Introducción

Una de las causas más comunes de fiebre en el posparto es la endometritis¹. La fiebre puerperal se presenta cuando se constata una temperatura termometrada superior a 38 ºC, en dos ocasiones separadas de al menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis semanas posparto1,2. Las causas más frecuentes de fiebre puerperal son (por orden de prevalencia) mastitis, infección herida quirúrgica (cesárea, episiotomía, colecciones intraabdominales) y endometritis³.

La endometritis posparto es una infección del útero causada por bacterias que ascienden desde el tracto genital o gastrointestinal⁴. Entre su sintomatología se encuentra el dolor uterino espontáneo, el dolor pelviano o abdominal, la fiebre, el malestar general y, a veces, el flujo vaginal inusual^5,6 (Tabla 1).

Debido a la necesidad de actuación rápida ante casos de endometritis, el diagnóstico suele ser clínico, puesto que los resultados microbiológicos (y en caso positivo antibiograma) se demoran, por su complejidad, días. El tratamiento inicial e inmediato se hace mayoritariamente con antibióticos de amplio espectro⁷. El principal tratamiento para la endometritis es la antibioterapia, pasadas las primeras 48-72 horas del inicio de esta, el 90% de las pacientes presenta una mejoría significativa³.

Objetivos

Objetivo principal

• Actualizar el conocimiento de los signos y síntomas más comunes de endometritis posparto tardía y su manejo clínico en la práctica diaria.

Objetivos secundarios

• Identificar a las pacientes que presenten dicha clínica para actuar lo más rápido posible dentro de su papel en el equipo multidisciplinario de Atención Primaria y Especializada y prevenir sepsis.
• Contribuir con la exposición de este caso a alertar sobre la posibilidad de que en la práctica diaria de matronas, médicos de familia y obstetras pueden encontrarse esta situación que aunque sea poco frecuente, no es excepcional y requiere atención inmediata.
• Ayudar a establecer diagnóstico diferencial en mujeres con fiebre en el posparto.
• Resaltar la importancia de seguir los últimos protocolos basados en evidencia científica para evitar errores humanos y mejorar la atención del paciente.

Material y método

Estudio y análisis de caso clínico real de endometritis puerpetal tardía, con soporte de bibliografía relacionada.

Factores de riesgo, etología, patogenia e incidencia de endometrisits puerperal
El caso clínico que se presenta es una endometritis tardía que se engloba en el 15% de las endometritis y ocurre entre la 1ª-6ª semana posparto^7,8 frente a la mayoría de los casos de endometritis (temprana), que se desarrollan en la primera semana después del parto (a partir de las 48 horas posparto)⁷.

El mecanismo de contagio va a depender de la vía de parto, siendo la cesárea el principal factor de riesgo, aumentando la incidencia en un 25% comparado a un parto por vía vaginal, entre el 1%-3% de los casos^9,10. En el caso de parto por vía vaginal, la principal fuente de contagio es la vía ascendente de microorganismo del tracto genitourinario con una sobreinfección concomitante (lo que se conoce como autoinfección). Aunque existen otros factores asociados como el exceso de manipulación, la presencia de cuerpos extraños (como restos ovulares) y la realización de episiotomías¹⁰.  

La etiología de la endometritis posparto es bastante diversa. Los trastornos predisponentes generales incluyen rotura prolongada de membranas, trabajo de parto prolongado, examen digital cervical repetido, corioamnionitis, monitorización interna fetal o uterina, cesárea, retención o extracción manual de fragmentos placentarios en el útero, hemorragia posparto, colonización bacteriana del tracto genital inferior, vaginosis bacteriana, anemia, diabetes, edad materna joven y bajo estado socioeconómico10; factores de riesgo específico en los tres periodos (gestación, parto y posparto ) que se detallan en el Cuadro 1, de entre los cuales la cesárea se destaca como la causa principal de endometritis en la actualidad.

Las tasas de endometritis después de una cesárea electiva son cercanas al 10% y en algunas fuentes se documenta hasta de 30% después de una cesárea no electiva si no se emplea un antibiótico profiláctico¹⁰.

Respecto a la microbiología, las infecciones suelen ser polimicrobianas y los patógenos más comunes incluyen cocos grampositivos (estreptococos del grupo B streptococci, Staphylococcus epidermidis y Enterococcus), anaerobios (bacteroides y prevotella) y bacterias gramnegativas (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis)^10,11.

La infección se puede localizar en el endometrio (endometritis), el parametrio (parametritis) y/o el miometrio (miometritis)¹⁰.

Morbimortalidad: prevenir la sepsis
Normalmente, no hay efectos perdurables si la endometritis posparto es identificada y tratada rápido. Sin embargo, si no es tratada puede derivar en sepsis, una infección que se desarrolla por el torrente sanguíneo y puede ser mortal^12,13.

La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos convocaron un grupo de trabajo de 19 especialistas en cuidados críticos, enfermedades infecciosas, cirugía y pulmonares en enero de 2014 para diferenciar la sepsis de la infección no complicada y actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico para que fueran consistentes con una mejor comprensión de la patobiología. Los resultados se exponen en el III Congreso Internacional para Sepsis y Shock.

Séptico de 2016¹⁴; sin embargo, estos criterios pueden sobre o infraestimar el diagnóstico en mujeres gestantes y puérperas, dados los cambios fisiológicos que se presentan durante la gestación (y el puerperio). Por tanto, se ha implementado el uso de un sistema modificado del original q-SOFA (quick- Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment) por el q-SOFA obstétrico, que aumenta la sensibilidad (del 37,5% al 81,2%) y la especificidad (del 72,2% al 75%) en detección de sepsis (Figura 1).

Todo personal sanitario en contacto directo con mujeres gestantes y puérperas (fundamentalmente matronas y obstetras y médicos de Atención Primaria) deben saber identificar a las pacientes con sepsis y riesgo elevado de sepsis, ya que es el principal factor pronóstico en la evolución de estas pacientes¹⁵. En países desarrollados, la sepsis materna es poco común, con una incidencia entre el 0,1%-0,3% de los casos, siendo el puerperio la etapa de mayor riesgo. La sepsis causa un 10% de las muertes maternales y un 15% de los ingresos obstétricos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)¹⁵.

Las causas de sepsis en la población obstétrica difieren de las de la población general. Un estudio de las muertes maternales relacionadas con sepsis en EE.UU. a nivel nacional en 2019, durante y después de hospitalización tras el parto, mostraron las infecciones desencadenantes de sepsis, de las cuales las mayoritarias fueron las genitourinarias (44%), seguidas de las respiratorias (16%), como indica el Gráfico 1¹⁶.

Entre el año 2018-2020 en el Reino Unido, 34 mujeres murieron durante el embarazo y las seis primeras semanas posparto debido a sepsis o infecciones (17 directamente de sepsis, 8 indirectamente y 9 de infecciones por covid-19). Estadísticamente hablando, es un importante ascenso desde 2012-2014 y a pesar de las mejoras en los sistemas de salud, la sepsis y las infecciones son una causa importante de morbimortalidad materna en el Reino Unido^17,18.

Más recientemente (2023) un estudio de casos sintomáticos de sepsis materna, entre los años 2000-2021 en hospitales de China, arrojó los siguientes resultados: tracto genital 29%, IU/pielonefritis 12% (porcentaje similar al descrito por Hemsley sobre causas genitourinarias) aunque hay variaciones en las demás, neumonía 38%, tracto digestivo 14% y otras 8%, a expensas principalmente de la diminución de causas desconocidas que apuntaba el primero en su análisis¹⁹.

En comparación, las fuentes más comunes de infección para pacientes no obstétricas ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos con sepsis fueron infecciones respiratorias, abdominales y del torrente sanguíneo²⁰.

El caso clínico presentado se centra exclusivamente en las causas de admisión por sepsis posparto, que por orden de relevancia las más comunes son endometritis, mastitis, gastrointestinal e infección de heridas^16,21. El conocimiento de los patógenos que causan cada tipo de sepsis es esencial para conocer el mejor manejo de la paciente y la antibioterapia a la que es sensible²². El concepto de la "hora dorada de la sepsis" resalta la importancia del inicio oportuno del tratamiento con antibióticos para mejorar los resultados. Por eso, el inicio de los antibióticos nunca debe retrasarse más de una hora si los cultivos no se pueden recolectar de manera oportuna, y la recolección de cultivos aún se recomienda incluso después de que se hayan iniciado los antibióticos. Cierto es que el tiempo de respuesta de laboratorio con los cultivos y antibiogramas, fundamentalmente, impiden aplicar el antibiótico específico. Sin embargo, utilizar un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro es la medida correcta porque la mera "sospecha de sepsis se trata de una emergencia obstétrica"²².

Diagnótico diferencial de endometritis posparto
En mujeres con fiebre posparto, pero dolor uterino mínimo o nulo o flujo vaginal purulento, se han de considerar otras fuentes de fiebre posparto. Algunos de estos trastornos pueden diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la anamnesis y el examen físico; en el resto, los estudios de laboratorio y/o de imagen aclararán el diagnóstico.

• La infección del sitio quirúrgico (incisión de parto por cesárea, incisión de episiotomía, laceraciones perineales) suele ser evidente en el examen físico del sitio quirúrgico (p. ej.: eritema local, edema y/o dolor a la palpación).
• La mastitis o el absceso mamario suelen ser evidentes en el examen físico de la mama (p. ej.: eritema local, edema y/o dolor a la palpación) y suelen ocurrir más tarde en el curso posparto. La congestión mamaria también puede provocar fiebre baja en mujeres en posparto.
• La pielonefritis caracterizada por fiebre (> 38 ºC), escalofríos, dolor en el flanco, sensibilidad en el ángulo costovertebral y posiblemente síntomas del tracto urinario inferior. La piuria y/o un urocultivo positivo apoyan el diagnóstico.
• La neumonía por aspiración se presenta con fiebre, disnea y posiblemente hipoxemia. La auscultación pulmonar puede revelar crepitantes difusas y una radiografía de tórax mostrará infiltrados.
• La fiebre inexplicable con dolor de espalda significativo después de un anestésico neuroaxial, especialmente cuando se acompaña de síntomas neurológicos, puede deberse a una infección o inflamación de la médula espinal. Está indicada la consulta con los servicios de anestesia y neurología.
• La colitis pseudomembranosa debida a Clostridium difficile es una causa poco común, pero potencialmente grave, de fiebre posparto. Ha de considerarse en mujeres posparto que tienen fiebre baja, síntomas abdominales y gastrointestinales y exposición reciente a antibióticos.
• Cualquier trastorno asociado con fiebre, como la apendicitis o el síndrome viral, puede presentarse con fiebre en el posparto.

Los hallazgos clínicos orientan la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial8.

Presentación del caso
Parto (24-1-2024)
Primigesta de 41+1 sg, de 33 años de edad, que ingresa el día 24-01-2024 a las 09:00 h para inducción programada del parto por gestación cronológicamente prolongada. No alergias medicamentosas conocidas. AP: asma estacional. IQx: amigdalectomia, fibroadenoma. G1, A0, P0. Embarazo de bajo riesgo, sangrados durante gestación sin identificar causa.

9 h. Inducción mediante Propess^®, que retiran a las dos horas por hipertonía sin afectación fetal, continuando la dilatación de forma espontánea.

12 h. Analgesia epidural amniorrexis espontánea (L. Claro) 12 h.

19 h. Avisan durante expulsivo para valoración de RCTG. Se realiza ventosa tipo Kiwi en III plano para alivio de expulsivo + RPBF.

19:22 h. Expulsión fetal: nace RN vivo, lloró en campo, pH 7.23.

Duración de la inducción: 10 h. Tiempo de bolsa rota: aprox. 7 h.

Episiotomía MLD. Episiorrafia con sutura continua.

Se realiza una revisión del canal del parto con valvas. Cérvix friable y elongado, sin desgarros aparentes. Se deja Espongostan^® y se pauta 1 g de Amchafibrin^® (ácido tranexámico) con efecto fibrinolítico que se excreta por la leche materna, pero en una cantidad indetectable o clínicamente no significativa pues la concentración medida en leche es el 1% de la concentración plasmática²³.

En este caso, al tratarse de una inyección única, evidentemente, no resultó problemático para el recién nacido, siendo especialmente de utilidad para la madre.

Diagnóstico principal: parto con ventosa y hemorragia posparto.

• Resumen de pruebas complementarias al alta (15-1-2024): laboratorio: analítica de sangre Hb. puerperal al alta: 10,9 g/dl. Grupo sanguíneo: A+; cultivo SGB: negativo.
• Seguimiento al alta: seguimiento por Atención Primaria.

Evolución en domicilio (25-1/ 8-2-2024)
Mujer puérpera que en el 17 día del posparto (7 de febrero) comenzó con un pico febril de 39 ºC sobre las 20 h que cedió en casa con paracetamol 1 g + ibuprofeno 400 mg.

En torno a las 2 am siente un nuevo pico febril, fiebre termometrada de 40 ºC, por lo que se autoadministró nuevamente paracetamol 1 g + ibuprofeno 400 mg.

A las 8 de la mañana la fiebre se mantiene en 38,5 ºC, y se asocia ya con mareos, malestar general brusco con deterioro con respecto a la tarde anterior, por lo que decide acudir a Urgencias.

Hasta el momento de acudir a Urgencias con todo el cortejo descrito, no tuvo ningún signo/síntoma, buen estado general, loquios de aspecto normal, buen olor y sin incidencias. Episiotomía mediolateral cicatrizada en perfecto estado. Lactancia materna exitosa y mamas en buen estado. Streptococcus agalactiae, grupo B (SGB) + en exudado vagino-rectal en semana 36 de gestación, por lo que se le aplicó la profilaxis antibiótica habitual con penicilina durante el parto.

Informe clínico de urgencias (8-2-2024)
09:22 h.

Historia actual:

• Mujer de 33 años de edad.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• AP: asma estacional.
• IQª: fibroadenoma, amigdalectomía.
• Tratamiento: vitaminas, hierro.
• Parto con ventosa el día 24-1-2024. Hoy acude a Urgencias por síndrome febril de más de 12 h de evolución con temperatura máxima en domicilio 40 ºC. Lactancia materna exclusiva. No presenta síntomas respiratorios ni digestivos. No tiene dolor mamario. Metrorragia escasa. Refiere loquios de aspecto normal.
• Ha tomado ibuprofeno y paracetamol con mejoría clínica y control de temperatura.

Exploración física:

• Fecha toma: 08-2-2024.
• 09:43 h.
• Sistólica: 120 mm(hg), diastólica: 76 mm(hg), PAM:
  86 mm(hg), FC: 106/min, SpO2: 99%.
• Tª: 38,4 ºC.
• Escala dolor: 0EVA.
• Buen estado general. No impresiona de gravedad.
• Mamas: leve ingurgitación mamaria. No signos de mastitis aguda.
• Abdomen: blando y depresible, útero bien contraído.
• GE: sin alteraciones
• Especuloscopia: cérvix y vagina bien epitelizados.
• Episiorrafia en buen estado.
• Eco TV: útero en anteversión con presencia de imágenes hiperecogénicas en interior de cavidad endometrial que podrían corresponder a restos retenidos vs coágulos de 24 mm.
• No captan doppler, anejos sin alteraciones. No líquido libre en Douglas.

Evolución y comentarios:

• 08-2-2024
• 10:27 h: se realiza protocolo de fiebre puerperal.
• Se extrae analítica de sangre urgente, urocultivo y hemocultivos junto a la aspirada endometrial para cultivo. Con sospecha elevada de endometritis, se decide ingreso hospitalario y se inicia antibioterapia empírica iv con ceftriaxona y metronidazol y se indica legrado aspirativo una vez haya cumplido las ayunas (última ingesta líquidos y sólidos a las 08:00 h).

Diagnóstico principal:

• Fiebre puerperal.
• Observaciones: sospecha de endometritis.

Anamnesis
En Urgencias, rápidamente orientaron el diagnóstico de endometritis al descartar factores de riesgo de fiebre puerperal de origen materno y relacionados con el parto, pero ninguno relacionado con el posparto (Cuadro 2).

• Maternos: SGB+ en semana 35+6.
• Intraparto: revisión de la cavidad uterina tras sangrado posparto. Se confirmó con la historia clínica que la paciente no recibió antibioterapia en el puerperio.

Exploración física
Tras la identificación de factores de riesgo se realizó una exploración física por sistemas y ginecológica completa:

• Afebril, hemodinámicamente estable.
• Mamas: leve ingurgitación mamaria. No signos de mastitis aguda.
• Abdomen: blando y depresible, útero bien contraído.
• GE: sin alteraciones.
• Especuloscopia: cérvix y vagina bien epitelizados.
• Episiorrafia en buen estado.
• Eco TV: útero en anteversión con presencia de imágenes hiperecogénicas en interior de cavidad endometrial que podría corresponder a restos retenidos vs coágulos de 24 mm. No captan Doppler. Anejos sin alteraciones. No líquido libre en Douglas.

Con estos hallazgos, clínica y tras la realización de ecografía transvaginal se decidió ingresar a la paciente por sospecha de endometritis, iniciando un tratamiento antibiótico empírico, debido al largo tiempo de respuesta analítica por la complejidad y el tiempo que requieren los cultivos microbiológicos, y se llevó a cabo el legrado quirúrgico al momento de completar el ayuno preoperatorio.

Pruebas complementarias
Se solicitaron al ingreso:

• Analítica general con hemograma, PCR y pruebas de coagulación, en la que se observa alteración de la serie blanca y un resultado de proteína C reactiva alta, como correspondía con la supuesta infección y fibrinógeno alto, como marcador infamatorio (resultados finales disponibles 8-2-2024).
• Urinocultivo de micción espontánea. (Negativo) (resultados finales disponibles 19-2-2024).
  Hemocultivos (HC): negativos tanto en el vial aerobio como anaerobio de sangre periférica de las dos tomas, así como negativo el cultivo de hongos en el estudio micológico de ambas extracciones (resultados finales disponibles 13-2-2024).
• Exudado quirúrgico que resultó positivo por Klebsiella pneumoniae (resultados finales disponibles 15-2-2024).

Tratamiento utilizado

• Tratamiento antibiótico endovenoso: se usaron antibioticos de 1ª elección: ceftriaxona 1 g/12-24 h ev + metronidazol 500 mg/12 h ev. Se continúa con antibioterapia intravenosa y antitérmicos el 9 y 10 de febrero de 2024 sin realizar ningún pico febril.
• Legrado aspirativo por presencia de coágulos intrauterinos.

Con respecto a las recomendaciones de la mayoría de protocolos hospitalarios para el tratamiento de la fiebre puerperal, y concretamente por causa de endometritis, este caso coincide con no pautar heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profilácticas durante el ingreso, al menos hasta completar 10 días de tratamiento (2-15); se toma la medida, por valorar el factor riesgo individual como ausente, dada la pronta respuesta a la antibioterapia con la consiguiente recuperación y movilización de la paciente.

Evolución en planta
La paciente fue ingresada en planta junto con su hijo lactante; tras legrado pudo continuar con la lactancia materna.

La noche del ingreso (8-2-2024), horas más tarde del legrado, la temperatura bajó a 37,6 ºC. Al día siguiente afebril con temperaturas entre 36 ºC-36,5 ºC.

Al 3^er día de ingreso la analítica solo tuvo marcadores alterados discretamente en la serie blanca: linfocitos 16,5%, eosinófilos 7,1%, serie roja y coagulación (normales). Se pasó la antibioterapia ev. a tratamiento oral.

Alta de la paciente (11-2-2024)
El día 11 de febrero de 2024 se dio de alta a la paciente debido a correcta evolución clínica tras 48 horas afebril, se pautó tratamiento oral empírico domiciliario y se la citó en un mes en consulta de Ginecología general para revisión (Imagen 1).

Resultados de microbiología

El agente patógeno identificado fue Klebsiella pneumoniae. Esta bacteria está implicada en infecciones nosocomiales principalmente²⁴ y causa infecciones del tracto urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejido blandos y de heridas quirúrgicas²⁵. Debido a su elevada capacidad de diseminación nosocomial^26,27, y las características de esta bacteria, fue indudablemente trasmitida en el momento del parto (exploraciones vaginales, parto con ventosa), posparto inmediato (revisión de la cavidad uterina) sin tratamiento antibiótico profiláctico posterior.

Las infecciones nosocomiales o las adquiridas durante la asistencia sanitaria son la causa más prevenible de eventos adversos graves en pacientes hospitalizados. Ocasionan efectos incalculables en sus vidas, deterioran la imagen de los equipos asistenciales, de los hospitales y del sistema sanitario y causan un impacto enorme en la economía del país, poniendo a prueba la sostenibilidad de los programas de salud. La erradicación como reducción permanente a cero de las infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es posible su eliminación, entendida como la reducción máxima del número de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención²⁸.

Discusión, conclusiones e implicaciones para la práctica

• Los antibióticos profilácticos son una opción para prevenir la endometritis posparto, especialmente en mujeres que han tenido un parto instrumental con revisión manual de cavidad y sangrado, importante circunstancia que además incrementa el caldo de cultivo para bacterias preexistentes en cavidad endometrial; tratamiento que en el caso no se aplicó y probablemente hubiera evitado la endometritis sufrida.
• El agente patógeno identificado como causante de la endometritis de este caso fue Klebsiella pneumoniae, bacteria que, por sus características y su elevada capacidad de diseminación nosocomial, indudablemente fue trasmitida en el momento del parto (exploraciones vaginales, parto con ventosa), posparto inmediato (revisión de la cavidad uterina).
• La sospecha inicial a la vista de los hallazgos clínicos y analíticos de endometritis tardía posparto estuvo bien orientada, haciendo un perfecto diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden originar fiebre puerperal.
• El manejo desde urgencias con la pronta instauración del tratamiento antibiótico y legrado evacuador fue exitoso, lo que impidió el agravamiento del estado de la paciente evitando una potencial sepsis que sería una circunstancia fatal.
• En mujeres con fiebre posparto, pero dolor uterino mínimo o nulo o flujo vaginal purulento, se deben considerar otras fuentes de fiebre posparto. Son vitales los hallazgos clínicos para orientar la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial.
• Las infecciones nosocomiales son una causa importante de morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Es indudablemente un riesgo añadido e innecesario que tiene una carga social y económica para el paciente y el sistema de salud. Para evitar la propagación de las infecciones nosocomiales en los hospitales es necesaria la implantación de un sistema de vigilancia epidemiológica de manera regular y uso de precauciones estándar y/o precauciones basadas en la transmisión.
• La efectividad de la lucha contra la endometritis es la prevención, pero si esta falla lo importante es un diagnóstico precoz y un manejo adecuado.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.