global de la OMS, que estipula alcanzar una tasa del 50% de niños alimentados con LME a los 6 meses¹¹.

Hay diferentes factores que influyen en la duración de la LM, entre ellos: factores sociodemográficos y culturales (edad, nivel educativo, tener o no pareja, etc.)^12,13; prácticas sanitarias (el contacto precoz madre-hijo, el uso habitual de suplementos o el seguimiento al alta hospitalaria)^14-17; políticas sobre maternidad^16,18; las dificultades que aparecen en el inicio (retraso de subida de la leche, dolor, grietas, etc.)^19,20; y la percepción de escasa producción de leche²¹.

Por otro lado hay evidencia sobre la importancia de la autoeficacia en LM (AELM) como factor protector frente al abandono precoz de la misma13,22-24. La AELM es la creencia de la propia madre en su capacidad de amamantar a su bebé²⁴. La intensidad de esta creencia se relaciona con el esfuerzo de la madre en mantener la LM superando los obstáculos que puedan aparecer e influye en su decisión de no abandonar la LM²⁴. Es, por tanto, un buen objetivo terapéutico para trabajar en la promoción de la LM²⁵.

Varios estudios han trabajado en la mejora de la adherencia a la LM a través de la optimización de la AELM, incrementando las tasas de LM.

El abordaje de estos estudios ha seguido metodologías variadas: educación prenatal^26,27, apoyo postparto²⁸ o la combinación de ambos^29,30. Un meta-análisis reciente³¹ concluye que las actividades combinadas son más exitosas en el incremento de la AELM, pero no permite determinar cuál es el mejor enfoque terapéutico.

Por otro lado, hay una amplia evidencia sobre la eficacia de la (IMB) basada en la entrevista motivacional^32,33 en la promoción de hábitos saludables^34-38.

Intervencion motivacional breve (IMB)

La IMB es un enfoque terapéutico basado en una entrevista colaborativa centrada en el cliente, que trata de indagar en las motivaciones intrínsecas para el cambio, explorando los propios objetivos de las personas³³. La duración de la IMB oscila entre los 7,5 y 60 minutos y puede ser llevada a cabo por cualquier profesional sanitario con formación específica^33,39,40. Apoyar e incrementar la autoeficacia es uno de sus principios³⁹. Algunos estudios han demostrado su eficacia en una única intervención en determinadas circunstancias (como el ingreso hospitalario)^41,42, sobre todo si se combina con refuerzos telefónicos tras el alta^43-45.

Pocos estudios han examinado la posible eficacia de este enfoque terapéutico en la promoción de la LM, solo tres estudios lo han hecho y sus resultados parecen indicar la mejora de las tasas de LM en los primeros 4 meses, pero cada estudio emplea momentos diferentes para su aplicación (2º-4º día postparto, 2ª o 6ª semana postparto o 2º y 4º mes postparto)^46-48, lo que dificulta extraer una conclusión sólida.

En este sentido es importante fijarse en lo que se conoce como teachable moment, una situación o circunstancia que favorece el cambio de conducta de las personas hacia comportamientos más saludables⁴⁹, se ha comprobado que incrementa la eficacia de la actividades de educación para la salud el ingreso hospitalario^41,50, la comunicación de un diagnóstico o embarazo⁵¹. Además, algunos autores señalan la importancia de reforzar las actividades de promoción de la LM en momentos críticos de abandono⁵² identificados en España tras el alta hospitalaria y el fin de la baja maternal^53,54. Por todo ello se ha considerado relevante llevar a cabo un ensayo clínico para valorar la eficacia de la IMB para incrementar la adherencia a la LME teniendo en cuenta que el primer contacto de la madre con la LM en el postparto inmediato puede ser considerado un teachable moment y que se puede satisfacer la necesidad de refuerzo en los momentos críticos de abandono mediante llamadas telefónicas.

Objetivo

Con la finalidad de fomentar y apoyar la lactancia materna hasta los límites indicados por la OMS como meta de salud materno-infantil deseable se plantea en este trabajo un único objetivo que es, a todas luces, un medio para favorecer la consecución del objetivo prioritario y final ya enunciado: valorar la eficacia de la IMB para incrementar la adherencia a la LME consiguiendo los dos objetivos prioritarios anteriores.

Metodología

El proyecto "Motivo Lactancia" es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, llevado a cabo en dos hospitales de la provincia de Badajoz (Extremadura), en mujeres que daban a luz mediante parto vaginal a recién nacidos sanos e iniciaban la LM en la primera hora de vida.
Tras la aceptación por parte de las madres de participar en el estudio mediante consentimiento informado, estas eran aleatorizadas al grupo intervención o control en función de determinadas características basales que están fuertemente relacionadas con el éxito de la LM: edad, tener pareja, nivel educativo, experiencia previa en LM y nivel de ingresos^18,53,55-57.
El grupo intervención recibe una sesión de IMB de entre 20-30 min tras el inicio de la LM y llamadas de refuerzo al primer y tercer mes, y el grupo control una intervención educativa estándar de la misma duración con llamadas para la resolución de dudas en los mismos momentos. Ambos grupos reciben información por escrito mediante el tríptico de la AEP “Enhorabuena por tu maternidad”⁵⁸ e información específica de los grupos locales de Apoyo a la Lactancia.

Las variables recogidas para el estudio son:

• Variables sociodemográficas: edad, pareja, nivel educativo, estado socioeconómico, situación laboral; datos clínicos: IMC, antecedentes obstétricos, tipo de parto; y otros factores asociados al éxito de la LM^18,55,56; deseo de lactar, grado de información, entrenamiento y experiencia previa en LM. Variables recogidas pre-intervención
• LM: valorada al alta hospitalaria, 1^er, 3^er y 6º mes.
• Autoeficacia en LM: valorada pre-intervención, al 1^er, 3^er y 6º mes mediante la escala Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form (BSES-SF) validada al español⁵⁶.
• Autoeficacia general: valorada pre-intervención, al 1^er, 3^er y 6º mes mediante la escala de autoeficacia general⁵⁹.
• Depresión postparto: valorada al 3er mes mediante la escala de Edimburgo validad al español⁶⁰.

Resultados

Los resultados presentados en este artículo, y premiados por la AEM en el X Congreso Español de Lactancia Materna, son aún preliminares y corresponden al análisis de la eficacia de la intervención en las primeras 34 madres reclutadas en el estudio, 17 en cada uno de los grupos, lo que supone aproximadamente el 40% del tamaño de la muestra que se debe alcanzar, calculado en 44 mujeres por grupo. Este análisis incluye mujeres con seguimientos entre los 3 y 6 meses posteriores al parto.

La edad media de las madres es de 32,1 (DS 5,4), sin diferencias sociodemográficas entre grupos (Tabla 1).

La mediana de la AELM basal de las mujeres del grupo intervención es de 64 (RIC 57-66,5) frente a 60 (RIC 53,5-65) de grupo control (p= 0,162) (Tabla 2).

La duración media de la LME en el grupo control es de 12,4 semanas (DS 8) frente a las 8,5 (DS 6,5) del grupo control (p= 0,125). La duración media de la LM (exclusiva y no exclusiva) fue de 13,7 (DS 8) en el grupo intervención frente a 11,2 (DS 7,4) del grupo control (p= 0,339).

El análisis de supervivencia de la LME (Figura 1) muestra diferencias entre grupos (Long Rank p= 0,045) que se mantienen en el modelo de regresión de COX con un Hazard Ratio (HR) de 0,288 (0,075-1.104) (Índice de confianza (IC) 95%; p= 0,064).

Conclusiones

Por lo que se ha podido observar, aunque en los análisis preliminares sobre la eficacia de la IMB no se ven diferencias significativas en la duración de la LM entre grupos, sí parece haber una tendencia a mayor duración de la LME y LM en el grupo que ha recibido la IMB, lo que se ve apoyado por el análisis de la supervivencia de la LME, en donde sí empiezan a aparecer diferencias significativas a favor del grupo que recibe la IMB (Long Rank p= 0,045) siendo alentador encontrar que la IMB parece tender a tener un efecto protector sobre el abandono de la LME, previniendo cerca del 70% de los abandonos (HR 0,288 (0,075-1.104) p= 0,064).
Por supuesto, estos análisis animan a finalizar el proyecto, que en la actualidad se encuentra en la fase final de seguimiento, esperando que los análisis futuros sigan la línea de los preliminares, demostrando esa tendencia a una mayor duración de la LME y LM en el grupo de IMB y el posible efecto protector frente al abandono de la IMB.

Demostrar esta hipótesis sobre la eficacia de la IMB en la adherencia a la LM y LME supondrá una nueva perspectiva desde la que trabajar en el apoyo a la LM para los profesionales sanitarios que están en contacto con futuras madres y madres lactantes. Este enfoque terapéutico implica la necesidad de una formación específica por parte de los profesionales para su aplicación, pero no requiere para su implantación un alto coste a los servicios de salud.
Por otra parte, si se constata la eficacia de la intervención, esta se convertiría en un recurso para atajar el precoz abandono de la LM que se produce en madres que, a pesar de su deseo y elección de lactar a sus hijos, finalmente no lo consiguen.

A su vez, si se demuestra la validez de este enfoque terapéutico, la intención del grupo investigador es implementar nuevos ensayos clínicos sobre su eficiencia en diferentes momentos de aplicación, como por ejemplo en mujeres gestantes que aún no han tomado la decisión sobre el tipo de alimentación que darán a sus criaturas, mejorando así las tasas de inicio de LM que repercutirán a su vez en las tasas en los meses siguientes.