Introducción

Las disfunciones del suelo pélvico (DSP) son un problema de salud importante a nivel mundial. Afectan a las mujeres en todas las esferas de su vida (física, psíquica, social y sexual), causando un impacto negativo en su calidad de vida^1-3. En las últimas décadas, con el aumento de la esperanza de vida de las mujeres, también ha aumentado la prevalencia de disfunciones del suelo pélvico, lo que conlleva a su vez un importante coste sanitario.

Las DSP engloban prolapsos (POP), incontinencia urinaria (IU) y otras disfunciones miccionales, incontinencia anal (IA) y otras disfunciones defecatorias, disfunción sexual (DS) y dolor pélvico crónico (DPC)⁴.

El diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de estas disfunciones están ampliamente documentados, pero no así el seguimiento de su evolución y la atención de las mujeres que las padecen.

Prevalencia
Es difícil conocer exactamente su incidencia y prevalencia debido a la escasez de consultas sobre estas alteraciones y porque a menudo no se presentan de forma aislada, sino que coexisten entre ellas. En los estudios hay mucha variabilidad en las herramientas utilizadas, pero todos coinciden en que es un problema importante para las mujeres y que aumenta significativamente con la edad.

En mujeres europeas, el estudio EPICONT⁵ encontró una prevalencia de IU del 25%. La IU es muy prevalente en la población adulta y de dos a cuatro veces más común en mujeres que en hombres. La incidencia de IU aumenta con la edad, hasta ser considerada como uno de los síndromes geriátricos, tanto por su elevada prevalencia en mayores de 65 años como por el impacto negativo, la pérdida de autonomía y de calidad de vida que ocasiona en el anciano que la sufre. Es difícil hacer una estimación de la prevalencia por la heterogeneidad de los estudios disponibles, como ya se ha mencionado, pero en las investigaciones realizadas en mujeres en España, aunque existen variaciones regionales, la prevalencia media estimada es de un 24%, aumentando al 30%-40% en las mujeres de mediana edad y de hasta un 50% en las mujeres ancianas⁶.

Etiología
La etiología de la IU es multifactorial y sus causas se asocian principalmente con la disfunción de la vejiga, los músculos del suelo pélvico (PFM) y el aparato ligamentoso. El riesgo de IU aumenta con la edad, pero también puede ocurrir después del parto y en mujeres jóvenes nulíparas⁷.

Factores de riesgo
Es importante conocer los factores de riesgo⁸ relacionados con estas disfunciones de SP para poder abordarlos. Existen factores predisponentes como la raza, las variaciones anatómicas, el colágeno; factores iniciadores como la cirugía pélvica radical, la radioterapia, el parto vaginal; factores favorecedores como la obesidad, el déficit estrogénico, la tos crónica, el ejercicio físico intenso; y factores descompensadores como el envejecimiento, los hábitos no saludables, las comorbilidades o determinada medicación^6,13.

El embarazo y el parto son los factores de riesgo de mayor peso para desarrollar DSP. El 30% de las mujeres después de un parto vaginal tendrá IU transitoria y un 10% IU persistente y severa¹⁴.

El parto instrumentado está considerado como uno de los factores de riesgo más importantes para padecer patología de suelo pélvico, especialmente el fórceps en comparación con la ventosa¹⁵.

El 11,8% de las mujeres será intervenida por prolapso genital a lo largo de su vida¹³.

Abordaje especializado: consulta de matrona
Las guías de práctica clínica recomiendan que las mujeres que tienen estas disfunciones sean atendidas en consultas especializadas⁹. En algunos centros hospitalarios de España se han ido creando unidades de suelo pélvico con el objetivo de dar un abordaje integral.

La matrona debe estar integrada en el equipo multidisciplinar especializado en suelo pélvico, ya que es el profesional que proporciona cuidado y apoyo a la mujer durante todo su ciclo vital. La incorporación de la matrona al equipo ha demostrado tener ventajas, puesto que ofrece una óptima atención a la mujer¹⁰.

Además, las mujeres suelen tener un nivel bajo de conocimientos sobre cuidados del suelo pélvico y la matrona es el profesional idóneo para dar información y educación sanitaria¹¹.

Es importante que las mujeres sean conscientes de la importancia del cuidado del SP y hacerlas partícipes de ello, así como desarrollar estrategias preventivas, de seguimiento y de tratamiento cuando sea preciso⁸.

Justificación de la iniciativa
Por todas estas razones encontradas en la bibliografía revisada y con la intención de mejorar la calidad asistencial de las pacientes, en 2018, en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) se propuso comenzar un nuevo proyecto para poner en marcha una Consulta de Matrona de SP. La primera prestación que se ofertó fue la valoración de las mujeres puérperas tras parto instrumental.

Objetivos

Inicialmente se plantean en esta nueva consulta los siguientes objetivos:

• Objetivo general: mejorar la calidad asistencial a las mujeres puérperas tras parto instrumental.
• Objetivos específicos:
  
  • Detectar precozmente factores de riesgo relacionados con disfunciones del suelo pélvico.
  • Detectar precozmente sintomatología compatible con disfunciones de suelo pélvico y las posibles complicaciones a medio y corto plazo.
  • Prevenir patología del suelo pélvico relacionada con el embarazo, parto y puerperio.
  • Promover actividades, recursos, estilos de vida, que favorezcan la protección y recuperación del SP fomentando el autocuidado.
  • Realizar educación sanitaria sobre sexualidad y planificación familiar en el posparto.
  • Instruir en la realización de los ejercicios de Kegel de forma correcta.
  • Llevar a cabo seguimiento para valorar la eficacia de los ejercicios de suelo pélvico en las disfunciones detectadas.

Material y método

La consulta se inició en 2018. Tras la puesta en marcha de esta se realizó una recogida de datos desde el 1 de julio de 2018 hasta el 31 de agosto de 2019.

Los ítems analizados se recopilaron teniendo en cuenta los factores de riesgo descritos en la bibliografía revisada, mediante cuestionarios validados:

• Test de Sandvick, para evaluar la gravedad de los síntomas de incontinencia de orina en la mujer¹⁶.
• ICIQ-SF, cuestionario autoadministrado que identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida¹⁷.
  Índice de función sexual femenina (FSFI), para la evaluación de la función sexual18.
• Escala de Oxford, para valoración de la capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico¹⁹.
• Escala Visual Analógica (EVA), que permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores²⁰.

Desarrollo del proyecto y resultados

El proyecto inicialmente fue puesto en marcha por cuatro matronas del equipo del hospital formadas previamente, junto con la colaboración de dos ginecólogas especialistas en SP del hospital.

Recogida de datos: en el año 2018, fecha en que se inicia la consulta, hubo 1.287 partos, de los cuales 97 fueron partos instrumentales, lo que supone un 7,53% del total de partos de ese año.

En el 2019, fueron 1.189 los partos atendidos en este hospital, de los cuales, 90 fueron partos instrumentales, lo que supone un 7,56% del total de partos de ese año.

En el periodo de recogida de datos (01/07/2018 hasta el 31/08/2019) se realizaron 106 partos instrumentales.

Criterios de inclusión y exclusión: en el proyecto se incluyeron todas las mujeres puérperas con parto instrumental, excepto aquellas con desgarro de III/IV grado que fueron citadas en consulta de Ginecología. Se excluyeron del estudio cuatro desgarros de grado IIIA, un desgarro grado IIIB y un desgarro de IV grado.

En el estudio se produjeron 33 pérdidas: ocho mujeres fueron citadas incorrectamente en la consulta de Ginecología, nueve mujeres acudieron a la urgencia antes de la cita, siete mujeres no fueron a la cita y nueve no tenían solicitada la cita al alta.

Fueron citadas a los dos meses tras el parto para valoración en la consulta.

En la consulta de matrona se valoraron 67 mujeres en este periodo de tiempo. De ellas, 11 mujeres necesitaron ser derivadas a Ginecología y ocho precisaron seguimiento posterior.
Para realizar la consulta de valoración de SP tras parto instrumental, se llevó a cabo una revisión de la historia clínica de la paciente, entrevista con anamnesis detallada y cuestionarios validados (test de Sandvick, ICIQ-SF, FSFI, Escala de Oxford, EVA) para valoración funcional del suelo pélvico, valoración y detección de signos, síntomas y posibles complicaciones asociadas a disfunciones del SP²¹.

Valoración de complicaciones: de todas las mujeres valoradas, el 17,7% tuvo complicaciones de la episiotomía en el puerperio (dehiscencia, infección, hematoma); además, el 7,49% presentó retracción de la episiotomía y el 19,14% dolor en ella; el 23,5% sufrió dolor perineal y el 11,8%, dolor pélvico (Gráfico 1).

Valoración de repercusiones sexuales: también se evaluó la repercusión del parto instrumental en las relaciones sexuales mediante cuestionario validado, FSFI. El 52,9% de las mujeres no había reiniciado relaciones sexuales en el momento de la valoración. El 47,1% sí había reiniciado relaciones sexuales y de ellas, el 20,6% tenía dispareunia.

En la exploración física se valoró la zona de la episiotomía. El 45,84% presentó alguna alteración (hipertrofia del tejido, retracción, dolor, otros, etc.). El 24% de las mujeres tuvo en la exploración algún punto doloroso en diferentes zonas (espina ciática, introito vaginal, elevador del ano, etc.).

Valoración de incontinencia urinaria y fecal: en el momento de la evaluación, el 20,6% presentó incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y el 14,7% incontinencia urinaria de urgencia (IUU) (valorado mediante cuestionario validado ICIQ-SF). Se valora también la severidad de la IU mediante el índice de Sandvick y se obtuvo como resultado que el 25% tenía IU leve; el 68,8%, IU moderada y el 6,3%, IU grave.

El 11,8% presentó en el momento de la valoración incontinencia a gases y solo el 1,5% incontinencia a heces.

En los Gráficos 2 y 3 se recogen datos sobre la incontinencia posparto y el índice Sandvick de severidad IU.

Valoración de la fuerza de la musculatura del SP: se realizó una evaluación de la fuerza de la musculatura del SP mediante el test de Oxford, cuyos resultados fueron que un 41,84% obtuvo una puntuación inferior o igual a 2 (apenas respuesta), frente a un 34,30% con respuesta muscular débil, y el 23,90% con buena respuesta, destacando un 3% que tenía respuesta muscular especialmente fuerte y mantenida (Gráfico 4).

Valoración de satisfacción con consulta: con el fin de conocer el grado de satisfacción de las mujeres tras ser atendidas y que descubrieran la utilidad de esta consulta, se realizó una encuesta con dos preguntas cerradas con respuesta múltiple (escala Likert con puntuación del 1 al 5). Se entregaba a la mujer para que la cumplimentara de manera anónima al finalizar la consulta, y la depositaran en un buzón colocado fuera de la consulta. Se recibieron 49 encuestas en total. 44 mujeres tuvieron grado de satisfacción de 5 (1 equivale a muy poca satisfacción y 5 mucha satisfacción).

Respecto a la utilidad de la consulta, 31 mujeres lo valoraron con un 5, 17 mujeres lo valoraron con un 4 y solo una mujer lo valoró con un 1 (1 equivale a nada de utilidad y 5 mucha utilidad).
Tras evaluar todos estos datos, y ver la relevancia de los resultados obtenidos, se incluyó esta actividad en la cartera de servicios del hospital con la aprobación del Protocolo de Valoración de SP tras parto instrumental (Gráfico 5).

Evolución de la consulta de matrona de SP
Posteriormente, se planteó la necesidad de ampliar las prestaciones en la consulta de matrona de SP; la siguiente prestación fue realizar el seguimiento y recambio de mujeres portadoras de pesario, derivadas de las consultas de Ginecología y Urología.

Como es sabido, el pesario es un tratamiento conservador utilizado en las disfunciones del SP (prolapsos, IUE)^22-24 para mejorar la calidad de vida de las mujeres. Requiere un seguimiento y recambio cada 4-6 meses para valorar el cumplimiento del tratamiento prescrito, el grado de satisfacción y detección de posibles complicaciones. Además, se lleva a cabo Educación para la salud (EPS), modificación de hábitos de vida, técnica de autorecambio, etc.^25-27.

A continuación, se puso en funcionamiento una consulta de prevención de disfunciones del SP que se efectúa en el primer trimestre de gestación, con el objetivo de prevenir y tratar de manera conservadora las disfunciones del SP en las mujeres gestantes^28,29, detectar precozmente factores de riesgo, dar EPS enseñando hábitos de vida saludables para el SP y enseñar la correcta realización de los ejercicios de Kegel. Estos ejercicios son el tratamiento conservador gold estándar para la musculatura del SP, según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA)^30-36.

Para dar continuidad a los cuidados del SP durante la gestación, se inició en la semana 33 una consulta de seguimiento, en la cual se explica la técnica para realizar el masaje perineal, ya que existe evidencia científica sobre los efectos positivos de dicha técnica para el SP.

También se ha formado en el hospital un comité de SP en el que participa una de las matronas del equipo y también ha comenzado a funcionar una consulta de Fisioterapia para rehabilitación y tratamiento de disfunciones de SP.

Durante estos años de funcionamiento de la consulta, han aumentado las cifras de mujeres que han sido valoradas. Debido a este motivo, fue necesario formar al resto de matronas del equipo para poder llevar a cabo dichas prestaciones.

Actualmente la consulta de matrona de SP incluye la revisión tras parto instrumental, la prevención de disfunciones de SP en la gestación y el masaje perineal y el recambio de pesarios.

Se han protocolizado todas estas actividades y se han incluido en la cartera de servicios del hospital.

Las últimas cifras recogidas de la actividad de la consulta son referentes al año 2022, cuando se realizaron 444 consultas de mujeres portadoras de pesarios, 105 consultas de revisión tras parto instrumental, 622 consultas de valoración de SP en el primer trimestre de gestación y 287 consultas de masaje perineal en el tercer trimestre de gestación (Gráfico 6).

Discusión y conclusiones

• Tras el análisis de los datos obtenidos en el proyecto realizado en el hospital, y debido a la magnitud del problema que tienen las disfunciones del suelo pélvico (SP), se considera importante hacer seguimiento y valoración de las mujeres puérperas tras parto instrumental, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las mujeres y aumentar los conocimientos relacionados con dichas disfunciones.
• Un número considerable de mujeres sufre alguna lesión perineal tras el parto, que les producirá un impacto negativo en su bienestar. Los partos instrumentales están relacionados con mayor grado de lesión perineal y más sintomatología.
• Posiblemente, un número importante de mujeres que sufren disfunciones del suelo pélvico (DSP) no consultarán estos síntomas con ningún profesional y, por lo tanto, no recibirán la atención adecuada y a tiempo.
• El equipo de trabajo, vista la incidencia de complicaciones del SP tras el parto instrumental, afirma la necesidad de que en todos los centros sanitarios exista un equipo multidisciplinar con una formación especializada en SP para informar correctamente a las mujeres y poder dar continuidad y seguimiento a los problemas detectados, ya que las disfunciones del SP afectan a las mujeres en todas las esferas (física, psíquica, social, sexual), alterando su calidad de vida y repercutiendo en el coste sanitario.
• Invertir en prevención disminuye el coste sanitario a largo plazo9,42-45.
• Por este motivo, esta mejora en la atención hacia las mujeres, haciendo seguimiento en consultas especializadas, prevención de las disfunciones del SP en la gestación, así como el seguimiento de las mujeres puérperas, ayudará a disminuir la posibilidad de aparición de disfunciones del SP y la posibilidad de aparición de complicaciones.
• La matrona debería estar incluida en la unidad del SP, puesto que es el profesional de referencia para la mujer en su atención sexual y reproductiva a lo largo de todo su ciclo vital y junto con los obstetras “pueden proporcionar liderazgo, dirección clínica y estratégica desde la perspectiva de la obstetricia la partería) y la ginecología”46.
• En países que tienen mayor experiencia en este ámbito, la incorporación de la matrona al equipo de SP ha demostrado tener ventajas y reducir del coste económico para el sistema sanitario. El papel de la matrona se centra en el apoyo a la mujer, ayudándola a resolver dudas y dando educación sanitaria para favorecer su recuperación.
• Es necesario que exista una formación de posgrado reglada para matronas en esta disciplina, ya que actualmente la formación que se imparte está dirigida principalmente a otros profesionales sanitarios (ginecólogos y fisioterapeutas).
• Es apremiante continuar ampliando prestaciones en SP y abrir nuevas vías de atención, a fin de facilitar la asistencia a todas aquellas mujeres que lo precisen.

Agradecimientos

A las mujeres que participaron cumplimentando el cuestionario de satisfacción. A las ginecólogas de la Unidad de SP, a la supervisora del bloque obstétrico y a la jefa de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid) por darnos la oportunidad de poner en marcha este proyecto. A todas las matronas del hospital por participar y unirse a este proyecto tan importante para todos.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.