Introducción

En España, a partir de los años 70, la asistencia al parto fue dirigida del ámbito domiciliario al hospitalario, universalizando la asistencia, aportando justicia y equidad a todas las mujeres gestantes del país, propiciando así el acceso a los recursos sanitarios a la totalidad de las mujeres, permitiendo que los avances médicos y tecnológicos no fuesen patrimonio de unos pocos. Esto supuso que la mortalidad materna en España se redujera drásticamente, manteniéndose actualmente en niveles bajos, similares a los países desarrollados de su entorno¹.  

La progresiva institucionalización y medicalización de los partos, con el consiguiente aumento del intervencionismo, llevó a una mejora de las tasas de mortalidad materno-infantil en España, aunque en este punto no se pueden olvidar las mejoras sociosanitarias del país a partir de la segunda mitad del siglo XX y el avance general de conocimientos, recursos diagnósticos, técnicos y farmacopea en la asistencia obstétrica en la segunda mitad del siglo XX.

Así las cifras de mortalidad materno-fetal en España descendieron sustancialmente como se muestra en el Gráfico 1². Esta mejora, muy llamativa al inicio de la institucionalización de los nacimientos, a partir de la segunda mitad del siglo XX, se mantiene con una tendencia similar a pesar del alto nivel actual de control, intervencionismo y medicalización en la atención al parto.

En contrapartida, la institucionalización del parto, que se tradujo en una reducción de la mortalidad materno-infantil, también provocó una desnaturalización del proceso: la asistencia en el entorno hospitalario impedía continuar la relación de confianza y cercanía con los asistentes (fundamentalmente matronas conocidas en su entorno); el entorno hospitalario distinto al del hogar, colocaba a las mujeres y sus familias en un contexto que percibían como hostil e impersonal, frente a la calidez del propio hogar. Además, implicó la separación de madres e hijos llevada a cabo sistemáticamente durante años, aun con la mejor de las voluntades de los profesionales de la asistencia obstétrica y neonatológica, que pretendían el mayor control inmediato del neonato, e incluso facilitar el descanso a la mujer puérpera en el posparto. Finalmente se produjo el cambio de rol de parturientas a enfermas, sin poder ni capacidad de decisión sobre el parto.

A pesar de la reducción de la mortalidad, el creciente aumento del intervencionismo por parte de los profesionales sanitarios ha incrementado las cifras de morbilidad materna-fetal y la iatrogenia³.

Disminuir el intervencionismo, la medicalización y ganar en humanización en el nacimiento
A la vista del creciente intervencionismo en el parto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se posicionó en 1985 y publicó la Declaración de Fortaleza⁴, en la cual argumenta que el parto es un proceso fisiológico y natural que ha de ser respetado, y en el cual únicamente se tiene que intervenir si es necesario y no de manera sistemática. En la misma línea, incluye recomendaciones sobre el derecho de la mujer a decidir el lugar de nacimiento y el personal idóneo para su atención, teniendo en cuenta factores biológicos, sociales, emocionales y psicológicos. Esta declaración sería la base posteriormente del documento Tecnología apropiada para el parto⁵ y, con los mismos objetivos, se editó en 1989 la Guía de atención segura a la maternidad⁶.

Estas recomendaciones sin duda influyeron de alguna forma en las políticas de atención de la maternidad tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados y generaron opinión entre profesionales e incluso entre profanos. Así en 1993, en otro esfuerzo por mejorar la asistencia al parto y nacimiento, el Departamento de Salud de Reino Unido publica el informe Changing Childbirth⁷, en el que recoge las recomendaciones fundamentales para lograr tal objetivo: el cuidado a la mujer gestante tiene que centrarse en la mujer, proporcionándole una sensación de autocontrol y protagonismo en el proceso, los servicios de maternidad deben ser de fácil y acceso, respondiendo a las necesidades de las madres; por último, las propias mujeres han de participar en los servicios de maternidad .

Desde la Declaración de Fortaleza se generará otra iniciativa, a través de la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional (JICA), en colaboración con el Ministerio Federal de Salud del Brasil y el Gobierno del Estado de Ceará en la ejecución del Proyecto de Mejoramiento de la Salud Materna e Infantil en el nordeste del Brasil, el Proyecto Luz (1966-2001), cuyo objetivo fue promover una atención maternal humanizada que condujera a un parto saludable. La atención de maternidad humanizada incluye una atención que sea gratificante y empoderante, tanto para las mujeres como para quienes los cuidan; promueve la participación activa y la toma de decisiones de las mujeres en todos los aspectos de su propio cuidado; es proporcionada por médicos y no médicos que trabajan juntos como iguales; se basa en evidencia, incluida la tecnología; está en un sistema descentralizado de matronas e instituciones con alta prioridad para la Atención Primaria Comunitaria; y es con análisis costo-beneficio para viabilidad financiera.

A partir del año 2000, a raíz de la Declaración de Ceará⁸, se une a los esfuerzos por el cambio en la asistencia, la definición de humanización; no en vano, la conferencia de la que salió esta declaración (I Conferencia Internacional sobre la Humanización del Parto) fue organizada por integrantes del movimiento brasileño para la humanización, conscientes de que Brasil se había convertido en un país conocido por tener uno de los ejemplos más extremos de las consecuencias de la medicalización hospitalaria de la atención del parto, mientras que en el estado de Ceará se desarrolló un modelo de humanización del parto en la década de 1970⁹.

Se definió el concepto de humanización como “un proceso de comunicación y cuidado entre las personas que lleva a la autotransformación y la comprensión del espíritu fundamental de la vida y a un sentido de compasión y unidad con el universo, el espíritu y la naturaleza, los miembros de la familia, la comunidad, el país y la sociedad global, y también con otras personas en el futuro, así como con las generaciones pasadas”. Añadía la declaración: “Como el parto es el comienzo de la vida y afecta el resto de la vida, y porque la humanización del parto es una necesidad clara, la aplicación de este aspecto particular de cuidado es un comienzo importante”⁸.

Implantación de casas de partos como respuesta al parto biomédico imperante
Actualmente, proporcionar a las mujeres embarazadas la posibilidad de elegir dónde dar a luz es un objetivo político en algunos países europeos y también una alta prioridad para algunas asociaciones de usuarios¹⁰.  

Sin embargo, los primeros movimientos internacionales a favor de una vuelta a una asistencia al parto más fisiológica, como reacción a la progresiva medicalización del parto, comenzaron a surgir en Estados Unidos tras la década de los años sesenta, aunque la idea del centro de maternidad no era nueva. Se sabe que los primeros “centros de maternidad independientes” de nuestro tiempo fueron establecidos por enfermeras matronas que cuidaban a los pobres y marginados: "La Casita" en Santa Fe, Nuevo México (1944) y "Su Clínica Familiar" en Raymondville, Texas (1970)¹¹.

Pero es a partir de la década de los 70 que en respuesta al deseo de los consumidores de contar con cuidados alternativos en la atención al parto, y ya creada la Asociación de Centros de Maternidad (MCA), esta abrió en Nueva York en 1975 el Centro de Maternidad¹². No obstante, no empezaron a crearse centros alternativos a los hospitales como lugar de nacimiento, como las casas de partos, hasta 1990, en varios lugares del mundo: norte de Europa, Reino Unido y Canadá.

América
Estados Unidos
En este país se contabilizaban 400 centros de maternidad en 40 estados y DC (enero de 2022). El número de centros de maternidad dirigidos por matronas se ha duplicado en la última década y continúa creciendo.

Hay que tener en cuenta que el sistema sanitario estadounidense es mediante seguros privados, por lo que la gestión de las casas de parto es privada. Hay planes de salud que incluyen centros de maternidad independientes en su red y, en caso contrario, algunos centros de maternidad pueden ayudar a las usuarias a solicitar cobertura a determinadas compañías de seguros¹³.

Canadá
La asistencia al nacimiento y a la maternidad se encontraba fundamentalmente agrupada en los grandes hospitales bajo una importante influencia médica, habida cuenta de que la partería fue abolida en el siglo XIX en este país y hasta 1980 no se inició la regularización de la profesión desde Ontario (implementado en 1994) y progresivamente en todos los territorios del país¹⁴. Este fue un acontecimiento histórico ya que Canadá era, en ese momento, el único país desarrollado del mundo sin un sistema de partería regulado¹⁵. En la última década, se han promulgado políticas de integración del colectivo de matronas en la atención al parto y nacimiento, tras un aumento de los reclamos para poder elegir el tipo de atención en el parto por parte de las usuarias del servicio de salud. Sin embargo, en la actualidad, la mayoría de las matronas del país se encuentran localizadas en los hospitales urbanos, creando un acceso muy desigual a sus servicios¹⁶.

Según el MES en 2014, el 98% de las mujeres canadienses dio a luz en un hospital, poco más del 1% (1,2%) dio a luz en casa y menos del 1% (0,8%) dio a luz en centros de maternidad¹⁷. En 2020, la proporción de nacimientos no hospitalarios (2,1%) fue la más alta en más de una década. Este cambio (mínimo) indica que una mayor proporción de mujeres eligieron dar a luz en el hogar, en un centro de maternidad u otras instalaciones durante la pandemia¹⁸.

En Canadá hay, junto a las Unidades de Partería (AMU, Alongside Midwifery Unit), unidades de parto dirigidas por matronas ubicadas en el hospital, pero físicamente separadas de la unidad obstétrica¹⁹.

En 2014, Ontario abrió dos centros de maternidad independientes dirigidos por matronas²⁰ tras las cuales ha surgido un importante movimiento de creación de casas de parto, existiendo en la actualidad unas 20^3,21; sin embargo, la carencia de matronas en el país es un problema para el desarrollo: en 2021 se registraron 1.892 matronas que apoyaron 48.420 partos, lo que supone que las matronas canadienses solo participaron en el 13,5% de todos los partos²².

Europa
A raíz del creciente aumento de las casas de parto, se crea en 1993 la Red Europea de Casas de Nacimientos (NetzwerK)²³.
Las casas de partos se inician en Suiza alrededor de 1984, seguido de Alemania, Austria, Bélgica, Suecia, Reino Unido y Francia.

Suiza
A partir de 1984 se inician negociaciones para crear su primer centro en 1987²³; en la actualidad hay 23 centros en los diferentes cantones²⁴. La Casa de Nacimientos es una institución de Atención Primaria de salud, parte del sistema público de salud, en la que se garantiza la independencia y autodeterminación de la mujer. Es una institución autónoma, independiente de las instituciones clínicas, en la medida en que la asistencia al parto adaptada a las mujeres es proporcionada por una matrona.

El manejo obstétrico de la Casa de Nacimientos es responsabilidad exclusiva de la matrona. El Centro de Maternidad colabora, si es necesario, con toda la red sanitaria (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, etc.)²⁵.

La tendencia al alza en el uso de estos establecimientos se apostilla con las cifras de nacimientos, que han evolucionado desde el 0,5% de 1990 al 2,36% en 2022^26,27.

Alemania
El primer centro de maternidad se fundó en Berlín en 1987 como centro de parto “para un parto autodeterminado” (hoy Centro de parto de Charlottenburg). Las casas de parto son instalaciones ambulatorias, extrahospitalarias, dirigidas por matronas, en las que las mujeres embarazadas son atendidas, acompañadas durante el parto y, si es posible, también atendidas por una matrona del Centro de Maternidad durante el puerperio²³.

En Alemania, según el informe de 2020 de la Sociedad para la Calidad de la Obstetricia Extrahospitalaria (QUAG), alrededor del 1,8% de todos los partos se planificó y completó fuera del hospital. Un poco más de la mitad de los nacimientos planificados e iniciados fuera del hospital ocurrió en instalaciones dirigidas por matronas, que incluyen centros de maternidad, consultorios de matronas con obstetricia y casas de maternidad. El resto son partos domiciliarios²⁸.

Una proporción sustancial de los nacimientos en centros de maternidad resulta en un traslado a una clínica durante el transcurso del parto. Según QUAG, este fue el caso del 18,7% de estos nacimientos en Alemania en 2020. La proporción fue significativamente mayor entre las madres primerizas (32,5%) y significativamente menor entre las segundas madres o las madres múltiples (7,2%). La mayoría de las transferencias se realiza sin urgencia (casi el 93%), un 7% con urgencia. El motivo más común de los traslados "en reposo" es el parto estacionado; el motivo más común de los traslados urgentes es por sospecha de pérdida de bienestar fetal por los latidos cardiacos patológicos del feto²⁸. En la actualidad, hay más de 100 casas de maternidad en Alemania.

Reino Unido
La política gubernamental de atención a la maternidad en Inglaterra desde principios de la década de 1990 ha promovido la elección del lugar de nacimiento por parte de las mujeres.

Estas opciones son las unidades hospitalarias (obstetric units, OU) dirigidas por obstetras (OU), las unidades dirigidas por matronas (midwifery led units, MU) y el domicilio.

Las MU se clasifican de dos maneras: las adscritas a OU, junto con las unidades de partería (Alongside Midwifery Units, AMU) o las geográficamente separadas, es decir, unidades de partería independientes (Freestanding Midwefiry Units, FUM). Las MU se recomiendan para mujeres clasificadas como de bajo riesgo de complicaciones, que constituyen aproximadamente el 45% de todas las mujeres embarazadas al final del embarazo.

En 2012, a pesar de la fuerte evidencia de que las MU reducen las tasas de cesáreas en dos tercios, son muy seguras, mejoran la satisfacción del paciente y son un 20% más baratas que las OU; solo el 11% de las mujeres dio a luz en MU, el 87% en OU y el 2% en casa.

Los nacimientos en las MU (unidades lideradas por matronas) de Inglaterra casi se han triplicado desde 2011, hasta abarcar el 15% del total. Sin embargo, este aumento se ha producido casi exclusivamente en unidades paralelas (AMU), cuyo número se ha duplicado. Los nacimientos en las FUM se han mantenido iguales y estas unidades son más susceptibles al cierre. Una cuarta parte de los hospitales en Inglaterra no tienen FUM; en aquellos que las tienen, casi todas están subutilizadas²⁹.

En 2016, desde Reino Unido, se creó la Red de Unidades de Partería (Midwifery Unit Network, MUNet) como una comunidad de práctica cuyo objetivo es promover y apoyar la implementación y mejora de las unidades de partería (UM) en el Reino Unido e internacionalmente³⁰.

Francia
Aunque el proyecto de creación de casas de parto en este país se remonta a 1998³¹; con todo, la creación de estos centros fue posible y con carácter experimental gracias a la Ley del 6 de diciembre de 2013 y al Decreto del 30 de julio de 2015, que fija las condiciones del proyecto autorizando nueve casas de nacimiento en toda Francia. Estos centros de parto, administrados por matronas, están adyacentes a un establecimiento de salud con el que firman un convenio, que garantiza mejor calidad y seguridad de la atención en caso de complicación o necesidad de traslado. Ofrecen a las mujeres menos apoyo técnico para el seguimiento del embarazo, parto y posparto y no brindan alojamiento a las parturientas y sus recién nacidos ni atienden emergencias obstétricas. Estas estructuras solo están destinadas a las mujeres embarazadas de bajo riesgo en el embarazo y parto³².

En 2020 las autoridades francesas se planteaban la cuestión del mantenimiento de las casas de parto, Ipsos realizó una encuesta para el Colectivo de Padres de Casas de Parto entre los principales interesados, las mujeres. Los resultados fueron que las mujeres aprecian especialmente la libertad que les ofrecen estos hogares sin comprometer la seguridad: la elección del método de parto (51%), la proximidad a una sala de maternidad (43%) o incluso la seguridad que ofrece la presencia continua de la matrona (33%), explican su atractivo. Las mujeres también aprecian el hecho de que no se imponga sistemáticamente ninguna intervención médica (27%), la posibilidad de regresar a casa pocas horas después del parto (17%) y el seguimiento médico domiciliario por parte de las matronas posparto (20%).

Casi una de cada cinco mujeres (19%) definitivamente quiere o hubiera querido dar a luz en un centro de maternidad, lo que representaría más de 130.000 nacimientos al año³³.

Sin embargo, hoy en día ya solo existen ocho de estos centros que realizan menos de 800 partos al año y, por tanto, tienen que rechazar muchas solicitudes³⁴.

Holanda
País europeo que tradicionalmente ha ostentado la mayor tasa de nacimientos domiciliarios incluidos en la cobertura sanitaria, aunque ha descendido progresivamente esta tasa del 76,1% cifrado en 1995 al 15% en 2020³⁵. En los Países Bajos, el apoyo al embarazo y al parto se lleva a cabo en Atención Primaria a cargo de obstetras de Atención Primaria y médicos generales obstétricamente activos, y en Atención Hospitalaria a cargo de ginecólogos y matronas clínicas. En 2020, el 27% (2019: 27%) de los partos tuvo lugar en Atención Primaria, bajo la responsabilidad de una matrona o un médico de cabecera. Estos partos tuvieron lugar en el domicilio (15%) o en el centro de maternidad/clínica ambulatoria (12%). El porcentaje de partos en Atención Hospitalaria, bajo responsabilidad del ginecólogo, fue del 69% en 2020 (2019: 68%)36. Además, la totalidad de los hospitales cuenta con aéreas para la atención de las mujeres de bajo riesgo; sin embargo, los costes generados de esta atención han de ser financiados por la propia mujer gestante. En la actualidad, esta cifra está disminuyendo, por lo que se promueve desde los hospitales la creación de casas de parto integradas en el centro hospitalario^3,16,21.

España
El modelo de referencia ha sido y es medicalizado e institucionalizado, a pesar de existir, fundamentalmente desde 2007 con la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud³⁷, concienciación, recursos y esfuerzos por el cambio. El hospital atiende el 99% de los nacimientos que se produce y en el domicilio <1%, son prácticamente los únicos lugares posibles para dar a luz en el país. A pesar de ello, la legislación española promueve y reconoce expresamente la autonomía de los pacientes³⁸ y las mujeres parturientas en el Capítulo II de esta misma ley; es pionera en materias de igualdad de género y contempla, en la Estrategia de Atención al Parto Normal³⁷, la creación e integración de lugares alternativos al nacimiento. Igualmente, se reconoce el derecho de las mujeres a decidir y participar de su propio proceso, el derecho a la intimidad y el acompañamiento durante el parto, tener un parto respetado y a ser ellas y su futuro/a hijo/a los protagonistas.

En cuanto a los hospitales de España, se encuentran dos tipos de estructura organizativa para la atención: el modelo secuencial (sala de dilatación, paritorio y sala de recuperación posparto) o el modelo integrado UTPR (unidades de trabajo de parto y recuperación). Algunos hospitales públicos han realizado algunos cambios en sus espacios para lograr una asistencia natural al parto sin demasiado éxito.

Las primeras casas de parto en España fueron creadas en Valencia (Maternidad Acuario, 1986)³⁹ y Cataluña (Casa de Naixements Migjorn, 2000)⁴⁰, ambas de gestión privada.

Respecto a la red pública, el Hospital de Manises inauguró en 2014 la primera casa de parto integrada en un hospital público⁴¹ y está pendiente la que se construirá en un edificio anexo al Hospital La Plana⁴², a pesar de su aprobación está paralizada la ejecución⁴³.

En 2017, el hospital Sant Joan de Deu inauguró una casa de parto gestionada por matronas, siendo el primer hospital público en España que cuenta con un espacio de estas características⁴⁴, aunque ha sido cerrada en 2023 alegando la falta de matronas⁴⁵. En la Comunidad de Madrid, en 2013, se creó una unidad de parto de baja intervención y de parto natural, integrada dentro del Hospital Nuevo Belén, también de gestión privada. Además, existe en esta capital otra unidad de parto de natural en un centro privado, el Hospital La Milagrosa.

Asistencia obstétrica en España en cifras
Respecto a las intervenciones durante el parto en España (2010-2018), actualmente la tasa de partos por cesárea se sitúa en el 25,22%, con diferencias muy significativas entre comunidades autónomas, encontrándose a la cabeza la Comunidad Valenciana con una tasa del 31,38% y el País Vasco, en último lugar, con un 16,42%⁴⁶. Estas cifras están alejadas de las de las recomendaciones de la OMS (10%-15%), por cierto, recomendaciones estimadas en 1985 y que requerirían actualmente análisis y actualización. Respecto al resto de países de la Unión Europea, España ocupa una posición intermedia⁴⁷. Las diferencias se hacen aún más llamativas si se tiene en cuenta la sanidad privada, lo cual no tiene justificación desde el punto de vista médico, ya que es en la sanidad pública donde se atienden los embarazos y partos de mayor complejidad y, por tanto, con más probabilidad de tener un parto por cesárea.

En el año 2018, el porcentaje de partos inducidos en los hospitales públicos-SNS fue del 34,2%, continuando con la tendencia ascendente del periodo 2010-2018 con un 62,9% de partos con anestesia locorregional. El porcentaje de partos con episiotomía en los hospitales públicos-SNS fue del 27,5%, que sigue una tendencia descendente en el mismo periodo. Los desgarros perineales severos (GIII y GIV) en los hospitales públicos-SNS ocurrieron en el 0,9% de los partos no instrumentales y en el 5,2% de los instrumentales. El porcentaje de partos instrumentales en los hospitales públicos-SNS fue del 17,5%, lo que evidencia una tendencia ascendente en el periodo 2010-2018 (3,9% fórceps, 11,9% vacuum extractor)⁴⁸.

Asistencia obstétrica en Cantabria en cifras
El presente estudio se inició originalmente en 2019, trabajando con los datos de ese año; de 2.884 partos en el año 2019, un 77,28% fueron vaginales (instrumentales y eutócicos) y un 22,64% fueron cesáreas, situándose muy por encima de la tasa recomendada por la OMS (10%-15%), aunque esta cifra de cesáreas situaba a Cantabria en el puesto 11 (de mayor a menor en el conjunto nacional)⁴⁶.  

Además, del total de 655 cesáreas, en tan solo 32 (4,8%) se realizaron contacto piel con piel con la madre en las primeras dos horas de vida del recién nacido.

En el momento de elaborar este trabajo se pueden aportar las cifras de 2023 del Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla" que, en líneas generales, han mejorado, como la tasa de partos eutócicos (73%), los partos instrumentales (7,56%), las cesáreas (19,37%) (de las cuales un 26,8% fueron programas y el 73,20% se indicó intraparto), la tasa de episiotomías (24,81%). Respecto al contacto piel con piel con la madre, este se produjo en un 87,33% con la madre y en un 1,10% de los casos con el padre⁴⁹.

Estudio sobre los lugares de nacimiento
Diferentes estudios han tratado de comparar las cifras, las tasas y los resultados de los partos según el lugar donde suceden. En 2011, se publicó en Reino Unido el estudio Birthplace⁵⁰, que recopiló datos sobre la atención durante el trabajo de parto, el parto y los resultados del nacimiento para la madre y el bebé en más de 64.000 nacimientos de bajo riesgo en Inglaterra, incluidos casi 17.000 partos domiciliarios de bajo riesgo planificados, 28.000 partos en unidades de partería (AMU) de bajo riesgo planificados y FMU, y cerca de 20.000 partos planificados en unidades obstétricas de bajo riesgo.

Este trabajo comparó la seguridad de los partos planificados en cuatro entornos: el hogar, las unidades de partería independientes (UMF), junto con unidades de partería (UMA) y las unidades obstétricas (OU). Los principales hallazgos se relacionan con mujeres sanas con embarazos sencillos que cumplen con los criterios de las pautas de atención intraparto del NICE para un parto de bajo riesgo. Los hallazgos clave de este estudio fueron:

• Dar a luz es generalmente muy seguro: para las mujeres con embarazo de bajo riesgo, la incidencia de resultados perinatales adversos (mortinatalidad intraparto, muerte neonatal temprana, encefalopatía neonatal, síndrome de aspiración de meconio y lesiones específicas relacionadas con el nacimiento, incluida la lesión del plexo braquial) fue baja (4,3 eventos por 1.000 nacimientos).
• Las unidades de partería parecen ser seguras para el bebé y ofrecen beneficios para la madre: para los partos planificados en unidades de partería independientes, y junto con la partería, no hubo diferencias significativas en los resultados perinatales adversos en comparación con el parto planificado en una unidad obstétrica. Las mujeres que planificaron el parto en una unidad de partería (AMU o FMU) tuvieron significativamente menos intervenciones, incluidas sustancialmente menos cesáreas intraparto y más "partos normales" que las mujeres que planificaron el parto en una unidad obstétrica.
• Para las mujeres que tienen un segundo bebé o un bebé posterior, los partos en el hogar y en las unidades de partería parecen ser seguros para el bebé y ofrecer beneficios a la madre: para las mujeres multíparas no hubo diferencias significativas en los resultados perinatales adversos entre los partos planificados en el hogar o en unidades de partería y los partos planificados en unidades obstétricas. Para las mujeres multíparas, el parto en una unidad no obstétrica redujo significativa y sustancialmente las probabilidades de tener una cesárea intraparto, un parto instrumental o una episiotomía.
• Para las mujeres que tienen su primer bebé, un parto en casa planificado aumenta el riesgo para el bebé: para las mujeres nulíparas hubo 9,3 eventos de resultados perinatales adversos por cada 1.000 partos domiciliarios planificados en comparación con 5,3 por 1.000 nacimientos para los partos planificados en unidades obstétricas, y este hallazgo fue estadísticamente significativo.
• Para las mujeres que tienen un primer bebé existe una probabilidad bastante alta de ser trasladadas a una unidad obstétrica durante el trabajo de parto o inmediatamente después del nacimiento: para las mujeres nulíparas, la tasa de transferencia periparto fue del 45% para los partos planificados en casa, del 36% para los partos planificados en FMU y del 40% para los partos planificados en AMU.
• Para las mujeres que tienen un segundo bebé o un bebé posterior, la tasa de transferencia ronda el 10%: para las mujeres que tuvieron un segundo bebé o un bebé posterior, la proporción de mujeres transferidas a una unidad obstétrica durante el trabajo de parto o inmediatamente después del nacimiento fue del 12% para los partos planificados en el hogar, del 9% para los partos planificados en FMU y del 13% para los partos planificados en AMU.

A partir del análisis de los datos, el estudio realiza una comparación entre diferentes tipos y lugares de asistencia al parto⁵¹:

• Unidades de matronas en el hospital (AMU) vs. unidades obstétricas (OU): se concluye que en las unidades de matronas hay más posibilidad de parto espontáneo, con menor probabilidad de parto instrumental o cesárea. Hay una menor tasa de episiotomías respecto a las unidades obstétricas, sin que se produzcan mayores desgarros de tercer y cuarto grado, que se mantienen en cifras similares en ambos. Encontraron cifras similares en cuanto a hemorragia posparto o sangrado con necesidad de transfusión sanguínea en ambas unidades. El estudio concluye que dar a luz en unidades de matronas hospitalarias respecto a unidades obstétricas es más coste-efectivo para mujeres de bajo riesgo, con iguales resultados. Sin embargo, se sugiere que no existen las unidades de matronas hospitalarias independientes, sino que cuentan con una unidad obstétrica de referencia asociada.
• Unidades de matronas independientes no hospitalarias (FMU) vs. unidades de matronas hospitalarias (AMU): más probabilidad de parto vaginal espontáneo en FMU, menos probabilidad de parto instrumental o cesárea, menos probabilidad de sangrados, menos tasas de episiotomías y desgarros y menos traslados a unidades obstétricas. El estudio concluye que dar a luz en FMU es un beneficio universal para mujeres de bajo riesgo y es más costo-efectiva, incluso incluyendo los costes de un posible traslado a una unidad obstétrica si surgen complicaciones.

En cuanto a variables como la satisfacción materna, se concluye en el estudio que las mujeres refieren encontrarse más satisfechas, con mayor sensación de control, más apoyadas y escuchadas en FMU, seguidas de AMU y por último lugar, en unidades obstétricas. Igualmente, se reflejan, en los partos de las unidades atendidas por matronas, mayores tasas de amamantamiento.

Respecto a resultados neonatales, tanto en primíparas como en multíparas se obtienen mejores resultados en FMU, únicamente encontraron un mayor riesgo neonatal en primíparas que dan a luz en su domicilio⁵¹.

Tras la publicación de los resultados de este estudio, el National Institute for Health and Clinical Care realizó sus primeras recomendaciones sobre riesgos y beneficios en función del lugar del parto para mujeres de bajo riesgo obstétrico. Estas recomendaciones son ampliamente reconocidas por comunidades y sociedades científicas y sirven como base para la elaboración de protocolos y guías de práctica clínica sobre la atención al parto. Sin ir más lejos, la Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad español se encuentra basada en estas recomendaciones⁵².

Otros estudios publicados al respecto obtienen conclusiones similares, como que en los lugares de nacimiento atendidos por matronas la mujer es autónoma y existen mayores posibilidades de tener un parto de baja intervención⁵³, o que existen mayores posibilidades de tener un parto espontáneo con menor número de intervenciones en los partos llevados a cabo en casas de partos atendidas por matronas respecto a unidades de obstetricia hospitalaria⁵⁴.

Respecto a resultados de salud de los recién nacidos, igualmente se obtienen resultados similares, sin encontrar diferencias significativas en el test de APGAR al nacimiento de los recién nacidos cuyo parto tuvo lugar en una casa de partos atendida por matronas o en una unidad obstétrica. Sin embargo, sí que se aprecia que existe menos probabilidad de ingreso en unidades neonatales en los recién nacidos en casas de partos atendidas por matronas²⁸.

Justificación del estudio
A través de la literatura científica se sabe que, para mujeres de bajo riesgo, el parto más seguro es aquel atendido por matronas, profesionales idóneas para ello, contando no solo con los conocimientos científicos, sino también con las habilidades sociales y destrezas personales para acompañar de manera óptima a la parturienta y a su familia durante el proceso de embarazo, dilatación, parto y puerperio normales. Esto implica que el lugar óptimo para la atención al parto natural o de baja intervención es aquel gestionado por matronas, ofreciendo una asistencia sanitaria continuada, de calidad y basada en la evidencia científica, permitiendo una vivencia del parto respetado y humanizado con las garantías sanitarias actuales.

El reencuentro con la fisiología del parto y su asistencia no solo sanitaria, sino emocional y social, siguiendo las recomendaciones y la evidencia científica, lleva a cuestionar si es posible, en Cantabria, la creación de una casa de parto adherida al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, maternidad de referencia en la región. Su creación supondría colocar a las comunidades autónomas a la vanguardia en lo que asistencia a la maternidad y el nacimiento se refiere, situando a Cantabria, y en concreto al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, como referente tanto a nivel nacional como internacional en el campo obstétrico. Una importante cultura de investigación e innovación acompañan al sello de hospital de referencia en Cantabria a lo largo de toda su existencia; por este motivo, es fundamental que esta impronta se haga efectiva en cuanto a lo que maternidad se refiere, para colocar al servicio de salud de la comunidad autónoma a sus profesionales y usuarios en las mejores condiciones posibles para el desarrollo de su potencial salud.

Objetivos

• Evaluar conocimientos y actitudes de las mujeres (embarazadas y no gestantes) hacia la atención en un modelo de casa de partos en Cantabria.
• Analizar conocimientos y actitudes de profesionales del Área de Maternidad de Santander hacia la atención en un modelo de casa de partos en Cantabria.
• Evaluar el impacto en conocimientos y actitudes de una intervención educativa sobre el modelo de atención al parto en una casa de partos.
• Diseñar una guía orientativa de casa de partos en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV).

Metodología

La investigación se corresponde con un estudio de diseño mixto cualicuantitativo estructurado en diferentes fases para dar respuesta a los objetivos planteados en el proyecto:

• Fase 1. Estudio descriptivo observacional transversal. Subdivida en:
  • 1a. Descripción de los antecedentes sociodemográficos y obstétricos de las mujeres de Cantabria como edad, paridad, nivel de estudios y experiencias previas, evaluación de sus conocimientos y actitudes en relación con este modelo de atención al parto.
    • Sujetos de estudio: selección intencional hasta alcanzar una fecha límite (14 de febrero de 2021) de mujeres que planificaban su embarazo, gestantes y puérperas de Cantabria en el momento de la recogida de datos.
    • Instrumento de recogida de datos cuestionario (online) elaborado a partir de la bibliografía disponible y validado por un panel de expertos, previamente probado con una muestra piloto de cinco mujeres gestantes que acudieron al hospital y aceptaron participar.
    • Recogida de información: realización de un cuestionario online a través de la plataforma Google Forms, previamente difundido a través redes sociales.
  • 1b. Estudio de la aceptación de los profesionales sanitarios de este modelo de atención: variables sociodemográficas y relativas a la vida y perfil laboral del entrevistado: experiencias previas con unidades de atención al parto de baja intervención y formación específica sobre el tema, años de ejercicio de la profesión, motivaciones para trabajar en casa de partos y principales motivos de rechazo de este modelo.
    • Sujetos de estudio: selección de intencional entre profesionales sanitarios del área de obstetricia, tanto a Atención Especializada y Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Cantabria (matronas, ginecólogos y auxiliares).
    • Recogida de información: realización de un cuestionario online a través de la plataforma Google Forms, enviado vía telemática a través del correo de personal.
• Fase 2. Estudio descriptivo observacional pre-pos- intervención con vídeo educativo:
  • Publicación de vídeo informativo sobre una casa de partos.
  • Evaluación de la percepción pre- y pos- sobre este modelo tras la visualización del vídeo educativo.
  • Sujetos de estudio: los mismos que en la fase 1ª que accedieron al vídeo informativo y posteriormente respondieron de nuevo al mismo cuestionario rellenado en la fase 1ª.
  • Se editó un vídeo de cuatros minutos de duración (elaboración propia) explicando el estudio y en qué consistía la unidad liderada por matronas adherida al hospital. Dicho vídeo fue compartido en Facebook, en la página pública de “Matronas Cantabria”, grupo independiente que aceptó participar, así como en el perfil de Instagram @LaraMatrona.
    El medio de difusión elegido fueron las redes sociales para así lograr el mayor alcance poblacional debido a la actual situación de pandemia por covid-19. En este link se puede acceder al vídeo que se empleó: https://www.youtube.com/watch?v=DM-WBgSu3ik&feature=youtu.be
• Fase 3. Elaboración de una guía de recomendaciones para la atención al parto en una unidad de estas características (se publicará en otro número por razón de espacio).

Validación de los cuestionarios creados
Validez de contenido: se utilizó el criterio de un total de ocho expertos (matronas y ginecólogas del Servicio Cántabro de Salud) para el análisis de los cuestionarios destinados a la población y profesionales.

Se emplearon tamaños muestrales representativos y se reformularon los cuestionarios aunando las aportaciones del panel de expertos. Con la versión definitiva se realizó un pilotaje con cinco sujetos aleatorios de ambas muestras. Los resultados indicaron alto grado de concordancia entre los expertos (Kendal= 0,88, p< ,05) y un alfa de Crombach adecuado (cuestionario población α= ,847; cuestionario profesionales a = ,741).

Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se emplearon los paquetes estadísticos IBM SPSS Statistics Version 22.

Se adoptó un contraste bilateral, un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%. En la estimación de parámetros se proporcionan valores puntuales e intervalos de confianza. Al tratarse de una muestra mayor a 30 individuos en ambos casos se consideró una distribución normal, lo que permitió el uso de pruebas paramétricas. Para el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se describieron mediante media y desviación típica. Las variables cualitativas se resumieron mediante tablas de frecuencias aportando en ellas tanto los valores de las frecuencias absolutas como relativas, estas últimas expresadas en porcentajes. En cuanto al análisis de la intervención educativa (vídeo), se efectuó un análisis ANOVA de medidas repetidas pre-pos y test de Chi cuadrado. Se considero significativo p< 0,5.

Consideraciones éticas
Para la realización de este trabajo se solicitó formalmente permiso a la Dirección del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y a la supervisora del Área de Partos. Asimismo, se elaboró un proyecto de investigación que fue remitido al CEI-CEIm Cantabria del Servicio Cántabro de Salud, quienes otorgaron el permiso correspondiente para la realización del estudio.

El tratamiento de los datos y de la información del estudio fue realizado guardando la confidencialidad de estos, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Resultados

I. Análisis descriptivo de variables: cuestionario de población

• Previo al vídeo:
  • La N total de mujeres encuestadas fue 297. Los resultados aparecen en la Tabla 1.
  • Resultados más significativos: mayor porcentaje (67,3%) de participantes en el rango de edad de 26-35 años (67,3%), de las que el 64% contaba con estudios superiores, frente a un 0,3% sin estudios. El 74,4% de las mujeres no presentaba ningún aborto, frente al 0,7% que contaba con cuatro o más abortos, el 46,8% tenía un parto, el 46,8% o ninguno (37%), el 83,8% no tenía ninguna cesárea.
  • El 41,8% de las mujeres encuestadas estaba embarazada en el momento de responder el cuestionario, el 30% estaba buscando embarazo y el 28,3% estaba en el periodo posparto.
• Posterior al vídeo:
  • La N total fue de 166 mujeres, dado que hubo una pérdida de 131 (44,1%) encuestadas tras la visualización del vídeo.
  • En cuanto a la edad, se perdieron encuestadas de los extremos de edad (tanto < 25 como > 46 años). Los resultados se muestran en la Tabla 1.

Resultados respuestas pre-pos- vídeo
Los resultados de las preguntas de respuesta múltiple, para facilitar su comprensión y exposición:

A la pregunta: ¿Cuáles cree que son las competencias asistenciales de una matrona (enfermera especialista en Ginecología y Obstetricia) (respuesta múltiple)? En las respuestas pre-, el 100% escogió la respuesta “Seguimiento y control del embarazo y posparto” y el 93,6%, la respuesta “Atención al parto”. Las respuestas pos- dieron porcentajes similares, no hallándose diferencias estadísticamente significativas entre pre- y pos- (ANOVA, F= 21,3, p= ,56).

A la pregunta: ¿Cuáles cree que son los modelos asistenciales disponibles para dar a luz en España (respuesta múltiple)? En la fase pre- el 90,1% indicó el hospital público; el 47,8%, casa de partos; el 37,8%, parto en domicilio. Los resultados pos- fueron similares, no hallándose diferencias estadísticamente significativas (ANOVA, F= 13,5, p= ,54).

A la pregunta, que enlaza con la anterior: ¿Y en la comunidad de Cantabria? Contestaron en la fase pre-, en hospital público el 100%, en hospital privado el 48,5%, en casa de partos el 21,8%, y parto en domicilio el 51,5%. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas con la fase pos- (ANOVA, F= 9,3, p= ,23).

A la pregunta: ¿Cuáles cree que son los beneficios de la atención al parto en casas de partos (respuesta múltiple)? En la Tabla 2 aparecen las respuestas en la fase pre- y pos- y el análisis inferencial, hallándose diferencias estadísticamente significativas entre todas las respuestas.

A la pregunta: ¿Cuáles cree que son las limitaciones de la atención al parto en casas de partos? En la Tabla 2 se recogen los resultados en las fases pre- y pos- y diferencias estadísticamente significativas entre algunas variables, pero no en todas. Es decir, la intervención pareció eficaz para que conozcan qué es una casa de partos, disminuyó la percepción de riesgo en el parto, se redujo la percepción de complicaciones en el parto, pero se mantuvo la percepción de menor grado de seguridad y mayor dolor en el parto. Aunque casi la mitad, el 42,5%, refirió que no encontrarían ninguna complicación.

• Respecto a la creencia de si este tipo de atención hubiese mejorado la experiencia durante la pandemia por covid-19, la mayoría estaba de acuerdo (74,1%), ya que se encontraban “total o parcialmente de acuerdo”, frente al 1,9% que estaba “parcial o totalmente en desacuerdo”.
• Respecto a la experiencia previa en mujeres multíparas, un 42,1% fue “satisfactoria o muy satisfactoria”.
• Respecto a la experiencia de parto de las mujeres de su familia, un 58,1% refirió una experiencia “satisfactoria o muy satisfactoria”, frente a un 7,1% que desconoce, un 8,8% que refiere como “indiferente” y un 36,1% “poco o nada satisfactoria”.
• Un 50,2% de la población encuestada considera que la experiencia anterior de su familia puede influir de forma activa en su parto, estando “total o parcialmente de acuerdo”.
• El 50,8% de las mujeres sigue “ocasionalmente” los consejos de sus allegados.

II. Análisis descriptivo de variables cuestionario de profesionales
La participación mayoritariamente femenina (98,6%) y matronas con experiencia profesional > 5 años frente al 11,3% con más de 20 años de carrera profesional. El 66,2% de los participantes realizó su formación/especialidad en Cantabria y tan solo un 9,9% se habían formado en el extranjero (Tabla 3).

III. Análisis inferencial
Se llevó a cabo una correlación bivariada entre la variable “lugar de residencia o formación” (Cantabria, Otra Comunidad, Otro país) con el resto de variables, así como la “categoría profesional” (auxiliar, matrona y obstetra) de los profesionales encuestados, no se encontraron correlaciones estadísticamente significativas.

Los principales hallazgos en cuanto a la categoría profesional entrevistada fueron:

• Mala interpretación de la primera pregunta (años de experiencia en casas de partos) por parte del colectivo de los técnicos auxiliares de enfermería, ya que la mayoría ha contestado que ha tenido experiencia en casa de
  partos en contraposición con la segunda pregunta (calidad de la experiencia), en la que siete de ellas indicaron que no tienen.
• Tanto matronas como obstetras, la gran mayoría no poseía experiencia profesional en este ámbito, pero cabe destacar que aquellas matronas que han trabajado en casa de partos relatan su experiencia como “buena” o “muy buena”.
• La mayoría de los profesionales encuestados se siente “medianamente/nada preparados” para el trabajo en una casa de partos.
• Los profesionales encuestados señalaron diversos motivos para trabajar en casa de partos, salvo dos obstetras que refirieron no tener ningún motivo para trabajar en este ámbito (20%).
• Entre los principales motivos de rechazo que se señalaron entre las TCAE, la mayoría fue por falta de conocimientos en el manejo de esta atención. Entre el colectivo de matronas, un 26,4% no señala ningún motivo de rechazo y un 34% respondió “otros” (ítem que aúna falta de conocimientos, experiencia, seguridad, etc.). El 50% de los obstetras también se decantó por la opción “otros”.
• La mayoría de los profesionales englobados en los colectivos de matronas y obstetras contestó que su experiencia de parto fue “satisfactoria” o “muy satisfactoria”.
• En el grupo de las TCAE, las principales motivaciones para trabajar en una casa de partos son en primer lugar, crecimiento profesional con un 37,5%, seguido de satisfacción, implicación, aplicación de la evidencia científica y novedoso con un 12,5%.
• En el grupo de matronas, los principales motivos para trabajar en una casa de partos son independencia, satisfacción, crecimiento profesional, aplicación de la evidencia científica e implicación.
• Por último, en cuanto a los obstetras, los principales motivos para trabajar en una casa de partos fueron satisfacción, crecimiento profesional, implicación, novedoso, independencia, aplicación de la evidencia científica, con un porcentaje similar todos ellos. Cabe destacar que un 20% de ellos no encuentra ningún motivo para trabajar en una casa de partos.
• Uno de los aspectos de mayor interés que se ha querido abordar con este cuestionario fue el impacto que se cree que hubiera tenido la existencia de este modelo de atención durante la pandemia por covid-19. Para ello, las dos últimas preguntas trataron este tema, un 81,1% de matronas (n= 43) respondió que se habría mejorado la atención, al igual que un 62,5% de auxiliares, frente a un minoritario 20% (n= 2) de obstetras, que coincidían con esta opinión.
• Respecto a la posibilidad de reducción de contagios, un 67% de las matronas está “total o parcialmente de acuerdo” (n= 25), al igual que un 75% de las auxiliares (n= 6), frente a un 40% de los obstetras.
• Respecto al lugar de realización de la especialidad, cabe destacar que las profesionales que más experiencia tienen, y por lo tanto más seguras se sienten para trabajar en una casa de partos, son aquellas que realizaron su formación fuera de España (Reino Unido mayoritariamente).

Conclusiones

• La atención al nacimiento en una casa de partos en Cantabria hubiese mejorado, a juicio de los participantes, la atención y la satisfacción de las familias durante su vivencia de parto y crianza en la pandemia por covid-19.
• Independientemente de la situación sanitaria mundial, la satisfacción de las mujeres respecto a la vivencia del parto mejora por el mayor cumplimiento de sus deseos y expectativas.
• La existencia de una casa de partos en Cantabria es el modelo adecuado para dar cabida a las recomendaciones internacionales existentes respecto a la asistencia a las mujeres de bajo riesgo durante su embarazo, parto y puerperio inmediato.
• La adecuada y suficiente información basada en la última evidencia científica disponible es necesaria para capacitar a las mujeres en la toma de decisiones de forma libre y segura.
• El modelo genera una mayor sensación de autonomía y satisfacción profesional, especialmente en el colectivo de matronas, por poder atender a la mujer de acuerdo con la fisiología del parto normal. Este hecho pone de manifiesto que la matrona es el profesional idóneo para la atención a mujeres de bajo riesgo.
• La formación de los profesionales precisa una especial atención a la fisiología del parto, acompañamiento y manejo del dolor con medidas no farmacológicas, así como, formación practica dentro de una Casa de Parto.
• Es necesario trabajar con las mujeres la reconexión con su capacidad innata de parir trabajando sus fortalezas respecto a la vivencia del proceso de parto. Es necesario disminuir el intervencionismo y la medicalización del embarazo y parto.
• La población estudiada ha mostrado interés y disponibilidad para la realización del estudio; sin embargo, a la vista de los datos estadísticos del perfil sociodemográfico y los indicadores del año 2019 de Cantabria, cabe pensar que tan solo un pequeño porcentaje de mujeres cumple los criterios de inclusión en una casa de partos.

Limitaciones del estudio

• Pandemia covid-19 que dificultó en su momento el acceso al campo.
• Tamaño muestral pequeño, lo que obstaculiza la generalización de los resultados.
• Selección muestral intencional.
• Posible influencia en las mujeres a la hora de responder tras ver el vídeo por la cercanía entre los dos cuestionarios. Sería interesante hacer un estudio longitudinal volviendo a preguntar a las mujeres.
• Mujeres muy motivadas e implicadas con su gestación son las que han respondido.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.