Introducción

Una ingesta adecuada de yodo durante el embarazo es imprescindible para la síntesis de hormonas tiroideas maternas y un adecuado desarrollo neurológico del feto (1).

El yodo es un micronutriente fundamental para el organismo que debe administrarse diariamente a través de la alimentación. Su función es imprescindible para la formación de las hormonas tiroideas, que a su vez actúan sobre los distintos órganos y sistemas del organismo, en especial para el desarrollo del sistema nervioso central desde las etapas más tempranas del desarrollo embrionario y fetal. El feto, en la primera mitad de la gestación, depende totalmente de las hormonas tiroideas de la madre. A partir de la semana 20 de gestación, la glándula tiroides fetal es funcionalmente activa, pero requiere del yodo de procedencia materna para la producción normal de sus hormonas tiroideas, así como para proteger el cerebro en desarrollo hasta el nacimiento (2).

Durante el embarazo tiene lugar un incremento en los requerimientos de hormonas tiroideas debido a las modificaciones fisiológicas que se producen en respuesta a las demandas metabólicas de la gestación. Este incremento solamente puede alcanzarse mediante un aumento proporcional en la producción hormonal, la cual depende directamente de la disponibilidad de yodo en la dieta. Además, durante la gestación se produce, de forma fisiológica, un aumento en la eliminación de yodo por la orina debido al incremento del filtrado glomerular (3).

La deficiencia de yodo (DY) en la mujer embarazada que no ingiere el suficiente para hacer frente a la demanda de este micronutriente, condiciona una hipotiroxinemia y el consiguiente aumento de la tirotropina (TSH) circulante durante la gestación, que puede inducir un aumento de su volumen tiroideo de hasta el 50%. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial, la DY es la causa prevenible más importante de daño cerebral. Hasta hace poco más de veinte años, las alteraciones más clásicamente asociadas a la DY eran el bocio, como la más visible y frecuente, y el cretinismo que, aún siendo muchísimo menos prevalente, es la alteración más grave. Posteriormente se les sumaron toda una serie de trastornos entre los que destacan el aumento de abortos, prematuridad, la presencia de déficits psicomotores de distinto grado, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo subclínico y la presencia de déficits auditivos. Todas estas alteraciones no solamente se dan en poblaciones con una grave DY, sino que también existe el riesgo entre poblaciones con un déficit leve o moderado (4).

Por tanto, se admite en la actualidad que cualquier grado de yododeficiencia de la madre, por leve que sea, es potencialmente dañino para el desarrollo del cerebro del feto y del neonato (5). 

Las necesidades de yodo varían con la edad y con la situación fisiológica de los seres humanos. La ingesta diaria necesaria no está absolutamente definida, aunque se estima en al menos, 90 µg/día desde el nacimiento hasta los 6 años, 120 µg hasta la pubertad, 150 µg para los adultos y no menos de 230-260 µg durante el embarazo y la lactancia (6). 

El yodo se absorbe principalmente en el intestino delgado, atraviesa la barrera placentaria y se secreta por la leche materna. Su eliminación es fundamentalmente por orina y en menor cantidad por las heces. Para el diagnóstico de los trastornos por deficiencia de yodo existen tres indicadores de laboratorio: mayor concentración de TSH en sangre neo­natal, mayor concentración de tiroglobulina y menor concentración de yodo en la orina materna (7).

Tras más de cuatro décadas de yododeficiencia documentada en España, en 2004, la OMS lo incluyó entre los países con una óptima nutrición de yodo, basándose en estudios de 10 años previos realizados en población escolar y adulta de algunas comunidades, en los que realmente se observaba un importante cambio de la yoduria respecto a los estudios previos alcanzando medianas superiores a los 100 μg/L, punto de corte por encima del cual la OMS define a una población con una adecuada nutrición de yodo (8).

Estudios epidemiológicos en la población de embarazadas de diferentes Comunidades Autónomas muestran que la situación nutricional de yodo estimada a partir de la yoduria está por debajo del rango recomendado por la OMS durante el embarazo, excepto en las embarazadas que consumen suplementos. Todos estos estudios presentan unas medianas inferiores a 150 μg/l, punto de corte por encima del cual la OMS establece que la población gestante tiene una adecuada nutrición de yodo (7,9).

La mayor disponibilidad y consumo de alimentos ricos en yodo, principalmente la leche y productos derivados, han contribuido de forma no controlada a mejorar el estado nutricional de yodo. Sin embargo, la yodación universal y el consumo de sal yodada en más del 90% de los hogares (criterios establecidos por la OMS y otros organismos internacionales como medidas que garantizan un aporte adecuado de yodo en la dieta y que han demostrado su utilidad para una erradicación controlada y sostenida de la DY en algunos países) continúan sin ser asumidas de forma reiterada por las administraciones sanitarias españolas. 

La mejor estrategia para prevenir la yododeficiencia es el consumo de sal yodada, tal como recomiendan la OMS, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Déficit de Yodo. La suplementación diaria, además de consumo habitual de sal yodada, con un suplemento extra a todas las gestantes, que amamantan o planifican una gestación permite alcanzar las ingestas recomendadas de yodo, con un amplio margen de seguridad hasta la máxima concentración tolerable de 600 y 1.100 µg de yodo, establecido por organismos sanitarios europeos y de Estados Unidos, respectivamente (4).

La posibilidad de que la suplementación yodada farmacológica pudiera incrementar la prevalencia de tiroiditis postparto (TPP), basada en estudios epidemiológicos previos que mostraban menor prevalencia de TPP en las áreas yododeficientes que en aquellas con adecuado estado nutricional de yodo, ha sido descartada con varios ensayos clínicos controlados realizados en los últimos años. La suplementación yodada durante la gestación no incrementa la prevalencia y la gravedad de la TPP ni la tasa de positividad de anticuerpos tiroideos maternos. La suplementación yodada tras parto tampoco se asocia a una mayor prevalencia de TPP (4).

Objetivo 

Como objetivo principal nos planteamos revisar la evidencias sobre la suplementación de yodo en el embarazo y lactancia, así como las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas para la corrección de la DY gestacional en España.

Método

Se realiza una revisión bibliográfica a través de una búsqueda en Medline, Cochrane, Cuiden, la Organización Mundial de la Salud y sociedades científicas, con los términos de búsqueda: “gestación”, “lactancia”, “yodo”, “yododeficiencia”, “yodoprofilaxis” y “suplementación yodo”.

Criterios de inclusión 

La búsqueda se ha desarrollado entre los años 2000-2014, seleccionando las revisiones sistemáticas, meta-análisis, revisiones no sistemáticas y ensayos clínicos sobre el tema en el idioma español e inglés.

Resultados

Tras la revisión bibliográfica se han encontrado los siguientes estudios que justifican la necesidad de la mujer embarazada y lactante de tomar suplementos de yodo.

En la revisión sistemática de Mahomed et al. (11), se incluyeron tres ensayos clínicos que estudiaban el efecto de la suplementación con yodo en 1.551 gestantes de zonas con graves deficiencias de este. Los resultados arrojan una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad en los niños (riesgo relativo, RR: 0,71; intervalo de confianza, IC 95%: 0,56-0,90) y un descenso en la prevalencia de cretinismo a los 4 años (RR: 0,27; IC 95%: 0,12-0,60), así como un mejor desarrollo psicomotor entre los 4 y los 25 años de edad. Los autores de la revisión decidieron retirarla para actualizar los datos, y aún no se ha publicado la nueva versión (11).

En otra revisión Cochrane publicada por Wu et al. (12) en 2002, el objetivo fue comparar la suplementación con sal yodada y otras formas de yodación o placebo; se evaluaron seis estudios y se vio una tendencia a la reducción de bocio con la sal yodada (no significativa en todos los estudios) y que se alcanza una mejoría de la nutrición yodada, aunque no llega a lo recomendado por la OMS.

El estudio de Berbel et al. (13), en 2009, en la población española, utilizando la escala Brunet-Lézine, evaluó el rendimiento cognitivo en tres grupos de niños a los 18 meses. Un grupo de gestantes con niveles bajos de T4L, que fueron suplementadas con yodo desde el principio de la gestación (4-6 semanas, n= 13), otro al final del primer trimestre (12 a 14 semanas, n= 12) y el tercer grupo después del parto (n= 19). Hubo un incremento significativo en el rendimiento cognitivo de los tres grupos, con un cociente de desarrollo más alto del grupo más expuesto a la suplementación de yodo (101 vs 92 vs 87, p < 0,05), aunque la diferencia entre el grupo 2 y 3 no fue estadísticamente significativa.

Otro estudio también en 2009l (14), cuyo objetivo fue comparar los niños de un grupo de embarazadas que habían recibido suplementos de yodo a partir del primer trimestre (n= 133) con otro de madres que no habían recibido suplementos de yodo (n= 61), mediante la Escala Bayley a los 2 años de edad; concluye, que los niños de madres suplementadas tuvieron una puntuación en el índice de desarrollo psicomotor 6,1 puntos más alto (p< 0,02), aunque no hubo diferencia entre los grupos en el índice de desarrollo menta.

Murcia et al. (15), en 2011, evalúan la asociación entre la ingesta materna de yodo de la dieta y la suplementación durante el embarazo con la función tiroidea materna y neonatal y el neurodesarrollo infantil. Evalúan el índice de desarrollo mental y el índice de desarrollo psicomotor de 691 niños de un año de edad mediante la Escala Bayley. Los resultados muestran que los niños de madres con ingesta de yodo mayor de 150 µg/día tenían una puntuación de 5,2 menor en el índice de desarrollo psicomotor.

En la revisión sistemática de Gunnarsdottir y Dahl en 2012 (16), sobre suplementación yodada en la gestación, se seleccionaron 40 artículos cuyo grado de evidencia se clasificó en: convincente, probable, indicativo y no concluyente. Los resultados mostraron la mejora del estatus nutricional de yodo y de la función tiroidea mediante la suplementación yodada durante la gestación, como la relación entre mejora de la función tiroidea durante la misma y la función cognitiva de la descendencia hasta los 18 meses de edad.

Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de Peter N., Taylor en 2014 (17), sobre el efecto de la suplementación con yodo en el embarazo y la infancia en áreas de déficit leve-moderado, incluye nueve ensayos clínicos y ocho estudios observacionales. Un análisis conjunto de dos ECA que midieron la función cognitiva de los niños en edad escolar mostraron beneficios de la suplementación de yodo en el razonamiento perceptivo (diferencia de medias estandarizadas (DME) 0,55, IC 95%: 0,05 a 1,04; P< 0,03) e índice cognitivo global (DME 0,27; IC del 95%: 0,10, 0,44; P< 0,002). La revisión concluye que los suplementos de yodo mejoran algunos índices tiroideos maternos y puede beneficiar los aspectos de la función cognitiva en niños en edad escolar, incluso en zona marginalmente deficientes en yodo.

Las diferentes sociedades científicas realizan las siguientes recomendaciones durante la gestación y lactancia:

En 2005 la OMS recomendaba una ingesta de yodo de 200 µg/día para las mujeres durante la gestación y de 250 µg/día durante la lactancia; a partir de 2007 se incrementaron los valores para la gestante a 250 µg/día. El Instituto de Medicina de Estados Unidos recomienda desde 2006 una ingesta de yodo de 220 µg/día durante la gestación y de 290 µg/día durante la lactancia (18).

La Asociación Americana de Tiroides (ATA), basándose en estudios de yodurias en el embarazo de la población de EE.UU., recomienda un suplemento de 150 µg diarios de yodo en el embarazo y lactancia y que los preparados multivitamínicos que se dan durante la gestación contengan esta dosis de yodo (4).

En España, en 2004, varias sociedades científica (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición (SAEN), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Neonatología (SEN), Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Federación de Consumidores en Acción (FACUA) y representantes de UNICEF España), firmaron un manifiesto sobre la erradicación de la deficiencia de yodo en España para garantizar una ingesta de este en toda la población de manera estable y permanente por encima de 150-200 µg/día, recomendando además suplementos de yoduro potásico durante el embarazo y lactancia, de al menos 150 µg/día por encima de lo habitual, de forma que se ingieran más de 300 µg/día (19).

El Ministerio de Sanidad recomienda el consumo habitual de sal yodada y aportar como preparado farmacológico un suplemento extra de al menos 200 µg de yodo al día a las mujeres embarazadas, a las lactantes y a aquellas que estén planeando el embarazo (20).

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda hacer hincapié en la consulta preconcepcional sobre el consumo de sal yodada y de alimentos ricos en yodo, reforzando cuando sea necesario con la suplementación farmacológica con yoduro potásico a dosis de 200 µg/día durante la búsqueda de la gestación, embarazo y la lactancia (21).

En octubre de 2012, organizado por la Dirección de Salud Pública del Gobierno Vasco y la Dirección General de Investigación y Salud Pública de la Generalitat Valenciana se desarrolló en la ciudad de Bilbao un taller sobre “Suplementación con yodo y ácido fólico durante el embarazo y la lactancia”. Entre las recomendaciones finales de dicho taller y basándose en la afirmación de que con el contenido de yodo de la sal yodada, la leche y los derivados lácteos es posible cubrir las necesidades de yodo en la gestación y lactancia siempre que la madre consuma estos productos adecuadamente, se incluye la siguiente conclusión: la suplementación universal con comprimidos de yoduro potásico durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos no está justificada en España. Según las conclusiones del taller, la suplementación yodada farmacológica durante el embarazo y lactancia debería ser selectiva, no poblacional y solo debería prescribirse a mujeres con alto riesgo de ingesta insuficiente de yodo o de desarrollar disfunción tiroidea en estas etapas (22).

En respuesta a este taller, toma posición el Grupo de Trabajo de Trastornos relacionados con la Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición con la publicación de un artículo donde concluye la recomendación explícita de la prescripción de yoduro potásico antes de la gestación, durante la misma y en el periodo de lactancia (23).

Conclusiones

De los estudios analizados solamente una revisión evalúa la suplementación de yodo durante la gestación en áreas de déficit leve o moderado. Los estudios realizados en la población española, en dos de ellos (13,14) observamos una mejora en el rendimiento cognitivo e índice de desarrollo mental. Sin embargo, el estudio de Murcia et al. (15) muestra menor puntuación en el índice de desarrollo psicomotor en los niños de madres con ingesta de yodo. El resto de estudios está desarrollado en áreas de deficiencia de yodo. España desde 2004 es considerada por la OMS como una zona yodosuficiente, no obstante la deficiencia de yodo persiste en la mayoría de los estudios realizados en embarazadas. Serían necesarios más ECA para cuantificar los riesgos/beneficios de la suplementación yodada en zonas yodosuficientes. 

Se considera prioritario que se tomen medidas para extender el consumo de sal yodada a toda la población, con especial atención a las mujeres en edad fértil, ya que junto con otros alimentos aportadores de yodo como la leche y los derivados lácteos, consigan un adecuado control nutricional de yodo adecuado. Para garantizar que todas las mujeres, tanto las que programen embarazo como las que no, dispongan de un buen depósito intratiroideo en caso de embarazo y tengan una ingesta adecuada del micronutriente durante la gestación y la lactancia.

La supervisión periódica del contenido real de yodo en la sal de mesa, acorde con el legalmente establecido y el control de un contenido de yodo estable en la leche, constituyen posibles actuaciones de las administraciones sanitarias que indudablemente mejorarían el estado nutricional de yodo de la población española (10).

La matrona, como referente de salud sexual y reproductiva, debe fomentar una alimentación saludable y el aporte de yodo en la dieta mediante el consumo de sal yodada, lácteos, derivados lácteos y pescados, tanto en la consulta preconcepcional, prenatal así como en el periodo de lactancia.

Mientras que la población gestante española consiga unos niveles de yodurias en el rango recomendado por la OMS, sería recomendable continuar con la suplementación con comprimidos durante la gestación y la lactancia, tal como avalan las diferentes sociedades científicas.