Introducción

Las vacunas, como es sabido, son medicamentos biológicos dirigidos a la inmunización de la población contra determinadas enfermedades y su contribución a la salud pública es incuestionable. Han hecho disminuir la mortalidad, tanto como el acceso al agua potable y más que los antibióticos.

Desde el punto de vista de los poderes públicos se plantea la opción de no obligar a la vacunación, sustentada en el respeto a la libertad individual, o la de imponer esta acción, con el objetivo de proteger la seguridad sanitaria colectiva.

Objetivos

El objeto central a analizar sobre estos productos sanitarios es el acceso forzoso o la aceptación libre de la vacunación, con sus argumentos, y la cuestión añadida de referir este asunto a los menores como receptores de la misma, dándose la circunstancia, en este caso, de que quien toma la decisión no es la misma persona que recibe el riesgo o el beneficio de la acción sanitaria.

Metodología

Revisión de las Iniciativas Internacionales sobre inmunización.
Revisión del escenario normativo español al respecto.

Las tesis de la libertad

Se sustenta este planteamiento en la afirmación de que está científicamente probado el riesgo, en caso de ser vacunado, de contraer la enfermedad, precisamente, contra la que se intenta proteger, aunque no se pueda delimitar el alcance de este riesgo¹. En consecuencia, esta corriente afirma que:

• El hecho de no vacunarse no implica un riesgo general hacia el resto de la sociedad y, por ello, no puede obligarse a nadie a ser vacunado. En este sentido no pueden ser obligados, tampoco, los padres a vacunar a sus hijos.
• Solo puede ser obligatoria la vacunación cuando exista peligro inminente y extraordinario sobre la salud pública. Las medidas a adoptar, por los poderes públicos, en este concreto caso, solamente podrían ser temporales, hasta la desaparición del peligro que las motivó.

Iniciativas internacionales

Naciones Unidas
Las acciones sanitarias, en el sentido que nos ocupa, son llevadas a cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por UNICEF, que han desarrollado para el periodo 2006-2015 la denominada “Visión y Estrategia Mundial de Inmunización”. En este apoyo a la prevención de enfermedades se unió la Fundación Hill & Gates y el propio Banco Mundial². La continuación de esta acción se prolonga con la reciente Agenda de Inmunización 2030 (IA2030)³, estrategia mundial de inmunización para el decenio 2021-2030, que sitúa la inmunización en el centro de la Atención Primaria de salud y como piedra angular de la cobertura de salud universal, afirmando que no puede haber cobertura sanitaria universal sin cobertura de inmunización universal. Además, el amplio alcance de la inmunización en comparación con otros servicios de salud es la base sobre la que se construyen los sistemas de Atención Primaria de salud que prestan servicios a todos.

Unión Europea
Las competencias en este asunto corresponden a los Estados Miembros, sin perjuicio de que se creó en su seno la “Red de Vigilancia Epidemiológica y de Control de las Enfermedades Transmisibles”⁴, que utiliza un sistema de alerta precoz y de respuesta para prevenir y controlar determinado tipo de enfermedades. Cuenta la Unión Europea (UE), además, con el “Grupo de Expertos sobre Inmunización” creado en 2003. Los índices de vacunación en la Unión son altísimos, alcanzándose para algunas enfermedades, como la poliomielitis, la rubéola o la difteria, cotas próximas al 90%⁵.

Estados Unidos
Su sistema, a diferencia de los anteriores, es de vacunación obligatoria, con un calendario nacional y calendarios complementarios en los estados. Es de destacar que el cumplimiento de la vacunación es un requisito para poder cubrir determinados itinerarios educativos. La obligatoriedad citada apenas admite algunas exenciones, por motivos ideológicos o creenciales, y se combina con la existencia de un seguro de responsabilidad para cubrir posibles daños sanitarios producidos por la vacuna administrada obligatoriamente⁵.

La situación en España

No es obligatoria la vacunación, solamente es recomendada, poniendo énfasis en recomendaciones específicas (y contraindicaciones) por patología o condición, casos considerados de riesgo6, pudiendo constatarse un alto grado de aceptación, en el entorno del 90% registrado en la Unión Europea⁷.

El escenario normativo
La Constitución Española⁸ garantiza el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud (artículo 43) y a la vida y a la integridad física (artículo 15). Pero ¿se trata de un derecho-deber? Es decir, ¿es obligatorio proteger la propia salud, la vida y la integridad física por su titular?
En nuestro marco jurídico la respuesta es negativa, con fundamento en el respeto a la autonomía de la voluntad y la vigencia de la libertad ideológica y creencial (artículo 16).

La Ley 14/1986, General de Sanidad⁹ recogía en su artículo 10.9, el derecho a negarse a un tratamiento, con carácter general, y con escasas excepciones, entre las cuales se mencionaba el riesgo para la salud pública. Se promulgó, en el mismo año, la Ley Orgánica 3/1986, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública¹⁰ y que, en su artículo 2, declaraba la posibilidad de las autoridades públicas de tomar cualquier tipo de medidas para preservar la salud pública, cuando se encuentre en peligro, particularmente (decía) en caso de epidemia o situaciones límite.

La Ley 41/2002, Básica de Autonomía del Paciente¹¹ reconoce, de forma inequívoca y reiterada, el principio de autonomía de la voluntad. En dicho sentido, el artículo 2º e. proclama el derecho del paciente a aceptar o rechazar terapias o procedimientos médicos.

Veremos, en seguida, su alcance respecto del tema que nos ocupa.

El escenario sanitario
Se ha planteado la inquietud por la inmunización infantil y el papel de los poderes públicos en este asunto. Tomó especial actualidad, dicha inquietud, con ocasión de la administración a las adolescentes, de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), como medida preventiva del cáncer de cérvix.

Con solo un vistazo a cualquier buscador de internet se puede comprobar la multitud de posiciones sobre este asunto. Aparecen quienes apoyan la vacunación, por sus beneficiosos efectos para la salud y la ausencia de riesgos en quien la recibe.

Se pronuncian en sentido contrario quienes alertan de los posibles efectos nocivos de su administración, del desequilibrio entre el beneficio sanitario relativo y su excesivo coste económico o del peligro de presión de la industria farmacéutica interesada en su distribución. No faltan los escépticos, quienes cuestionan, desde planteamientos de pretendida base pseudocientífica, los pretendidos efectos beneficiosos de esta acción sanitaria.

Frente a esto, existe el Comité Asesor Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS), establecido en 1999 por la OMS, para responder con prontitud, eficiencia y con rigor científico a cuestiones de seguridad de las vacunas de posible importancia mundial, y los informes de las reuniones del Comité son de acceso público¹².

Consentimiento por representación
Como ya se ha apuntado con anterioridad, siendo voluntaria en España la vacunación, quienes deciden sobre un menor son sus padres o guardadores legales, en ejercicio, concretamente, de su representación legal, conforme al artículo 9.3 de la Ley 41/2002 y en aplicación, además, del Convenio de Oviedo¹³, en su artículo 6.1, que autoriza intervenir en nombre de una persona incapaz, cuando redunde en su beneficio directo.

En España no existe, con carácter general, documento de consentimiento informado previo a la administración de vacunas. Simplemente se manifiesta conformidad o no, para su administración. Los adultos respecto de su persona y de la de sus descendientes o personas a su cargo. En algunos casos existen documentos específicos, como para la triple vírica o la hepatitis B. Ante la negativa a la vacunación, es conveniente dejar constancia en la historia clínica de este hecho y si es posible, sin deteriorar la relación con el paciente, dejar su firma junto con la negativa.

Existe un calendario vacunal común a lo largo de toda la vida¹⁴, que elabora el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, con especificación de las aplicadas a menores, precisamente, desde su nacimiento hasta los 16 años, edad a partir de la cual se alcanza, como es sabido, la capacidad decisoria.

Junto con el calendario nacional existen otros 19 para las 17 CC.AA., y para Ceuta y Melilla¹⁵, hecho que motiva el criterio de algunos expertos de recomendar un calendario único o la necesaria coordinación para proteger debidamente la igualdad prestacional o, al menos, la inmunización colectiva.

Este conflicto decisorio se ha actualizado con motivo de la vacunación para los menores contra la COVID-19 y los casos de discrepancia entre los progenitores. Suele acabar judicializándose la situación y los tribunales no siempre optan por la decisión vacunatoria, pues en alguna ocasión se han pronunciado a favor de la tesis negativista. Lo normal es, no obstante, seguir el interés del menor como preferente (a tenor de la Ley 1/1996, de Protección Jurídica del Menor¹⁶), entendiendo que la vacunación persigue este interés.

Conclusiones

• En el modo de vacunación voluntaria, quien la acepta asume sus pretendidos beneficios y posibles perjuicios y con ello queda conjurada la posibilidad de reclamar ante el daño derivado de la administración libremente aceptada del producto sanitario.
• El establecimiento de un sistema de vacunación obligatorio no puede ignorar la eventual aparición de un daño, motivado, precisamente, por esta acción no voluntaria. El daño arrastra, entonces, la declaración de responsabilidad patrimonial y la consiguiente fijación de una indemnización a cargo de los recursos públicos.
• Entender este planteamiento supone concebir que el respeto a la autonomía del individuo puede no ser, seguramente, el único argumento de apoyo a la tesis de voluntariedad de la vacunación.

Nota:
El comité editorial ha decidido incluir el presente artículo de un jurista de prestigio como es Juan Siso, porque entiende que en la relación de las mujeres, y concretamente de las madres, se establece en muchas ocasiones un alto grado de fidelización y confianza con la matrona, lo que puede convertirlas en consultoras también sobre la decisión de vacunar o no a sus hijos, a pesar de que la competencia profesional de la matrona en relación con el niño concluya a los 28 días de vida.

Por otra parte, y en contacto directo con las mujeres gestantes, las matronas ofrecen la vacunación recomendada en el embarazo (y puerperio) con el doble objetivo de proteger tanto a la madre como al feto y al recién nacido, protección esta última proporcionada principalmente por los anticuerpos específicos transferidos durante el embarazo.

La matrona, por formación, tiene conocimientos sobre los aspectos sanitarios de las vacunas y, a su vez, no pueden hacer caso omiso al activismo antivacunas presente desde que existen las vacunas, aunque su marcado avance arranque en 1998 cuando el médico británico Andrew Wakefield publicó* un estudio ahora desacreditado** que afirmaba falsamente un vínculo entre las vacunas infantiles y el autismo, elaborando un discurso contra la ciencia convencional e incluso alentando la teoría conspirativa de gobiernos, farmacéutica, etc. La irrupción de la COVID en 2019 ha servido como potenciador de este movimiento radical y es lógico que los padres, que buscan proteger a sus hijos de cualquier daño, puedan ser arrastrados a la vacilación e incluso instalarse en la negación, frente a una gran parte de ellos que, asumiendo el riesgo el potencial de las vacunas, lo aceptan por entender que los beneficios particulares (y globales) lo superan.

La OMS afirma que los “programas de vacunación son una de las medidas de Salud Pública con impacto en la disminución de la carga de enfermedad, mortalidad y los costes asociados de un gran número de enfermedades transmisibles. El éxito de la vacunación se debe al uso de productos muy efectivos y seguros, pero también al buen funcionamiento de los sistemas de vigilancia y a la realización de estudios epidemiológicos.

La inmunización es una historia de éxito mundial en materia de salud y desarrollo, que salva millones de vidas cada año. Las vacunas reducen los riesgos de contraer una enfermedad al trabajar con las defensas naturales del cuerpo para generar protección.

Desde las prácticas innovadoras en la década de 1500 hasta las nuevas tecnologías utilizadas en las vacunas contra el COVID-19, se ha recorrido un largo camino. Las vacunas ahora ayudan a proteger contra más de 20 enfermedades, desde la neumonía hasta el cáncer de cuello uterino y el ébola; y solo en los últimos 30 años, las muertes infantiles han disminuido en más del 50%, gracias en gran parte a las vacunas”. ***

Ese es el mensaje profesional que sanitarios en general, y matronas en concreto, deben transmitir a los padres si les consultan sobre el particular, pero como siempre que hay opciones hay que elegir, es interesante conocer el aspecto jurídico de la vacunación en España, sucinta y claramente expresado en este artículo.

* Wakefield Andrew J. MMR vaccination and autism. The Lancet [internet] 1999 [citado 15 sep 2023]; 354. Disponible en: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2805%2975696-8
** A statement by Dr Andrew Wakefield. The Lancet [internet] 2044 [citado 15 sep 2023]; 363. Disponible en: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(04)15710-3.pdf
*** Word Health Organization (WHO). History of vaccination [internet]. Geneva: WHO; 2022 [citado 15 sep 2023]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/spotlight/history-of-vaccination