Introducción

La microbiota vaginal está constituida por bacterias que se encuentran en un equilibrio, cuando se produce la rotura de este, ya sea por reducción de la población de bacterias autóctonas o bien por el crecimiento de otras especies, se provoca la aparición de patología¹.

En la menarquía aumentan los estrógenos, lo que produce un aumento de la producción de glucosa por el epitelio, formándose el sustrato para que los lactobacilos generen ácido láctico y se reduzca el pH. Para conservar el ecosistema vaginal, los lactobacilos compiten con los patógenos por los nutrientes disponibles, lo hacen produciendo sustancias como lactacinas, acidolinas y peróxido de hidrógeno que mantienen el pH ácido; bloqueando receptores epiteliales para hongos por coagregación; y potenciando la respuesta inmune mediante secreción de interleucina 8 y 10, que son importantes en el aclaramiento de las vulvovaginitis².

Los lactobacilos de la vagina proceden fundamentalmente de la microbiota intestinal. Está formada por lactobacilos; no obstante, también se encuentran cocos grampositivos anaerobios, bacilos y en menor proporción estreptococos, actinomicetos anaerobios, estafilococos, enterococos, ureaplasma sp. y mycoplasma hominis. Los métodos moleculares han detectado que los lactobacilos que predominan en la vagina son Lactobacillus: jensenii, crispatus, gasseri, salivarius, vaginalis e iners. En algunos casos aparecen lactobacilos que colonizan el tubo digestivo como iners, rhamnosus y casei².

Debido a la fisiopatología de la microbiota vaginal se han incluido los probióticos como terapia de muchas enfermedades de la mujer, ya que restituyen la microbiota normal, utilizándose como coadyuvantes y/o tratamiento de primera elección para las vaginitis^1,2.

Los probióticos son productos que están compuestos por cepas de microorganismos viables, y además son capaces de modificar la microflora en los compartimentos del huésped, por implantación o colonización, dando lugar a efectos beneficiosos en él. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a los probióticos como “microorganismos vivos que, si se administran en cantidad suficiente, tienen efectos beneficiosos para la salud del huésped”³.

Estos se pueden emplear tras terapia antibiótica, que tiene como finalidad producir la recolonización de la mucosa y disminuir el pH vaginal antes de que el patógeno pueda recuperarse. Por esta razón, los probióticos son muy útiles para evitar infecciones vaginales y urinarias recurrentes, incluyendo la vulvovaginitis candidiásica recurrente, ya que demuestran un aumento de la eficacia y una disminución de las recidivas. Las dos posibles vías de administración son la vaginal y la oral¹.

La VVC es una enfermedad inflamatoria de la vagina y la vulva causada por distintas especies de hongos, principalmente por Candida albicans, secundaria a condiciones fisiológicas alteradas. Cuando se altera la microbiota vaginal y tiene lugar la proliferación de Candida se producen unos síntomas característicos: aumento de la secreción vaginal, dispareunia, disuria, prurito, lesiones en la vulva y periné, escozor en los genitales externos, y mucosa vaginal eritematosa con secreción blanca que se desprende fácilmente. El 25% de las vulvovaginitis infecciosas son candidiasis. Candida albicans es la responsable del 90% de los episodios de VVC. También puede ser producida por otras especies como: Glabrata, Tropicalis y Krusei. Estas especies menos habituales representan el 10% y se ha registrado recientemente un aumento en la resistencia al tratamiento habitual⁴.

La incidencia es alta, afectando al 75% de todas las mujeres al menos una vez durante su vida⁵. Aquellas que presentan RVVC tienen más probabilidad de infección por otras especies no albicans, llegando al 10-15% de la población afectada⁶.

La VVC es la segunda causa más común de vaginitis tras la vaginosis bacteriana, diagnosticándose hasta el 40% de las mujeres que presentan quejas vaginales en Atención Primaria. No obstante, se estima que lo más probable es que tres de cada cuatro mujeres padezcan al menos un episodio de VVC en su vida. Entre el 5% y el 10% de esas mujeres sufrirá infecciones recurrentes. La RVVC es una enfermedad con múltiples factores, para considerarse esta, tienen que darse al menos tres episodios sin estar relacionados con terapia antibiótica y tiene que presentarse en el periodo de un año. Los factores de riesgo asociados son: diabetes mellitus, terapia antibiótica o embarazo, aunque la mayoría de mujeres con RVVC desarrollan la infección sin factores de riesgo específicos. De momento, no se han determinado cuáles son los factores que intervienen en el cambio de VVC infrecuente a RVVC⁷.

Se han expuesto dos hipótesis para explicar la RVVC. En primer lugar se habla de la reinfección a través de reservorios en otros sistemas orgánicos (tracto urinario o sistema digestivo) o por contaminación (transmisión sexual). La segunda hipótesis se basa en la semejanza de biotipos de cepas, que son detectadas en sucesivos episodios. Ambas hipótesis incluyen factores implicados, además de incluir los factores que están relacionados con el agente infeccioso y el huésped. Debido a un tratamiento inadecuado o la existencia de cepas resistentes puede generar un fallo terapéutico, como consecuencia de esto, puede dar lugar a una recurrencia . Candida albicans es sensible a los imidazoles, en cambio Candida glabrata es más resistente, aumentando la frecuencia de las recidivas. Existen mutaciones y variaciones antigénicas, que podrían estar implicadas incrementando la virulencia y, por lo tanto, la recurrencia⁸.

Por lo anteriormente explicado, cabe destacar la importancia de conocer la eficacia del uso de probióticos en RVVC, además de comprender el efecto que ejerce la utilización de los mismos en las vulvovaginitis, así como la diferencia entre la vía oral y la vía vaginal.

Objetivos

• Identificar el efecto del uso de los probióticos en las vulvovaginitis.
• Comparar la eficacia del uso por vía vaginal frente a la vía oral.
• Conocer la eficacia de la utilización de probióticos en las vulvovaginitis recurrentes.

Metodología

La metodología que se ha utilizado para realizar este trabajo está fundamentada en una revisión bibliográfica, que fue realizada en los meses de noviembre de 2019 a abril de 2020 en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Cinahl y Scopus.

Los tesauros DeCS empleados para esta búsqueda fueron: “probióticos” y “candidiasis vulvovaginal”, siendo los MeSH respectivos: “probiotics” y “candidiasis vulvovaginal”. Estos se usaron de manera combinada mediante el operador boleano “AND”.

Los criterios de inclusión para la búsqueda han sido:

• Antigüedad no superior a los 10 años.
• Artículos originales.
• Objeto de estudio: ser humano.
• Idiomas: español e inglés.

De manera que los estudios que no cumplieran estos criterios, quedarían descartados en la primera selección (Figura 1).

Resultados y discusión

La vulvovaginitis representa más de un tercio de las visitas que se llevan a cabo en la consulta de ginecología en España, además de repercutir de manera importante en la vida diaria de muchas mujeres. En la última década se han realizado estudios que han mostrado resultados óptimos sobre la aplicación de probióticos en pacientes con vulvovaginitis. La utilización de estos se debe al papel que desempeñan los Lactobacillus, promoviendo un ambiente vaginal con pH ácido, que dificulta el crecimiento de los patógenos⁹ (Tabla 1).

Estudios como el que realizaron Er et al.¹⁰ expusieron que la mayoría de bacterias de ácido láctico, que pertenecían a las especies de Lactobacillus: crispatus, fermentum, acidophilus, paracasei, pentosus y iners, presentaban actividad antifúngica contra cepas de Candida albicans, glabrata y tropicalis, por lo que fueron buenos candidatos a microorganismos probióticos.

Así mismo, Deidda et al.¹¹ estudiaron el uso de Lactobacillus fermentum para la profilaxis y como terapia adyuvante para la VVC, ya que previamente registraron una evidente resistencia a los azoles normalmente utilizados. Se obtuvieron resultados óptimos, ya que las cepas probadas tenían la capacidad de inhibir significativamente el crecimiento de cinco especies de Candida, lo que quiere decir que el uso de Lactobacillus era una buena alternativa para prevenirlo.

En línea con estos resultados se encuentra el estudio de Vladareanu et al.¹², que confirmaron que la administración de probióticos Lactobacillus iners P17630 por vía oral mejoraba la colonización vaginal de bacterias ácidas lácticas, al comparar el día 0 con el día 45 (p= 000016) y con el día 90 (p= 0,001415). Lactobacillus iners fue más eficiente que el placebo reduciendo el enrojecimiento de la mucosa vaginal (día 45: p= 0,006 y día 90: p= 0,001), y disminuyendo la inflamación (día 45: p= 0,002 y día 90: p= 0,001). Sugirieron el uso de este probiótico para prevenir los episodios de VVC, ya que la mayor adherencia de lactobacilos a las células epiteliales vaginales se asoció con la mejoría de los signos clínicos, como enrojecimiento, hinchazón y secreción.

Además del uso exclusivo de probióticos, existen otras alternativas como la combinación de los mismos con ácido bórico.

Hay constancia del uso de fórmulas compuestas con ácido bórico para tratar las infecciones vaginales desde hace más de 100 años. No se considera un tratamiento de primera elección, porque presenta elevada toxicidad, aunque es recomendado para infecciones complicadas o cuando tratamientos antimicóticos han fallado⁹.

Tena et al.⁹ expusieron en su estudio la ausencia de diferencias significativas (p< 0,05) en cuanto al progreso de la vulvovaginitis entre el uso de ácido bórico con probióticos (Lactobacillus gasseri y rhamnosus) y el tratamiento con clotrimazol, ambos tratamientos eran igual de eficaces por vía vaginal. Se alcanzó la resolución del 60,9% en el grupo que tomó probióticos junto con ácido bórico, y 62,5% en el grupo que tomó el antimicótico, la mejoría en 39,1% y 33,3%, y ausencia de respuesta en 0% y 4,2% respectivamente. Esto se puede deber a que el tamaño de la muestra es limitado, necesitando que esta sea más amplia para obtener resultados más válidos y representativos.

Los probióticos se pueden administrar por dos vías: la vía vaginal y la vía oral. Esta última está obteniendo importancia porque se ha demostrado un enriquecimiento significativo de lactobacilos en la cavidad vaginal, tras la ingesta oral¹³.

Santamaría et al.¹³ estudiaron el uso de complementos alimentarios (cápsula probiótica), basados en lactobacilos (Lactobacillus crispatus LBV88, rhamnosus LBV96, jensenii LBV116 y gasseri LBV150) y fructooligosacárido por vía oral. En los casos en los que se recetó dicha cápsula probiótica, el 41% fue como coadyuvante para tratar la candidiasis y 33,3% de los casos para prevenir las infecciones vaginales de repetición. Se mostró que era una estrategia efectiva para resolver la infección, además de prevenir la aparición de recurrencias, mediante el restablecimiento del equilibrio de la microbiota.

De igual modo, Mezzasalma et al.¹⁴ realizaron un estudio donde quisieron evaluar las formulaciones probióticas de varias especies de Lactobacillus administradas por vía oral. La primera formulación estaba formada por Lactobacillus acidophilus y reuteri; la segunda por Lactobacillus iners, rhamnosus y Bifidobacterium animalis subsp. lactis; y la tercera era un placebo. Además, se demostró que todas las especies estudiadas tenían actividad antimicrobiana contra cepas de Candida albicans y Escherichia coli. A los siete días observaron un aumento significativo (p< 0,05) en todas las especies de Lactobacillus del primer y segundo grupo, excepto Lactobacillus iners, que fue estadísticamente significativo (p< 0,05) a los 14 días tras el tratamiento. Esto quiere decir, según lo investigado en este estudio, que Lactobacillus iners no era tan eficiente como otros probióticos en la colonización. Sugirieron que quizás esta cepa necesitaba un tratamiento más prolongado o una mayor concentración en las cápsulas administradas por vía oral.

De todas las investigaciones realizadas por vía vaginal solo han sido dos las que han dado resultados óptimos. La primera fue la realizada por Vicariotto et al.¹⁵ y se utilizó Lactobacillus fermentum LF10 y acidophilus LA02, ambas por vía vaginal. Se resolvieron significativamente los síntomas tras 28 días, en 26 de los 30 pacientes (86,6%, p< 0,001). Solo tres de las 26 pacientes tuvieron recurrencias (11,5%, p= 0,083), aunque estas no fueron graves.

El segundo estudio fue el realizado por De Seta et al.¹⁶, emplearon Lactobacillus iners P17630 y obtuvieron un aumento estadísticamente significativo (p< 0,001) de su colonización en las mujeres tratadas con probióticos (80%), a diferencia del grupo control (40%). Además hubo una mejoría significativa (p< 0,03) de los síntomas en el grupo que tomó probióticos (90%), frente a los del grupo control (67,5%). Es importante resaltar que solo se registraron recidivas en el grupo que no fue tratado con probióticos.

Aunque los dos estudios anteriores han dado resultados positivos utilizando la vía vaginal, en esta revisión son muchas las investigaciones que respaldan el uso por vía oral, por sus buenos resultados. Estudios publicados anteriormente exponen la ventaja de la administración oral, ya que se ha demostrado la supervivencia de los probióticos a nivel gástrico, permitiendo que los lactobacilos viables colonicen el intestino como "bacterias buenas". Los lactobacilos llegan a la vagina por vía de contaminación cruzada, a través del recto después de pasar por todo el intestino. De manera que los lactobacilos llegan a la vagina conservando su actividad probiótica¹².

Son muchos los autores que han investigado sobre el uso de probióticos en combinación con fármacos antimicóticos como el fluconazol o el clotrimazol. A pesar de que los fármacos antimicóticos pueden ser muy efectivos y tener alta calidad terapéutica, se ha informado de una recurrencia del 50% en mujeres tratadas con ellos¹⁷.

Un aspecto a destacar es si existen diferencias en las características que tienen las bacterias vaginales de las mujeres que presentan RVVC. Shen y Su¹⁸ descubrieron que los cambios significativos de la comunidad bacteriana se observaron únicamente en mujeres con RVVC. Indicaron que esas variaciones podían estar relacionadas con el compromiso de la barrera biológica vaginal, de manera que este hecho podía aumentar el riesgo de recurrencia.

Davar et al.¹⁷ realizaron una investigación para demostrar que ingerir probióticos con fármacos antimicóticos por vía oral podía ser efectivo para tratar la VVC, además de reducir las recidivas. A los seis meses del estudio se obtuvieron más casos de recurrencias en las pacientes que tomaban el placebo (11 casos, 35,5%), a diferencia de las pacientes que ingerían probióticos con fármacos antimicóticos (dos casos, 7,2%).

En línea con estos resultados, Murina et al.¹⁹ llevaron a cabo un estudio. De las 58 mujeres que participaron en el mismo, 42 (72,4%) no experimentaron ninguna recurrencia tras siete meses. En el trabajo se administró por vía oral Fluconazol previamente, seguido de Lactobacillus fermentum LF10 y Lactobacillus acidophilus LA02. Estos resultados quisieron mostrar que el uso de Lactobacillus específicos favorecía la creación y el mantenimiento de un biofilm vaginal, que dificultaba la permanencia de Candida y evitaba las recurrencias.

En cambio, Palacios et al.²⁰ utilizaron L. iners I1001 por vía vaginal y se detectaron recurrencias en ambos grupos. En el grupo que fue tratado con clotrimazol más probióticos tuvieron una recidiva del 32%, mientras que en grupo que solo fue tratado con clotrimazol se obtuvo un 58,8% de recurrencia (p= 0,125). Esto probablemente se deba a que el tamaño de la muestra es pequeño, a que no se tratase de un estudio de asignación aleatoria, además los abandonos del tratamiento durante el estudio no fueron infrecuentes.

Pendharkar et al.²¹ afirmaron que la combinación de fármacos antimicóticos con probióticos podía proporcionar una cura a largo plazo. Querían investigar la colonización de unas cepas específicas de lactobacilos y el resultado obtenido en pacientes que recibían esta combinación. En su estudio, la tasa de curación a los 12 meses fue ligeramente mayor (89%) en mujeres que recibieron probióticos, a diferencia de las que solo tomaron el antimicótico (70%). No hubo una diferencia significativa (p= 0,582) entre ambos grupos, y esto probablemente se deba no solo a que el tamaño de muestra sea pequeño, sino que también el método de cultivo utilizado detecte solo los lactobacilos, que normalmente se encuentran en la microbiota vaginal. Por tanto, se deben emplear métodos de cultivo que cuantifiquen las cepas empleadas en el estudio (L. rhamnosus DSM 14870 y L. gasseri DSM 14869), y no solo las que predominan en la microbiota vaginal, ya que las que se usaron en la investigación solo se detectaron de manera esporádica en algunas mujeres.

También se han realizado estudios combinando los probióticos con lactoferrina, donde la evidencia in vitro muestra que tanto la lactoferrina bovina, como la humana inhiben el crecimiento de Candida albicans y glabrata, además de impedir la producción de citocinas inflamatorias. Se descubrió que ejerce una mejora en la producción de biofilm de algunas cepas de lactobacilos, mejorando la acción protectora para evitar la adhesión de bacterias patógenas a las células genitales¹³.

Algunos autores como Russo et al.²² investigaron sobre la combinación de probióticos con lactoferrina, y tuvieron como resultado una alta efectividad para reducir los síntomas y las recurrencias. Aunque a toda la muestra se le dio previamente clotrimazol, solo las mujeres tratadas con probióticos y lactoferrina por vía oral mostraron una mejora significativa (p<0,01) de la picazón y recibieron el alta a los tres y seis meses. Además, se detectaron menos recurrencias en el grupo que tomó dicha combinación (29,2%) tras seis meses de tratamiento, en comparación a las que tomaron placebo (100%) (p< 0,01).

En la mayoría de los estudios publicados sobre el uso de probióticos se han empleado tamaños de muestra pequeños. Por lo tanto, todos los resultados tienen que ser interpretados con cautela, ya que presentan limitaciones. Además, no existe uniformidad entre las diferentes investigaciones debido a la utilización de distintas dosis, cepas, vías de administración, duración del tratamiento, abandono del mismo, distintas poblaciones de pacientes e incluso la combinación de probióticos con otros elementos, como por ejemplo ácido bórico, lactoferrina o fármacos antimicóticos. Las distintas cepas tienen efectos probióticos determinados, por eso es fundamental seleccionar una cepa determinada, para que no surjan problemas a la hora de interpretar los datos²³.

Limitaciones

Al realizar este trabajo se han encontrado varias limitaciones, en primer lugar escasa información en las diferentes bases de datos, en algunas de ellas no se han publicado investigaciones referentes al uso de probióticos en la candidiasis vulvovaginal.

En segundo lugar, tras realizar la búsqueda solo se ha encontrado un artículo en español. La mayoría de artículos publicados utiliza otro idioma, generalmente el inglés.

Por último, otra dificultad encontrada es la falta de información con respecto a la diferencia entre la vía oral y vaginal en la aplicación de los probióticos. No existiendo la posibilidad de determinar cuál de las dos vías es más rápida o con cuál se obtienen mejores efectos para que las pacientes afectadas acaben antes con la infección.

Implicaciones para la práctica clínica

Desde hace pocos años se están utilizando los probióticos en patologías de la mujer, como las vulvovaginitis. A pesar de ello, el uso de probióticos no está integrado completamente en la práctica clínica habitual por parte del personal sanitario de Atención Primaria y por los servicios de ginecología. Además, sería beneficioso realizar más estudios sobre el uso de probióticos en la VVC para elaborar guías de práctica clínica y formar a los profesionales sanitarios en este ámbito para ofrecer una información lo más óptima posible, que ayude a prevenir y a tratar este problema, que es padecido por muchas pacientes.

Conclusiones

La candidiasis vulvovaginal es una infección que produce un desequilibrio en la microbiota vaginal. Los probióticos se adhieren a las células epiteliales de la vagina y producen una disminución del pH, para evitar que el patógeno pueda recuperarse. Bacterias probióticas como los Lactobacillus son capaces de colonizar, recuperar y mantener la microbiota vaginal en buenas condiciones, además de mejorar los síntomas.

Gran parte de los artículos que emplean la vía oral han dado resultados óptimos; mientras que con la vía vaginal, en la mayoría de los casos no se han obtenido buenos resultados, a excepción de dos artículos. La vía oral está mejor considerada; estudios anteriormente publicados han divulgado que tras la ingesta de probióticos se produce un enriquecimiento de lactobacilos, restableciendo y manteniendo la microflora vaginal en buen estado.

El uso de probióticos junto con fármacos antimicóticos puede ser efectivo para tratar las recidivas. Se ha demostrado que el empleo de Lactobacillus específicos crea y mantiene el biofilm vaginal, dificultando la permanencia de Candida y evitando así las recurrencias.

Se necesita llevar a cabo más estudios con tamaños de muestra más grande, aleatorizados y durante periodos de tiempo más largos, que investiguen la eficacia y la efectividad de los probióticos, para prevenir y tratar la candidiasis vulvovaginal.