Introducción

Las alteraciones de la fertilidad son uno de los principales problemas de salud reproductiva, y en especial en los países desarrollados, en los que el retraso voluntario del plan reproductivo ha determinado un incremento progresivo de la edad de la maternidad, al tiempo que un aumento de la incidencia de disfunciones reproductivas asociadas al envejecimiento germinal¹.

Cada vez es más difícil ignorar el hecho de que un gran número de personas tienen dificultades para tener hijos, las circunstancias sociales y profesionales hacen ostensiblemente difícil ser madre²; la transformación de la perspectiva de vida de las mujeres en las sociedades desarrolladas, que se ha traducido en un retraso en el establecimiento de uniones personales estables y un retraso en la formación de familias, el aumento de la demanda de mujeres sin pareja masculina, ya sean parejas homosexuales o mujeres que desean afrontar solas la maternidad, y la creciente confianza en las técnicas y su accesibilidad han provocado un aumento de la demanda de este tipo de atención en los últimos años³.

Desde el momento en que la mujer busca el embarazo hasta el diagnóstico de infertilidad, la mujer vive un proceso temporal con cuatro subcategorías: “Búsqueda de un deseo vital: ser madre/padre”, “Sospecha de la infertilidad: la ausencia de lo que es natural”, “En busca de un diagnóstico: conocer y comprender el problema” y “El impacto del diagnóstico: un duelo vital”⁴.

La reproducción asistida ha transformado la forma en que cada vez más personas se reproducen, así como los imaginarios sociales sobre la reproducción y su potencial medicalización y comercialización. En España, el sector privado ha recibido la mayor parte de los tratamientos, aunque también hay cobertura pública desde los años ochenta del pasado siglo para quienes cumplan ciertos requisitos, esta ha ido por detrás del sector privado (actualmente cubren un gran número de técnicas), pero hay largas listas de espera y limitaciones de acceso heteronormativas y por edad⁵.

Conceptos de esterilidad e infertilidad

Los problemas de concepción a los que nos enfrentamos pueden ser de dos tipos: infertilidad o esterilidad. Los estudios incluyen definir la infertilidad como la incapacidad de producir embarazos capaces de progresar a la viabilidad fetal, mientras que la esterilidad se define como la incapacidad de concebir después de uno o dos años de exposición al embarazo con un número adecuado de relaciones sexuales, dos o tres por semana, lo que equivale a tener relaciones sexuales cada tres o cuatro días sin protección anticonceptiva adicional (evidencia 2b). Este tiempo de investigación puede ser de un año (Sociedad Española de Fertilidad, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Americana de Fertilidad, The National Institute for Health and Care Excellence -NICE-) o de dos (Organización Mundial de la Salud, Sociedad Europea de Embriología y Reproducción o la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología). En mujeres > 35 y especialmente en aquellas > 38, las posibilidades de concebir no solo disminuyen de forma natural, sino también con técnicas de reproducción asistida⁶.

Existen diferentes tipos de infertilidad:

• Esterilidad primaria: cuando nunca ha habido un embarazo (o aborto).
• Infertilidad secundaria: cuando pasan de 12 a 24 meses después del embarazo sin que se produzca un nuevo embarazo.

Estos son problemas comunes que tiene una de cada seis parejas en edad fértil y es una condición que afecta entre el 8%-12% en todo el mundo para mujeres de 20 a 44 años. En 2017, España fue, con diferencia, el país más activo en FIV de Europa⁷.

Actualmente, los trastornos del sistema reproductivo, los síntomas de enfermedades de transmisión sexual y los trastornos hormonales se encuentran entre las causas de infertilidad tanto en hombres como en mujeres. Adicionalmente, el estilo de vida como la obesidad, la nutrición, el tabaquismo y el consumo de alcohol, el uso de teléfonos móviles, la violencia sexual y la ansiedad son considerados como factores causantes de infertilidad⁸. La evaluación de ambos miembros de la pareja es esencial para determinar la causa y el tratamiento adecuado. La infertilidad masculina es la única causa de infertilidad en el 20% de las parejas y en el 50% se encuentra asociada a una causa de infertilidad femenina; en segundo lugar, existe evidencia de la relación entre infertilidad masculina y comorbilidades relacionadas⁹.

Reproducción medicamente asistida: concepto y técnicas

La reproducción médicamente asistida (RMA) es la reproducción obtenida por inducción de la ovulación, estimulación ovárica controlada, inducción de la ovulación, tecnologías de reproducción asistida (TRA), inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con semen del esposo/pareja o de un donante¹⁰. Será necesario adaptar cada tratamiento según cada caso, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas, buscando la mayor eficacia y seguridad, teniendo en cuenta el principio de autonomía del paciente para decidir.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia cataloga las diferentes técnicas en¹¹:

• Inseminación artificial (IA): consiste en depositar una muestra de esperma en el útero de la mujer con una cánula en el momento de la ovulación. Es un procedimiento sencillo e indoloro. Generalmente se utiliza en casos de ligera alteración en la calidad del esperma, cuando hay problemas con el depósito de los espermatozoides en la vagina o en el caso de mujeres con problemas en el útero como malformaciones o alteraciones del cuello uterino.
• Fecundación in vitro e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): la fecundación in vitro (FIV) es un procedimiento que consiste en unir el óvulo y el espermatozoide en el laboratorio para producir un embrión, que luego se transfiere al útero. Se utiliza en casos de problemas en las trompas de Falopio o mala función ovárica, alteraciones en la calidad del esperma y en parejas con repetidos fallos de inseminación artificial. Existe una variante, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que se utiliza en casos graves de infertilidad masculina, consiste en inyectar un espermatozoide directamente en el óvulo.
• Criotransferencia: más conocida como transferencia de embriones congelados, consiste en congelar en el laboratorio en condiciones óptimas los embriones de un ciclo de FIV que no se hayan empleado. Así, gracias a la criopreservación, estos embriones podrán ser utilizados en un futuro cuando la paciente desee transferirlos sin tener que realizar un nuevo ciclo, o incluso si existen razones médicas que desaconsejen la transferencia de embriones en este momento, ser congelado y transferido cuando la condición de la mujer mejore.
• Donación de óvulos: consiste en realizar una fecundación in vitro utilizando el óvulo de una donante al mismo tiempo que el óvulo de la mujer receptora a la que se le transferirán los embriones. Generalmente va dirigido a mujeres mayores de 40 años, con problemas en el funcionamiento de los ovarios o alteraciones genéticas. También en caso de abortos de repetición o cuando las técnicas anteriores no hayan tenido éxito.
• Embrioadopción: es una alternativa reproductiva en la que se adopta un embrión. Este embrión es donado por una mujer o una pareja que, en la mayoría de los casos, han realizado su deseo de procrear y disponen de embriones vitrificados procedentes de ciclos de procreación asistida. El embrión se transfiere al útero de la mujer receptora de una forma muy sencilla. Suele estar indicado cuando otros tratamientos han fallado, problemas de estimulación ovárica o menopausia.

Según la encuesta de Fecundidad de la población de 18 a 55 años del año 201815, 639.922 (valor absoluto) fueron las mujeres que se sometieron a un tratamiento de reproducción asistida, lo que equivale a un valor relativo: 5,4% de las mujeres en edad fértil encuestadas (Gráfico 1).

Objetivos

Objetivo general: repasar bases de la reproducción asistida y las diferentes opciones para poder asesorar a las mujeres sobre este tema.

Objetivos específicos:

• Asegurar que los pacientes comprendan las implicaciones de sus opciones de tratamiento, reciban apoyo emocional y puedan enfrentar de manera saludable las consecuencias de la infertilidad-esterilidad.
• Reafirmar el papel de la enfermería especialista en Obstetricia y Ginecología (matrona) en el asesoramiento y consejo de estos métodos.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica (revisión narrativa) de los artículos publicados en las siguientes bases de datos secundarias: PubMed, Cochrane, Google Académico y Uptodate. En primer lugar se llevó a cabo una búsqueda con los descriptores clave DECS “fertilidad”, “técnicas reproductivas”, “intervención psicológica”, “matrona”, “padres”, además de en inglés “reproductive techniques”, “midwifery”, “fertility”, “parents”, “Psychosocial Intervention”. Como criterio de inclusión, aquellos artículos publicados entre 2015 y 2021, en inglés y español a título completo donde se analizasen, como objetivo principal, las áreas temáticas siguientes: conceptos y situación actual, experiencias de padres, experiencias de profesionales sanitarios y formación específica del tema, y se aportasen resultados concluyentes. Se excluyeron todos los artículos que no cumplían alguno de los criterios anteriormente expuesto. Se encontraron 173 artículos de los cuales se realizó un cribado tras la lectura de los resúmenes quedando reducido a 37, para el cuerpo principal.

Resultados y discusión

Los tratamientos de fertilidad pueden ser una fuente importante de estrés para las personas que desean ser padres. Durante el proceso es común que surjan alteraciones psicológicas en los pacientes, algunas de las más frecuentes serán:

• Estrés: es una de las alteraciones más habituales y se relaciona con la fertilidad, ya que puede causar deterioro en las relaciones sexuales y en la ovulación. El estrés no solo es consecuencia de la infertilidad, sino que puede incidir en el curso de esta; de hecho, según la bibliografía, los pacientes que reciben apoyo emocional y que disminuyen sus niveles de estrés logran mayores tasas de embarazo, presentan una menor tasa de abandono del tratamiento, necesitan menos ciclos para lograr el embarazo y técnicas menos invasivas y costosas16. El estrés también puede ser un factor de riesgo para depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos¹⁷.
• Ansiedad: es una respuesta emocional exagerada y desproporcionada a una situación que se percibe como una amenaza. Interfiere directamente con el manejo efectivo y adaptativo de circunstancias aversivas o difíciles, e incluso deteriora el funcionamiento cotidiano en lo social, en lo laboral, entre otras áreas¹⁸.
• Angustia: es una emoción compleja, difusa y displacentera que tiene una serie de síntomas físicos que inmovilizan al individuo.
• Enfado: la pregunta “¿por qué a mí?” es una frase muy frecuente en aquellos que buscan una explicación a su infertilidad. Están enfadados, pero no saben explicar bien con quién, si con ellos mismos, con su pareja, con el médico que les ha dado el diagnóstico, o con algún ser superior que los está castigando
• Sensación de “nada tiene sentido en mi vida si no tengo un hijo”. Es fundamental para la salud mental de los pacientes tener en marcha otros proyectos además del de tener un hijo.
• Sensación de engaño: ya que estos pacientes suelen llegar con mucha información, que la mayor parte de las veces carece de rigor científico, y cuando no coincide con lo que los médicos comentan se sienten desconfiados y engañados¹⁹.

Es importante que las personas en tratamientos de reproducción asistida mantengan proyectos además del de ser padres y tengan un buen soporte para manejar situaciones difíciles. Es esencial mantenerse juntos como pareja durante el proceso.

El estudio de la infertilidad en la pareja es un proceso difícil y complejo que puede durar meses o años y afectar tanto la sexualidad como la autoestima y la relación de la pareja²⁰. Los tratamientos de reproducción asistida también pueden tener un impacto psicológico significativo²¹. La intervención psicológica previa al tratamiento de infertilidad puede ayudar a aumentar el ajuste psicológico de las mujeres y reducir los síntomas de ansiedad²². Nos encontramos en un momento de concepción biopsicosocial que enriquece y complejiza el trabajo interdisciplinario, sumando al psicólogo de la salud al tratamiento de fertilidad²³. Es importante que tanto en el sistema público como en las clínicas privadas se preste atención a los aspectos psicológicos y psicosociales de los pacientes.

La mayoría de los programas de intervención se centran en:

1. Evaluación del estado actual de los pacientes: mediante entrevista, valorar la manera en que la infertilidad y el tratamiento en reproducción asistida han afectado a los pacientes de forma individual y de pareja. Conocer los componentes más relevantes de su historia personal, sus hábitos de vida, su relación de pareja, sus relaciones sociales, sus recursos personales y de su estado emocional.

Se pueden utilizar instrumentos como:

• Inventario de Depresión de Beck, el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo para determinar los niveles ansiedad inicial²⁴.
• El Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en infertilidad (DERA) permite detectar personas con vulnerabilidad a desarrollar posibles alteraciones emocionales que inciden en la reproducción y evalúa al mismo tiempo los recursos personales e interpersonales de mujeres y hombres, lo que facilita la orientación terapéutica individual y de pareja²⁵.
• Autorregistros diarios sobre las situaciones que le generan cualquier tipo de malestar emocional²⁶.
  Cada miembro de una pareja maneja los desafíos relacionados con la reproducción de manera diferente, con las mujeres a menudo mostrando tristeza y buscando apoyo social, mientras que los hombres a veces tienden a evitar el tema y buscar refugio en su trabajo. Es esencial que ambos miembros de la pareja se comuniquen abierta y respetuosamente para superar estos desafíos juntos.

2. Ayudar a la pareja en la toma de decisión: es importante proporcionar información veraz y completa acerca de los tratamientos de reproducción asistida, incluyendo opciones, eficacia, ventajas y desventajas. Además, es importante informar sobre los procesos emocionales experimentados durante el proceso y el impacto en la vida personal, de pareja y social. Es necesario desmitificar ideas erróneas y ayudar a las personas a valorar su estado emocional y tomar decisiones informadas sobre el tratamiento.
3. Permitirse expresar sus sentimientos y emociones: eliminar la evitación y reforzamiento negativo, haciendo que comuniquen su situación, expresen sus sentimientos, se comuniquen más con su pareja, y al mismo tiempo obtener reforzamiento positivo de tipo social, que normalicen su vida diaria y haga menos aversiva toda la situación que viven.
4. Discutir los asuntos específicos del tratamiento y desarrollar formas de afrontamiento positivas: las estrategias para combatir los estados emocionales relacionados con los tratamientos de fertilidad deben incluir técnicas de relajación y respiración, actividades físicas, control de pensamientos negativos, mejora de hábitos de vida, aumento de la percepción de control de la situación, entrenamiento en solución de problemas, manejo asertivo de situaciones difíciles y búsqueda activa de información y soluciones.
El entrenamiento centrado en las emociones y el problema ha demostrado ser efectivo para

reducir el índice de depresión y estrés y mejorar el bienestar general. Es importante enseñar la autorregulación de las emociones teniendo en cuenta que el tipo de tarea desempeña un papel importante²⁷. Además, la narrativa y la psicoterapia pueden ser herramientas útiles para ayudar a las parejas a asumir la infertilidad y movilizar y resignificar las significaciones previas²⁸.

Los tratamientos de fertilidad pueden ser estresantes, por lo que es importante contar con apoyo psicológico para manejar las emociones relacionadas con la infertilidad. Los profesionales de la salud deben trabajar en equipo para brindar información precisa y apoyo en la toma de decisiones. El papel del psicólogo es importante para identificar problemas emocionales y aumentar el control de la situación²⁹.

Dadas las características que definen a las enfermeras y matronas tales como la motivación, la volición, la expresión, el afecto y la imaginación, unidas a los conocimientos específicos en los tratamientos, y gracias al trabajo en las técnicas asertivas, se puede concluir que son los profesionales sanitarios idóneos para prevenir, detectar y disminuir la ansiedad de las personas infértiles30, lo que puede contribuir a un embarazo más rápido y exitoso³¹.

En unidades de reproducción asistida, la presencia de matronas especialistas es importante para brindar atención integral y resolver dudas durante todo el proceso. Aunque se reconoce su importancia, su participación en investigaciones y artículos médicos es escasa³². Paradójicamente, la matrona es la profesional sanitaria mejor preparada y con más experiencia para prestar atención y apoyo a las familias (mujeres y hombres) en su proyecto parental (desde el consejo reproductivo a la atención a la gestación, el parto y posparto y el recién nacido). La matrona debe estar presente en debates sociales y políticos en torno a técnicas de reproducción asistida. Está preparada para estar en los dos lados del escenario, al lado de los padres intencionales y al lado de las mujeres gestantes³³.

Es necesario que los profesionales de la salud conozcan las guías de psicoterapia en infertilidad y diseñen intervenciones específicas para cada caso, atendiendo las necesidades emocionales y psicológicas de los pacientes³⁴.

Regulacion ético-jurídica de la reproducción asistida

España cuenta con una regulación legal rigurosa para garantizar la seguridad y calidad en los tratamientos de reproducción asistida, así como la protección de datos y la regulación del comercio de células y tejidos35. Sin embargo, existen controversias jurídicas y bioéticas (p. ej.: selección de embriones no portadores de enfermedades en el caso del diagnóstico genético preimplantatorio, la selección del sexo, la fecundación in vitro mixta, procreación post mortem, entre otros) en la regulación de la reproducción asistida y es necesaria una adecuada regulación para evitar vulneraciones de derechos humanos³⁶.

La normativa ha variado mucho durante dos décadas desde la Ley 35/1988 sobre TRHA, modificada posteriormente por la Ley 45/2003, hasta la Ley 14/2006 sobre TRHA, con algunas aclaraciones en la posterior Ley 2/2010 de salud reproductiva y de IVE, intentando complacer, por un lado, las demandas de la ciudadanía y, por otro, poner límite a ciertas prácticas claramente fuera de toda ética³⁷.

En España, la Ley 14/2006 de 26 de mayo admite como destinataria de las técnicas a cualquier mujer, que sea mayor de 18 años, capaz, independientemente de su orientación sexual, permitiendo que sean usuarias de estas técnicas las “mujeres solas” o en unión homosexual33. Fuera del Sistema Nacional de Salud, a pesar de contar con un gran número de clínicas, no se ofrecen ayudas económicas para costear los tratamientos de infertilidad.

Conclusiones

• La reproducción asistida es un tema cada vez más relevante en la sociedad debido a la dificultad para tener hijos y el retraso en la formación de familias.
• Es importante destacar la importancia del factor psicológico en este proceso y la necesidad de regulación y estrategias para ayudar a las personas a afrontar la situación.
• El estrés, la ansiedad, la angustia y el enfado son algunas de las alteraciones psicológicas comunes en el proceso de reproducción asistida, por lo que es fundamental contar con programas adecuados de intervención psicológica, tanto para los usuarios como para el equipo de profesionales involucrados.
• Es necesario cuidar tanto al paciente como al “cuidador”, ya que el proceso puede ser frustrante para todas las partes involucradas.
• La matrona debiera estar siempre incorporada en el equipo multidisciplinar de reproducción asistida como profesional enfermero idóneo por su condición de especialista en el área de salud sexual y reproductiva.
• Es importante tener en cuenta que la realidad de las TRA es mucho más compleja de lo que se presenta en los medios de comunicación y requiere de una mayor atención por parte de los profesionales sanitarios y los poderes públicos para adaptarse a las nuevas demandas sociales.