Introducción

La consulta por molestias vulvovaginales (prurito, leucorrea, olor y escozor) representa el 20% de las consultas ginecológicas en Europa. En EE.UU. se contabilizan al año entre 6 y 10 millones de consultas, siendo las vaginitis la causa principal de estas molestias.

La vaginosis bacteriana es responsable del 40%-50% de las infecciones vaginales, seguida de la candidiasis (20%-25%) y la tricomoniasis (15%-20%).

La demora en el diagnóstico es uno de los factores que justifica la dificultad para controlar estas infecciones, por lo que el objetivo va dirigido hacia una detección temprana de las enfermedades que eviten gasto y sufrimiento a la paciente.

Las pruebas de diagnóstico rápido aparecen como un medio que permiten instaurar un tratamiento etiológico en la primera consulta, lo que lleva a tratar a más pacientes de forma más efectiva e interrumpir sin demora la cadena epidemiológica de transmisión.

Los protocolos diagnósticos incluyen, aparte de la historia médica y los síntomas presentados, un examen especular para la observación del cuello uterino, evaluando el color, la viscosidad y la homogeneidad de las secreciones; microscopia de frotis vaginal; test de las aminas y determinación de pH de la secreción. El diagnóstico etiológico se suele realizar mediante el envío a laboratorios de microbiología (hospitalario o externo), lo que condiciona una demora en el diagnóstico etiológico, una nueva cita para resultados y la necesidad de poner un tratamiento empírico.

La posibilidad de tener un test en la propia consulta donde llevar a cabo la toma y el diagnóstico in situ, que de forma sencilla, accesible y en un tiempo relativamente corto se pueda obtener un resultado, hacen de este método un avance significativo en la detección y el tratamiento de las infecciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su estrategia mundial contra las infecciones de transmisión sexual 2016-2021, afirma que el control de las enfermedades de trasmisión sexual (ETS) va a depender, en gran medida, de disponer de diagnósticos etiológicos que, además de sensibles y específicos, sean rápidos y que permitan el tratamiento etiológico inmediato.
Las pruebas rápidas dirigidas al diagnóstico de las ETS deben cumplir los siguientes requisitos establecidos por la OMS [ASSURED]:

• Affordable (económico).
• Sensitive (sensible).
• Specific (específico).
• User-friendly (pocos pasos y mínimo entrenamiento).
• Rapid and robust (rápido y robusto, almacenable a temperatura ambiente, resultados en ≤ 30 minutos).
• Equipment-free (sin equipos).
• Deliverable to end-users (disponible para usuarios finales).

Además, deben cumplir el ser seguras ambientalmente y de coste mínimo.

Se ha realizado un estudio comparativo entre los test rápidos de detección de antígenos para Cándida, Gardnerella y Trichomona frente a resultados tradicionales del laboratorio de microbiología, con el fin de ver si el test rápido in situ cumple con estos criterios de la OMS.

Objetivo

Comprobar en la población a estudio la capacidad diagnóstica y la eficacia clínica, determinando la sensibilidad y especificidad de un test rápido realizado in situ (urgencias ginecológicas) para el diagnóstico de vulvovaginitis por Cándida, Gardnerella y Trichomonas, en comparación con los resultados obtenidos en las muestras enviadas al laboratorio de microbiología.

Metodología

Se realizó un estudio observacional de corte transversal en el que participaron 42 mujeres de 18 a 61 años con sintomatología genital, que acudieron a urgencias presentando leucorrea, prurito y/o molestias inespecíficas vulvovaginales de inicio reciente, que ocasionaban intenso disconfort. De ellas, siete pacientes eran posmenopáusicas.

En todas las pacientes se evaluaron los siguientes síntomas genitales; prurito, sensación de quemazón, color, flujo, dolor abdominal bajo, dispareunia y disuria; también se evaluaron del examen genital la existencia de flujo vaginal y sus características, existencia de lesiones vaginales y cervicales.

Se anotó también el diagnóstico por sospecha clínica si era una vaginitis candidiásica, por Trichomonas inespecífica o vaginosis, según los signos observados con independencia de los resultados del test rápido, con el fin de comparar también dicho diagnóstico con los resultados de laboratorio.

Se recogían tres muestras de exudado vaginal y una para estudio endocervical. Una de las muestras se utilizó con el test rápido y las otras se mandaron al laboratorio para estudio en fresco y para la tinción de Gram y cultivo. El resultado del test rápido se obtuvo en menos de 15 minutos, mientras que los resultados del cultivo y PCR tardaron entre tres y cinco días, tras los cuales se comprobaba si existía o no discrepancia con los resultados del test rápido y del diagnóstico clínico emitido.

El test empleado para el diagnóstico rápido de antígenos fue de la marca Medomics®, que utiliza un método sándwich de anticuerpos dobles para detectar Cándida albicans, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis por inmunocromatografía, sistema que es el más empleado en la actualidad por su comodidad y sencillez.

Se realizaron en una placa (cassette) horizontal de inmunodifusión (Imagen 1). En la base de la placa hay Ac específicos marcados, en la parte media hay Ac no marcados y en la parte superior de la placa hay Ac dirigidos contra los Ac de la parte inferior. Cuando se añade la muestra biológica líquida en la parte inferior, por capilaridad el líquido migra y se difunde en la placa. Si la muestra es positiva, los complejos AG-Ac son captados por la segunda zona, en donde se observa la banda de color de los Ac marcados. Los Ac sobrantes (solos o en complejo con AG) siguen migrando hacia el otro extremo, positivando una segunda línea de color, independientemente del resultado de la prueba (Imagen 2). Esta segunda línea será un control de que el test ha sido realizado con la técnica correcta.

Si la muestra contiene antígenos de cándida Albicans, Trichomonas vaginalis y/o Gardnerella vaginalis y la concentración es mayor que el límite de detección, el antígeno formará complejos inmunes marcado con microesferas de látex, que son capturados en la línea CA (si hay Ag de cándida), línea TV (si es positivo para Trichomona) y/o línea GV (si lo es para Gardnerella), mostrando una línea de color rojo. Además, la tira de prueba también contiene una línea de control (línea C). Se debe formar una línea C para indicar que la muestra se ha transportado correctamente, si no es así el test no es válido y la muestra necesita volverse a probar (Imagen 2).

Los resultados están disponibles en 10 minutos. La prueba puede ser transportada y almacenada a temperatura ambiente entre 2 ºC y 30 ºC.

Después de obtener todas las muestras se efectuó el diagnóstico y el manejo clínico de las pacientes según el resultado del test, poniendo tratamiento cuando fue positivo según los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Igualmente se realizó seguimiento de las pacientes ente 10-15 días después de la visita inicial. En esta consulta se evaluaron los resultados de las pruebas de laboratorio y cuando fue necesario, de acuerdo con los resultados, se hizo manejo adicional o se cambió el tratamiento a quienes lo requirieren o a quienes no presentaron resolución de la sintomatología a pesar de un tratamiento apropiado.

Se calculó la sensibilidad y especificidad del test rápido llevado a cabo en urgencias en comparación con los resultados obtenidos en el cultivo y estudio de las muestras enviadas al Servicio de Microbiología. Y también se correlacionó dichos estudios con el diagnóstico clínico emitido en urgencias.

Resultados

Fueron evaluadas en urgencias hospitalarias un total de 42 pacientes que acudieron con sintomatología y sospecha clínica de infección vulvovaginal. El promedio de edad fue de 35,1 años (18-61 años), de ellas siete eran mujeres posmenopáusicas.

Los resultados de las pruebas de laboratorio, consideradas como patrón de oro (estudio de microbiología gram cultivo y PCR) fueron 10 casos de infección por Cándida albicans (23,8%); 23 casos de disbiosis con predominio de Gardnerella vaginales (54,8%), en dos pacientes (4,7%) el diagnótico microbiológivo fue de tricochomoniasis (en una de ellas el resultado se obtuvo por positividad en la PCR de cérvix, siendo negativo el resto) y siete pacientes mostraron resultado negativo (16,7%), todas las pacientes con resultado negativo o eran posmenopáusicas y fueron diagnosticadas de vaginitis atrófica no infecciosa. No hubo aislamientos ni para clamidias ni para N. gonorrhoeae. La cervicitis, como diagnóstico único, se encontró solamente en una paciente y fue asociada a infección por Trichomonas.

En cuanto al diagnóstico clínico de primera impresión en función de los signos y síntomas presentados, sin tener en cuenta los resultados microbiológicos, fue la vaginosis bacteriana la que tuvo más alta prevalencia en la población estudiada (64,4%) seguida por candidiasis (21,4%), vaginitis no infecciosas (atróficas) (11,9%) y con muy baja prevalencia las trichomoniasis (2,3%). El diagnóstico en función de la clínica presentó para la candidiasis una sensibilidad (S) del 89%, con una especificidad (E) del 97%, para la vaginosis una S: 92% con una E: 90%; presentando para las vaginitis no infecciosas una S: del 89% pero una E: 78%. Estos moderados datos predictivos en las vaginitis no infecciosas se pueden deber a que en estas pacientes posmenopáusicas, dos de ellas presentaban una infección de orina concomitante y más de la mitad, lesiones vulvovaginales por prolapso asociado a atrofia.

Los resultados obtenidos con el test rápido de antígenos mostraron un falso negativo para el diagnóstico de candidiasis, un falso positivo y un falso negativo para el diagnóstico de vaginosis (Gardnerella) y ningún falso positivo ni negativo para las vaginitis no infecciosas. Presentaron para candidiasis una S: 90% con una E: 100%, para vaginosis una S: 95% y E: 95% y 100% de sensibilidad y especificidad para las vaginitis no infecciosas (Tabla 1).

Los resultados para el diagnóstico de trichomoniasis no son representativos, ya que la frecuencia de aislamientos en estos casos fue muy baja, impidiendo evaluar adecuadamente los resultados.

En dos pacientes el test rápido mostró positividad conjunta para Cándida y Gardnerella; y en otra paciente, positividad doble para Cándida y Trichomonas. En todas ellas, el resultado microbiológico de laboratorio solo mostró positividad para un solo germen.

Conclusiones

• Las vaginitis infecciosas pueden ser causadas por distintos agentes patógenos que, aunque presentan unos signos bastante característicos, pueden solaparse entre sí; esto conduce en la práctica a una mayor dificultad en la identificación del agente productor de la infección y, por tanto, en la elección adecuada del tratamiento.
• En el momento actual, se dispone de métodos diagnósticos basados tanto en la detección de marcadores inmunológicos como de elementos moleculares específicos. A diferencia de la detección de anticuerpos, la detección de antígenos del germen no necesita el tiempo de inducción de la respuesta inmune y no está influenciada por el estado inmunológico del paciente, por lo que se muestra como un buen método para la detección del agente causal.
• Las pruebas de diagnóstico rápido permiten en vez de administrar tratamientos sindrómicos (dirigidos de forma ciega y simultánea frente a varios patógenos productores de un mismo síndrome), administrar tratamientos etiológicos (dirigidos de forma específica frente al patógeno causal). S evita el uso innecesario de fármacos y la aparición de resistencias, se reduce el coste y se interrumpe de forma más eficaz la cadena de transmisión de la infección.
• Además, en cuanto al diagnóstico se evitan inconvenientes como son el coste elevado, la necesidad de refrigeración de los reactivos o los requerimientos de suministro eléctrico y de personal cualificado para la lectura de los resultados.
• Hay que tener en cuenta que los test de diagnóstico rápido son pruebas cualitativas que dan resultado positivo o negativo y que no permiten cuantificar la intensidad del inóculo, ni diferenciar un estado de portador de una infección activa. Pero, sin embargo, son muy útiles desde el punto de vista práctico para consulta, por su rapidez en detectar y confirmar la existencia de una posible infección vulvovaginal.
• Los test rápidos de antígenos deben usarse únicamente en aquellos casos en los que, de la información resultante, puedan derivarse potenciales cambios de conducta práctica, no únicamente en relación con el tratamiento, sino también en cuanto a la epidemiología, el diagnóstico y la educación sanitaria.
• A finales de los años 70 del pasado siglo, aparecieron los primeros test, basados en técnicas de aglutinación, pero sus sensibilidades eran muy bajas; por lo que los casos negativos debían ser igualmente cultivados, perdiéndose la ventaja del diagnóstico rápido y eficiente y, además, aumentaba el coste total de la asistencia. En cambio, los test se mostraron, ya desde el principio, muy específicos, los test de antígenos presentan sensibilidades más elevadas, superiores al 90% parecidas a las obtenidas por cultivo que, teóricamente, permitirán obviar la práctica concomitante del mismo en los casos negativos.
• Se necesitan con urgencia pruebas asequibles, sencillas y rápidas que puedan realizarse en el lugar en el que se presta la atención de salud y faciliten el tratamiento y las decisiones de manejo clínico de casos de estas infecciones. El futuro del diagnóstico rápido pasa por el desarrollo e implementación de pruebas que permitan diagnosticar la mayor cantidad posible de patógenos (idealmente en formato múltiple) y que cumplan la mayor parte, si no todos, los criterios ASSURED propuestos por la OMS.
• Los resultados preliminares que se han obtenido con este test en este medio demuestran con sensibilidades y especificidades en el diagnóstico de Cándida y Gardnerella superior al 90%, que cumplirían con estos criterios.
• La baja sensibilidad del test obtenida en el caso de la Trichomoniasis es posible que se deba al bajo número de muestras estudiado. No obstante, se precisan estudios con población más amplia para asegurar las tasas de sensibilidad y especificidad del test. En cualquier caso, puede obtenerse un resultado negativo si la colección de la muestra es inadecuada o si la concentración de antígeno está por debajo de la sensibilidad del test, esto explicaría que el falso negativo del test para Trichomonas también lo fuese para el estudio en fresco y solo diese positivo cuando se realizó la PCR en el endometrio. Hasta tener datos con un número mayor de casos, se cree que un resultado negativo del test rápido para la detección de Trichomonas vaginalis puede justificar que se efectúe un seguimiento adicional del paciente si la clínica así lo aconseja.
• En relación con los resultados de sensibilidades y especificidades obtenidos con el test rápido para la detección de Gardnerella, y por tanto emitir un diagnóstico de vaginosis bacteriana y de infecciones por Cándida, se muestran como una técnica de diagnóstico que tiene una gran ventaja para su uso en urgencias, obteniéndose un resultado rápido, en menos de 10 minutos, sencillo y facilitando la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento dirigido.
• Estas pruebas diagnósticas rápidas y sencillas en el punto de atención se necesitan para aumentar la especificidad del manejo sindrómico y reducir el exceso de tratamiento de las infecciones genitales. Estos test cumplirían los requisitos ASSURED establecidos por la OMS, siendo además coste-económicos.

Conflicto de intereses

Ninguno. La casa comercial Medonics^® donó de forma gratuita los kits de pruebas diagnósticas rápidas para la detección de Cándida, Trichomonas y Gardnerella para el estudio.

Financiación

Ninguna.