Introducción

Para gestionar correctamente los procesos sanitarios se hace necesaria la utilización de indicadores para realizar un correcto seguimiento de los resultados, su uso permite tomar las mejores decisiones para reconducir en caso necesario la trayectoria de la organización. El conjunto de indicadores que monitorizan los resultados de la gestión se denomina comúnmente cuadro de mando integral (CMI). Mediante el CMI se puede conocer en qué situación se encuentra la organización para tomar las decisiones correspondientes y hacer frente a desviaciones o imprevistos.

Kaplan y Norton1 desarrollaron los primeros trabajos sobre el tema considerando el CMI como un instrumento de gestión que aborda la medición y el seguimiento de resultados a partir de un nuevo enfoque y que contribuye a llevar a cabo una mejor implementación de la estrategia. Griffith2 publica el primer trabajo específico para el sector sanitario, pero no es hasta finales de los años noventa e inicios del presente siglo cuando empieza a generalizarse claramente en el mismo3,4. Aidemark5, Zelman et al.6, Yang et al.7 y Yap et al.8 han resaltado el aumento de la utilización del CMI en sanidad caracterizándose por el hecho de que el desempeño hospitalario sea medido por objetivos clave y por la importancia de que las relaciones críticas entre los aspectos financieros, los miembros de la organización, los procedimientos internos y el paciente sean establecidas de acuerdo con la estrategia de la organización. El importante desarrollo experimentado en estos últimos tiempos en este ámbito queda plasmado en los trabajos realizados por Naranjo-Gil9, Sánchez et al.10, Kollberg11 y Grigoroudis et al.12. En España aparecen en 2002 los primeros artículos publicados sobre la implantación del CMI en el sector sanitario10. En uno de los últimos estudios13 sobre el grado de uso del CMI en los hospitales públicos, en España se constata que el grado de utilización es pequeño. Según este informe el 28% de los hospitales encuestados no utiliza el CMI, y en el 52% de ellos su grado de empleo aún es escaso.

Aunque el cuadro de mando constituye un elemento básico y fundamental para la mejora de la gestión, la mayoría de organizaciones sanitarias no dispone de un conjunto de indicadores significativos, actualizados, fiables y útiles que puedan cumplir esta función. Lo habitual es que se disponga de sistemas de información separados, de actividad asistencial y económica, y una mezcla de resultados dispersos sobre otras funciones o áreas de interés que habitualmente son obtenidos a demanda cuando se precisan. Los primeros informes sobre el CMI en sanidad presentaban indicadores de desempeño estructurados en cuatro áreas: gestión clínica, percepción de los pacientes sobre el hospital, desempeño financiero e integración de sistemas y cambio, y la información se abarcaba a todo el hospital. A partir de 2001, los CMI empezaron a desarrollarse también para servicios específicos (urgencias, cuidados críticos, enfermería) quedando organizados en las cuatro dimensiones del CMI típicas (perspectivas pacientes, financiera, de los procesos internos y aprendizaje y desarrollo).

Las características distintivas de los centros de salud, hospitales o servicios determinados hacen que en ocasiones no se logre el máximo beneficio de esta herramienta de gestión, por ello es preciso introducir modificaciones en sus indicadores para incluir las especificidades del centro u servicio14. Actualmente, dentro de las nuevas estrategias de gestión por procesos, el proceso asistencial integrado (PAI) de embarazo, parto y puerperio (definido como el conjunto de actuaciones realizadas por el equipo multidisciplinar, de distintos ámbitos de actuación, dirigidas a la atención integral de la mujer con diagnóstico positivo de embarazo) se ha reafirmado como una herramienta de mejora continua que ha contribuido a mejorar los resultados en salud. Esta herramienta incorpora, para las distintas fases que se derivan del recorrido de la mujer gestante, la identificación de los profesionales que intervienen, las actividades que han de realizarse y las principales características de calidad que deben de tener.

En el sistema sanitario andaluz se ha pasado de 25 indicadores en la edición de 2005 a ocho en la de 2014 (primera visita prenatal, cribado combinado del primer trimestre (CC1T), CRIBADO eco20, profilaxis inmunización antiD, episiotomía, cribado de hipoacusia, lactancia materna exclusiva y visita puerperal), a pesar de la mayor o menor eficacia de los hitos actuales para cuantificar este PAI es necesario disponer de mejores métodos de gestión con el objetivo de mejorar la salud de las mujeres gestantes en un contexto de creciente complejidad y recursos escasos. Se integrará, por tanto, las cuatro dimensiones del CMI en el control del PAI para detectar rápidamente si los resultados del proceso están alineados con la estrategia global de la organización y realizar un correcto seguimiento de los mismos.

Con este artículo se propone efectuar una revisión narrativa sobre las principales características y evolución del CMI en el sistema sanitario español para su posterior aplicación al proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio. Además, se desarrollará un CMI específico del PAI de Obstetricia con indicadores representativos.

Material y método

Para este estudio se ha realizado una revisión narrativa de los artículos publicados en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias en español: PubMed, Cochrane, Medes, Cuiden y Science Direct. La estrategia de búsqueda consistió en combinar las palabras claves: cuadro de mando integral, gestión, evaluación e indicadores, añadiendo al filtro posteriormente las palabras “matrona” y “seguimiento resultados”. En una segunda fase se afinó la búsqueda mediante combinaciones booleanas de los términos anteriores, para concretar las publicaciones en términos de tecnologías de la información (Tabla 1).

Para realizar la revisión de la bibliografía existente se aplicaron los siguientes criterios de inclusión a los estudios revisados:

• Criterio 1. Informes, estudios, artículos, revisiones sistemáticas publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2018 y que versen sobre la aplicación del CMI a la gestión de servicios sanitarios con referencia solo al sistema sanitario español.
• Criterio 2. Estudios que ofrezcan estadísticas comparativas por el uso del cuadro de mando integral, por tanto, que incluyan palabras como “resultados” o “efectividad” dentro de los apartados de título o resumen.
• Criterio 3. Estudios que ofrezcan resultados cuantificables sobre la aplicación del CMI en PAI específicos.

Se ha optado por seleccionar solo trabajos que se refieran al sistema sanitario español debido a las evidentes diferencias existentes con los modelos sanitarios anglosajones que están más centrados en la perspectiva financiera por su propia naturaleza.

Resultados

La primera búsqueda generó un total de 55.947 registros distribuidos de la siguiente forma: 4.308 en Pubmed, 2.224 en Cochrane, 22.688 en Medes, 14.342 en Science Direct y 2.244 en CUIDEN con las palabras claves indicadas. Tras afinarla, aplicando los criterios de inclusión, se seleccionaron un total de 441 referencias cuyos contenidos cumplían por lo menos uno de los criterios de inclusión. Finalmente se han considerado de interés 24 referencias bibliográficas9,10,13,15-39 aunque solo siete de ellas15,19,21,23,27-29,35 cumplen los tres criterios de inclusión. El diagrama de flujo del proceso se representa en la Figura 1 y los resultados en la Tabla 2.

En cuanto a la evolución temporal del número de trabajos publicados sobre el tema se observa una ligera tendencia ascendente a partir de 2002, siendo la Revista Calidad Asistencial y Gaceta Sanitaria las publicaciones que más trabajos han publicado sobre el tema. La mayor parte de los trabajos provienen de la universidad, aunque los más actuales tienen como protagonistas a trabajadores del propio sistema sanitario.

Discusión

Se ha realizado una revisión narrativa de los trabajos existentes en el periodo 2000-2016 sobre la aplicación del CMI al sistema sanitario español, encontrando siete artículos que aplican la metodología del CMI a diferentes servicios, aunque ninguno específicamente al de embarazo, parto y puerperio.

En general, la implantación del CMI en el sistema sanitario español va en aumento dado que su disponibilidad permite planificar, gestionar, evaluar y, por tanto, facilitar la toma de decisiones a corto y medio plazo, lo que es una necesidad en el entorno actual en el que se mueve la gestión sanitaria.

En la bibliografía analizada se observa que para aplicar el CMI al entorno sanitario la mayoría de los autores ha trasladado simplemente el modelo implantado en otros sectores al hospitalario, incluyendo las cuatro perspectivas clásicas del CMI, no se ha adaptado al entorno específico de la gestión de un servicio sanitario o proceso asistencial. Además, han utilizado indicadores ya existentes en cada centro que se encuadran en las distintas perspectivas, solo en los trabajos más actuales se desarrollan los aspectos que afectan al paciente y al aprendizaje y crecimiento.

También se ha encontrado que la adopción de este sistema de control no es solo resultado del escenario sanitario actual, sino que también depende de las características personales de los responsables de la toma de decisiones. En la elaboración del mismo son claves aspectos como el liderazgo directivo, la participación de los usuarios clave de la organización, la validez y fiabilidad de las fuentes de información, la evaluación continua del proyecto y el retorno de las conclusiones a los usuarios para ajustar el proceso de toma de decisiones.

Finalmente en los estudios analizados se encuentra que ante la posibilidad de optar por un CMI centrado en el cliente del servicio sanitario o en el apartado financiero, el modelo centrado en el cliente resulta más equilibrado, más consistente y con una estructura piramidal en la que intervienen todas las demás perspectivas relacionadas y, por ende, sus indicadores.

Adaptación del CMI en el PAI de atención al embarazo

Aunque no se hayan encontrado trabajos específicos, para el área de obstetricia se ha desarrollado una relación de indicadores, entre estratégicos y específicos, para cada una de las perspectivas existentes del CMI. Los indicadores de salud seleccionados para el PAI de embarazo, parto y puerperio se detallan en la Tabla 3 y mediante ellos se intenta poner en evidencia el trabajo del equipo de profesionales que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atención, que conocen el proceso, que tienen conocimientos y capacidad para organizar las actividades e introducir modificaciones con la idea de mejorarlo.

Limitaciones del estudio

El cuadro de mando integral desarrollado para el PAI de embarazo, parto y puerperio no debe ser tratado como una herramienta validada, ya que carece de validación de contenido, validación aparente, validación de criterio, validación de constructo y análisis factorial exploratorio y confirmatorio. Los indicadores propuestos se han establecido tras analizar la bibliografía existente y aplicar la herramienta del cuadro de mando a la rutina del trabajo diario en Atención Primaria y Especializada. La evaluación inicial de los indicadores será subjetiva al no contar con histórico, pero tras su puesta en marcha y ajuste cuantificará fielmente la marcha del proceso.

También como limitación se puede indicar que falta especificar detenidamente para cada uno de los indicadores el periodo de actualización, la metodología a utilizar para su adquisición y tratamiento y su significado, lo cual queda para futuros trabajos debido a la extensión del mismo.

Conclusiones

La importancia de la actividad obstétrica hace que sea necesario disponer de una visión de conjunto que aglutine las perspectivas económicas, de los procesos internos, de la mujer gestante y los profesionales sanitarios para evaluar la evolución y el alineamiento con la estrategia general del proceso asistencial integrado de atención al embarazo, parto y puerperio.
El CMI permite identificar los elementos clave a medir para cuantificar la adecuada prestación del servicio a la mujer gestante, dadas las condiciones de eficacia, eficiencia y equidad que se le exige a este proceso asistencia.
La herramienta obtenida consta de 25 indicadores no validados, pero permite tener una visión de conjunto de los procesos internos del PAI para gestionarlo adecuadamente y adaptarlo a las líneas estratégicas de la organización.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de Intereses

Ninguno.