Introducción

Enlazando con el artículo anterior, “Un hito en obstetricia: la auscultación fetal”, seguimos desgranando esta parte de la historia de la Medicina que ha contribuido significativamente a la mejora de la asistencia obstétrica, tanto para el feto como para la madre.

Habitualmente, los inicios no suelen ser nunca fáciles y así, en el caso que se aborda, a la adquisición de conocimientos científicos sobre fisiopatología fetal, que en el momento eran prácticamente nulos, hubo que añadir prejuicios particulares por desconocimiento, la mayoría; e incluso intereses de los que ni siquiera el mundo de la Medicina, en el que presumiblemente por su matiz de servicio a la humanidad estaría libre de ellos, lo estuvo.

Hay que recordar, por otra parte, que el acceso de los varones a la asistencia obstétrica aún era reciente, y existía una pugna por hacerse un nombre y conseguir un estatus en el contexto médico a través de su entrada en una esfera que estuvo históricamente en manos de mujeres, matronas. Lo consiguieron con el ejercicio del sistema de dominación y subordinación más opresor, el de género, impidiéndoles a estas su avance y desarrollo, una realidad hoy incontestable.

Las matronas se quedaron “atrás” inevitablemente, porque los cirujanos tuvieron el interés concreto de ocupar esta parcela de la asistencia femenina para su acceso al mundo médico. Al tener el poder que su género les otorgaba, sometieron a las matronas, restringiéndoles el acceso a la formación a todos los niveles y, consecuentemente, la posibilidad de lograr avances en la asistencia obstétrica cada vez más necesitada de sustento científico.

Es curioso observar, entre la pléyade de autoridades citadas en el trabajo, la aparición de Madame Boivin, Marie Anne Victoire Gillain Boivin (1773-1841), matrona francesa coetánea. Sin duda lo fue porque ya en su época era una autoridad tal que ha sido considerada una de las mujeres más importantes en Medicina del siglo XIX. Sus inventos, un pelvímetro y un espéculo vaginal; lo mismo que sus estudios sobre la causa de ciertos tipos de sangrado, de abortos espontáneos, enfermedades de la placenta y del útero; y sus libros de textos, algunos reeditados, fueron de uso para médicos y matronas ilustrados de la época^1-7. También fue traductora de obras de obstetras ingleses8,9. A todo esto hay que añadir su habilidad e innovación en los tratamientos quirúrgicos ginecológicos, referenciados en los boletines de la Facultad de Medicina y Academie Royale de Médecine de París, por todo lo que se hizo acreedora de la membresía en varias sociedades médicas de la época. Lo cierto es que muchos cirujanos-parteros (accouchers) aprendieron de ella y de otras matronas anteriores como Lachapelle, su maestra.

Boivin fue sobresaliente entre las matronas, pero no la única, aunque definitivamente fueron pocas las que han pasado a la historia de la Medicina por los impedimentos que, por razón de género, tuvieron que soportar; de cualquier forma, fue una de las primeras que escucharon el latido fetal, motivo de su mención en este trabajo.

Objetivo

• Relatar, en el contexto histórico, exponiendo las causas y sus consecuencias, el proceso de implementación en la asistencia obstétrica de la auscultación obstétrica, que aportó conocimientos y comprensión sobre el embarazo y el estado fetal, iniciando el estudio de la fisiopatología fetal.
• Mostrar el consecuente desarrollo de los estetoscopios obstétricos, base de la auscultación fetal aún en uso.

Material y método

Revisión de libros de textos y revistas médicas históricos sobre Ginecología y Obstetricia, fundamentalmente procedentes de la Plataforma Digital de la Biblioteca Nacional de Francia (BNF), país donde se inició la auscultación con Laënec y su aplicabilidad a la auscultación obstétrica por Kergaradec, sin olvidar la potencia de la Obstetricia en Francia en sus comienzos como ciencia.

También se ha extraído documentación de la Biblioteca Interuniversitaria de Medicina de París (BIUM), la Biblioteca numérica de Lyon, la Wellcome Collection y la base de datos Libros Google.

Implantación de la auscultación de la mano de los adeptos

J.A.H. Depaul, que dedicó más de 10 años de su vida al estudio de la auscultación obstétrica y apoyó entusiastamente la práctica de Kergaradec, dejó reflejadas estas circunstancias:

“Si el inmortal descubrimiento de Laennec fue acogido con una especie de entusiasmo por todos aquellos que se interesan por el progreso de la Medicina, no fue lo mismo su aplicación al arte del parto: largamente descuidado, rechazado incluso por hombres cuyo nombre es autorizado en la ciencia, difícilmente lo es si, en nuestro tiempo, algunos médicos están de acuerdo en darle la importancia que merece. En su mayor parte, este nuevo modo de investigación ocupa un rango completamente secundario y solo se pone en juego en circunstancias excepcionales”¹⁰.

Tarnier replicaba esta afirmación años más tarde, cuando explicaba en su Tratado de Partos que “tras la publicación de las memorias de Kergaradec, algunos obstetras, entre los cuales lamentamos encontrar los nombres de Siebold, Duges, Capuron, negaron la utilidad de la auscultación obstétrica; otros, por el contrario, fueron favorables y la popularizaron; sin embargo, entre los primeros partidarios de la auscultación, es casi indispensable citar a
Maygrier, d’Outrepont, Ulsamer, Lau, Huaus, Bitgen,

Froriep, Naigele, etc. En el mes de diciembre de 1831, P. Dubois, realizando ante la Academia de Medicina de París un notable informe sobre una memoria presentada unos meses antes por Bodson, aprovechó esta oportunidad para exponer los resultados de su experiencia personal. Kennedy (1830-1833) en Inglaterra; Hohl (1833) y Kilian (1834) en Alemania; Velpeau (1835), Jacquemier (1837), Stoltz y Carrière (1838) en Francia, todos publicaron importantes memorias o artículos sobre este tema”¹¹.

Alemania fue uno de los países que antes y con más entusiasmo abrazaron la teoría de Kergaradec. En el mismo año en que apareció el tratado de Lejumeau de Kergaradec se publicó una traducción del mismo en Alemania y Heufelder también proporcionó un extracto del mismo en el séptimo número de Medicinische Annalen en 1822, al que agregó comentarios para los iniciados o que fueran a iniciarse en auscultación¹².

El primer alemán que investigó y publicó sobre el particular fue C.A. Lau, cuya tesis, en 1823, la tituló La eficacia del tubo acústico para el diagnóstico del embarazo (De Tubi acustici ad sciscitadam graviditatem efficacia). Justifica en el prólogo su idea de investigación a la vez que aprueba implícitamente el descubrimiento de la auscultación obstétrica: “No solo en el ejercicio de la Medicina en cuanto al cuidado de los enfermos, la verdad es de suma importancia también en materia forense, para que se sepa no solo con la mayor probabilidad, sino también con cierta evidencia, si una mujer está embarazada o no; y por lo tanto todo lo perteneciente a este fin no debe ser descuidado ni por el médico ni por el obstetra, sino que debe ser tomado con la mayor diligencia. A mí, en efecto, el tubo acústico, recientemente descubierto por Laennec, adaptado a la detección de enfermedades del pecho, y utilizado por Lejumeau de Kergaradec para detectar el embarazo, me pareció suficiente para presentar el argumento de la disertación inaugural”.

En la tesis nombraba a los médicos que inicialmente fueron favorables al descubrimiento de Kergaradec, que por la proximidad a la fecha del descubrimiento y porque algunos no fueron nombrados por Tarnier 60 años después, no deben quedar en el olvido: Recamier, Beclard, Foderé, de Lens, Laennec, Dubois, Petit, d’OutrePont, Mounoir, Kluge, Hauck, Büttner, etc., e incluso apunta, las reticencias de Dugés¹³.

Para quienes deseen profundizar en el tema hay un índice exhaustivo de trabajos relacionados, recogidos en el Index-Catalogue of the Library of the Surgeon-General´s Office, United States Army de 1880¹⁴.

A juzgar por el comentario de Dieterlen, el control del estado fetal, más de seis décadas después de su descubrimiento, estaba más o menos restringido al pronóstico del parto, en aquellas circunstancias, derivadas de la condición de la madre o del niño, que podrían, por su propia gravedad, requerir una terminación inmediata del parto. Por eso afirmaba: “El estetoscopio para el niño, el termómetro para la madre, serán las dos fuentes principales de indicaciones operativas. Nunca se descuidará su uso tan pronto como el trabajo se extienda más allá de los plazos ordinarios”. Y explicaba: “Un feto que, tras la rotura de la bolsa de aguas, queda detenido durante más de cuatro o cinco horas a la altura del suelo pélvico, en la mayoría de los casos está muy comprometido, si no perdido. Debemos vigilarlo con mucho cuidado, utilizando constantemente el estetoscopio y guiándonos por la información que nos brinda.

A veces, los latidos del corazón fetal se aceleran por un momento, sin poder sacar un pronóstico desafortunado. El señor Depaul atribuye esta aceleración temporal a una excitación cuyo origen está en el propio feto; puede seguir a una agitación anormal del feto o a una mutación.

La desaceleración de los ruidos cardiacos es constante durante el trabajo de parto en el mismo momento de la contracción. Cuando se vuelve permanente, tiene mal pronóstico; cuando los latidos bajan de cien, cuando se vuelven irregulares, desiguales, debilitados, hay que hacer todo lo posible para extraer el feto cuya vida se ve entonces muy amenazada”¹⁵.

Aún quedaba mucho por entender de la fisiología fetal, depurar la técnica de la auscultación, la cual indudablemente se veía afectada por la pericia del observador junto a las condiciones de la mujer y el embarazo (como obesidad, hidramnios, presentaciones fetales anómalas, etc.), que podían complicar la escucha fetal y su interpretación: “Si hay un método de examen cuyo valor es indiscutible es, seguramente, la auscultación aplicada al diagnóstico de la vida o muerte del feto. Sin embargo, si el mero hecho de oír los dobles latidos permite afirmar con certeza la vida del feto, la contrapartida de esta proposición no siempre es exacta, y se han observado casos en que el feto nació vivo, aunque no se escucharon los latidos del corazón”, sentenciaba Bar en 1889¹⁶.

Desde 1821, el valor de la auscultación, aun con negaciones y detracciones, siguió el rumbo de los acontecimientos, profundizando en el estudio clínico del ritmo cardiaco fetal y su relación con la dinámica uterina. El entrenamiento en auscultación fetal hasta que su práctica se convirtió en tan imprescindible como rutinario, hasta el punto de que afirmaban las matronas francesas, en 1898, que “el estetoscopio es de uso común hoy en día en Obstetricia y es el instrumento que siempre acompaña a la persona, matrona o médico, que asiste una mujer en trabajo de parto”¹⁷.  

Años después, sin embargo, el propio Pinard plasmaba el siguiente comentario que ponía al descubierto la irregular aceptación y uso del instrumento: “Quizá también les sorprenda comprobar que, en la patria de Mayor, la auscultación obstétrica se pasa tan en silencio que ni siquiera se reclama la presencia de un estetoscopo en la trousse (maletín) de la matrona”, lo que implícitamente también confirmaba que las matronas se instruían en su uso y lo habían añadido a su exiguo arsenal de trabajo”¹⁸.

Es probable que un buen colofón a la tortuosa introducción de la auscultación fetal sean las palabras de Jacob Katz, alemán estudioso y entusiasta del método: “Porque solo desde que Lejumeau de Kergaradec usó el latido del corazón fetal para determinar con certeza el embarazo, la Obstetricia finalmente tuvo esa certeza que debiera haber sido tan bienvenida en la ciencia racional”¹⁹.

La Opinión de Madame Boivin (matrona)

Es de destacar que Depaul, en su gran trabajo sobre auscultación fetal, recogiera la opinión de la célebre matrona Madame Boivin, probablemente la primera matrona que tuvo acceso a la auscultación fetal y cuya consideración en la actividad obstétrica era muy alta, por lo que Depaul no tuvo dudas en incluirla entre la de los próceres masculinos de la época. Depaul afirma al respecto que “a pesar de los importantes trabajos que ya habían aparecido sobre la auscultación obstétrica, Madame Boivin, en la cuarta edición de sus memorias del parto, apenas dijo algunas palabras sobre esta interesante cuestión”^10,20. Respecto a las funciones de la placenta, Madame Boivin dice que creyó oír un murmullo placentario, pero que, por su parte, aunque muy atenta, nunca percibió claramente este ruido o, cuando escuchó algo análogo, lo atribuyó a veces a la respiración de la madre o a la suya, a veces al latir de las arterias que rodean el útero. Sin embargo, recuerda los experimentos de M.P. Dubois, que habrían llevado a este hábil observador a hacer residir este ruido de respiración en la circulación tumultuosa de los senos venosos del útero. En lo relativo al embarazo gemelar, después de haber dicho lo engañosos que son los signos que se han dado como característicos de los embarazos gemelares, añade que la auscultación, aun practicada por experimentadores tan diestros como concienzudos, no ha resuelto todavía el asunto¹⁰.

Al menos, a esta preeminente matrona se le reconoce la prudencia de no rechazar por principio el descubrimiento, la modestia de asumir la falta de pericia para detectar los latidos fetales, la comprensión de los mismos y la cautela para no aceptar sin cuestionamientos la novedad.
Es curioso el protagonismo de los médicos en todos esos años y el ignorado de las matronas que, obligada y silenciosamente, fueron incorporando la auscultación a su trabajo que, como bien sabemos, era la atención a la inmensa mayoría de los partos, puesto que la mayor parte de los médicos en ejercicio libre se reservaban para atenciones exclusivas por razón de clase o complicaciones en el trabajo de parto.

Expectativas sobre la auscultacion fetal

Las razones de la utilización de la auscultación mediata (estetoscopio) sobre la inmediata las resume Maillot:

• Por la mayor facilidad que da a la auscultación, reduciendo la congestión sanguínea hacia la cabeza del partero/a y permitiéndole tomar posiciones menos problemáticas.
• Porque permite auscultar un mayor número de puntos del útero.
• Porque hace que sea más fácil deprimir las asas intestinales interpuestas y la matriz misma.
• Porque facilita aún más la circunscripción de los sonidos del embarazo, determinar su localización y su pico de intensidad y, en consecuencia, diagnosticar las posiciones y presentaciones²¹.

Aquellos que acogieron con inusitadas expectativas la auscultación obstétrica se ilusionaron con todo un mundo de posibilidades en su aplicación. Además de confirmar el embarazo y la vitalidad del feto intra-útero, se especuló con un buen número de aplicaciones en su uso.

Así en 1878 Ribemont concluía:

“Nadie se atrevería hoy a dudar del valor de la utilización de los dobles latidos, cuando se trata de pronunciarse sobre la existencia del embarazo, sobre el estado de vida o muerte del feto, sobre su estado de salud o sufrimiento durante el parto.

El descubrimiento inmortal de Laënnec, desde la aplicación a la Obstetricia hecha por M. Mayor, en Ginebra, y en Francia, Lejumeau de Kergaradec, se ha convertido de uso universal.

Ya en 1821, M. de Kergaradec había soñado con ampliar el campo de la auscultación obstétrica utilizando este nuevo modo de exploración para diagnosticar las presentaciones y posiciones del feto. Pensó, de hecho, que los sonidos del corazón fetal deben ser transmitidos más enérgicamente, si no exclusivamente, al oído por una región limitada de su cuerpo (la región dorsal).

Por lo tanto, la intensidad de los latidos dobles es tanto mayor cuanto que las relaciones de esta región con las paredes uterina y abdominal sean más inmediatas. La determinación del punto en el que los sonidos del corazón se escucharon con más fuerza, más agudamente, tenía la intención de hacer posible reconocer la situación ocupada por el feto en la cavidad del útero.
Esta concepción racional tuvo una fortuna diversa.

Mientras que, de hecho, Ulsamer, Lau, Desormeaux, Laënnec, Kennedy, Stoltz admiten la posibilidad de reconocer la presentación y posición del feto en la cavidad uterina, por medio de la auscultación; Dugès, Boivin, Siebold, Capuron no atribuyen ningún valor a este modo de examen. Maygrier y Velpeau atribuyen a la auscultación solo una importancia mínima.

Paul Dubois, en el notable informe que hizo a la Academia sobre las memorias de M. Bodson, mostró que no atribuía un valor absoluto a la auscultación.

Desde entonces, importantes obras de Hohl, Kilian, Newman-Sherwood, las de los señores Jacquemier, de Naegele M. Carrière d’Azerailles Professor Depaul y las más recientes de los señores Devilliers y Chailly, sacando la cuestión de la vaguedad donde quedó, al precisar los términos del problema, establecieron que el estetoscopio podía proporcionar, durante el embarazo y el parto, valiosa información sobre la situación que ocupaba el feto.

Todos, sin embargo, no juzgan la auscultación con el mismo favor. Hohl admite que el punto donde mejor se escuchan las pulsaciones fetales generalmente indica la posición del niño, pero confiesa que nunca ha podido diferenciar, en las posiciones occipito-ilíacas derechas, una variedad anterior de una posterior.

Naegele júnior admite la posibilidad de reconocimiento de posición, pero no de presentación.
M. Jacquemier precisa solo cuando hay un comienzo del trabajo de parto; el útero amoldándose entonces a las partes que contiene.

El profesor Depaul, quien, primero en su tesis inaugural, y luego en un tratado completo, hizo un minucioso estudio de la auscultación obstétrica, otorga a este medio de exploración un valor casi absoluto, en lo que se refiere al diagnóstico de presentaciones, posiciones y variedades de posiciones.

MM. Devilliers y Chailly admiten la posibilidad de reconocer en muchas circunstancias las presentaciones y las posiciones, pero creen que casi nunca se pueden distinguir las posiciones anteriores de las posteriores del mismo lado, teniendo en cuenta únicamente los signos proporcionados exclusivamente por la auscultación.

No tenemos que buscar aquí las múltiples causas de estas divergencias de apreciación. Nos limitaremos a señalar que la diferencia en la elección de los puntos maternos y de las líneas de referencia condujo inevitablemente a algunas diferencias en los resultados.

Sabemos, en efecto, que el profesor Depaul divide correctamente el globo uterino en cuatro regiones, mediante dos líneas, `una trazada horizontalmente hacia la mitad de la altura del útero´, la otra ‘vertical, que, partiendo de la cumbre de este órgano, cae sobre el pubis, cortando el primero en ángulo recto’.

M. Stoltz, por el contrario, y después de él MM. Devilliers y Chailly, divide el abdomen mediante dos líneas perpendiculares entre sí, cuya intersección corresponde a la cicatriz umbilical”²².

La ilustración de Depaul (Imagen 1) muestra los diferentes puntos de auscultación para determinación del embarazo. El examinador primero aplica su estetoscopio en D, si no puede oír los sonidos en este punto, o los oye solo indistintamente, escucha en C; finalmente, prueba los puntos A y B, si no se ha obtenido un resultado satisfactorio, auscultando en D o C¹⁰.  

Sea como fuere, los autores citados admiten como línea de demarcación entre las presentaciones la primera de estas, y hacen que la segunda juegue el mismo papel en cuanto al diagnóstico de posiciones.

Es interesante leer el estudio de Ribedemont (“Investigación sobre la anatomía topográfica del feto, aplicaciones a la obstetricia”) indicando las relaciones del corazón mediante cortes de cadáveres de fetos congelados y buscando el modo de transmisión de los ruidos cardiacos del niño para ampliar las hipótesis y certezas sobre la auscultación para la localización de presentaciones que, por cuestión de espacio, no se puede introducir en este documento²².

En 1884, Cantacuzène, en su tesis realizada bajo la inspiración de Pinard, calculó los focos de auscultación para cada posición²³. Por su parte Verrier²⁴, coincidiendo con Ribedemont, y Cantacuzène, deja escritas unas nociones teóricas esenciales sobre la auscultación fetal y el uso del estetoscopio:

• Sobre el feto, flexionado como está en el útero, el corazón está a la altura de los hombros.
• Los ruidos cardiacos se escuchan al máximo cuando se aplica el estetoscopio en la región precordial. Todavía son audibles con claridad, aunque menos vívidamente, hacia el plano dorsolateral izquierdo del feto; el plano dorsolateral derecho los transmite, pero amortiguados.
• Desde el foco máximo (pleno), los sonidos del corazón se extienden hacia el asiento; cuando se escucha a la cabeza, no se oye nada.

Por lo tanto, dada la actitud del feto en el útero, habrá diferencias entre la región accesible al estetoscopio, el foco máximo y la intensidad relativa de sonido del corazón fetal.

Auvard²⁵ apunta explícitamente la viabilidad más importante del uso de la auscultación obstétrica: “La percepción de los latidos también permite el seguimiento de la vida fetal, y durante el parto, proporciona a la matrona/partero información valiosa sobre la necesidad de una intervención rápida, cuando hay motivos para salvar una vida en peligro”.

Otras posibles indicaciones de la auscultación fueron el diagnóstico de la gemelaridad y la posibilidad de detectar un embarazo extrauterino por auscultation.

La ilusión del descubrimiento y su aplicabilidad pareciera hoy en día que no tenía límites para los adeptos al método, lo que afirma este autor que de forma explícita también refiere la aceptación de su práctica cuando dice: “En la actualidad es familiar y practicado por todo partero formado, aunque todavía hay algunos puntos, como la detección del sexo del niño a partir de la frecuencia relativa de las pulsaciones cardiacas y la influencia de algunas formas de distocia en el ritmo del corazón fetal, que aún están abiertos a discusión”24.

Estudio del latido fetal

Desde la primera escucha del corazón fetal relatada por Kergaradec, las investigaciones sobre su significado, implicaciones y manifestaciones fueron un proceso muy largo.

Hubo de determinarse lo que era el latido cardiaco distinguiéndolo del soplo placentario, de los ruidos consecuencia de los movimientos activos del feto, de las perturbaciones del líquido amniótico, etc.

Fue imprescindible estudiar la fisiología de la frecuencia cardiaca fetal y con ella el rango de normalidad del latido cardiaco, lo que llevó emparejado los cuestionamientos sobre los cambios de ritmo, la fuerza y frecuencia de los latidos como casusa del sufrimiento fetal o muerte del feto, las bradicardias como signo de sufrimiento fetal o las sensaciones disfóricas en situaciones concretas del trabajo de parto sin afectación vital, las relaciones entre el latido fetal y las aceleraciones del pulso materno por enfermedades agudas o crónicas de la mujer embarazada, la influencia de los movimientos de la madre o de la ingesta de comida o la excitación producida por el alcohol, la influencia de las contracciones en el ritmo fetal, y un largo etcétera de circunstancias que abarcaron más de un siglo de estudios que podría decirse que no han concluido en el siglo XXI, ni siquiera con la incorporación de nuevos y mejores sistemas de detección del latido fetal.

Dos siglos después del descubrimiento de la auscultación obstétrica, se ha incorporado al arsenal diagnóstico del latido fetal la fonocardiografía, la ultrasonografía y la monitorización electrocardiográfica, esta última se maneja habitualmente en la asistencia obstétrica y aún no ha despejado todas las lagunas que su alta sensibilidad y menor especificidad propician. Sin duda un capítulo interesante de la Obstetricia para revisar en otra investigación, dada su extensión e importancia.

Desarrollo de estetoscopios obstétricos

La misma diversidad de estetoscopios creados para la auscultación cardiopulmonar se produjo al hilo de la implantación y desarrollo de la auscultación obstétrica, porque obviamente los médicos se habían dado cuenta de que la forma (y materiales) de estos instrumentos no eran irrelevantes.

Tras Laënec, Piorry propuso cambios y realizó varias versiones, a las que fueron siguiendo nuevos modelos de otros autores.

La auscultación obstétrica fundamentalmente se estaba llevando a cabo en los inicios con los modelos de Pierry, Bigelow, Williams, etc., pero eran necesarios cambios para mejorar su práctica.
El estetoscopio llamado de Piorry fue el más popular en Francia en el siglo XIX y de él se hicieron numerosas versiones. Por extensión del lenguaje, la asociación de la madera con el marfil suele definir un estetoscopio Piorry²⁶ (Imágenes 2 y 3).

1829. Es probable que Maygrier estuviera pensando en los estetoscopios usados en su época cuando escribió: “El uso del estetoscopio, si fuera posible aplicarlo dentro de la vagina, ¿podría proporcionar, después del tercer mes, resultados valiosos para confirmar el estado de plenitud del útero?”. No lo sabemos, pero no es menos cierto que M. Nauche retomó esta idea y que no solo describió, sino que representó un instrumento que designó con el nombre de metroscopio, con el que inició la auscultación intravaginal, para lo que proponía introducir su dispositivo en la porción vaginal del útero, aunque no ofreció las ventajas que esperaban de él²⁷ y cuya primigenia idea, como ya se ha dicho, pertenece a Maygrier.

El inventor agrega que se puede, además, percibir el latido de las arterias vaginales y uterinas, e incluso las de la placenta, cuando este órgano se inserta en el orificio²⁸. Si bien los ruidos vasculares del útero y los movimientos fetales podían ser percibidos muy tempranamente, la dificultad y complejidad de este método, el desagrado que producía a las mujeres, la irritación del canal genital asociada con el instrumento, resultaba en demasiada desproporción con los resultados obtenidos como para introducir su uso general²⁷.

Se compone de un tubo de madera de 40 cm de largo por 15 a 18 mm de diámetro, curvado casi en ángulo recto en el primer cuarto de su longitud. Uno de sus extremos es redondeado y pulido, para ser introducido a la parte inferior de la vagina e incluso en la cavidad del cuello uterino. El otro extremo soporta una placa de marfil para la oreja, este instrumento a lo largo de su longitud se separa en tres para hacerlo más portátil (Imagen 4).

1834. El primero en realizar el diseño del estetoscopio fetal fue Anton Friedrich Hohl, que diseñó uno en forma de cono y más corto que el del diseño cilíndrico de Laenec, que transmitía con más claridad el latido fetal y permitía evitar la confusión con el ruido de las arterias que se encontraban en las proximidades de la oreja, según su opinión¹⁰.  

El estetoscopio de Hohl (Imagen 5) consta de dos partes, la parte auricular y tubo. El primero (B) es un disco cóncavo de 2 pulgadas de diámetro; su profundidad, que aumenta gradualmente hacia el centro, es, en este punto, de aproximadamente un sexto de pulgada. En el medio hay un pequeño tubo cónico (A), de un cuarto de pulgada de largo, destinado a entrar en el canal externo del oído y cerrarlo. En la superficie convexa del disco hay un cuello en el que encaja el extremo del tubo (C).

El tubo mide 9 pulgadas de largo y tiene forma de embudo, de modo que en su extremo pequeño tiene un diámetro de tres octavos de pulgada, mientras que en el extremo grande el diámetro es de 2 pulgadas. Un borde redondeado (D), destinado a hacer la presión menos dolorosa, termina esta última parte.

1847. Depaul hizo una reinterpretación del anterior de Hohl, que describe, y de paso referencia, otro estetóscopo (de Chailly), que no tuvo especial trascendencia (no se ha encontrado imagen): “Su longitud es menor que la del estetoscopio de Hohl, 6 pulgadas. Además, la exageración en este sentido no me parece desfavorable, y la prefiero a una reducción extrema, como en el instrumento que el señor Chailly cree haber ideado, aunque este copia exactamente el mío, aparte de la diferencia de longitud. Sí es cierto lo que dije anteriormente sobre las ventajas del estetoscopio, ya que entendemos que acortándolo excesivamente, para darle forma de huevera, podemos hacerlo más portátil; pero se le priva de una de sus condiciones más importantes, y ello sin la más mínima compensación.

De sus dos extremos uno es auricular y el otro abdominal. La primera (A) está representada por una placa exactamente circular, de 5 milímetros de espesor y 5 centímetros de diámetro. De sus dos caras, una continua por su parte central con el resto del instrumento, y es ligeramente convexa; el otro es gratuito y está destinado a aplicarse al conducto auditivo externo. Ella es cóncava y presenta en el centro el orificio del canal que reina a lo largo de todo el instrumento. La concavidad es tal que una línea vertical trazada desde la tangente al centro, en el punto más excavado, ofrece una longitud de 6 milímetros. Además, no presenta ninguna protuberancia y es precisamente en esto donde mi instrumento se diferencia del recomendado por Hohl.

Los bordes están perfectamente redondeados. La extremidad abdominal (B) está hinchada, de forma cónica y con la base libre, rematándose en un considerable borde redondeado, de casi un centímetro de espesor. Entendemos la utilidad de tal disposición, ya que es a través de esta que el instrumento debe llevar y presionar sobre el estómago. Permite evitar el dolor, a menudo insoportable, causado por los finos círculos de marfil que estamos acostumbrados a colocar en este punto, en el estetoscopio común y corriente. Esta pieza cónica mide 5 centímetros de largo, tiene un diámetro de 4 centímetros y medio en su base, y 15 milímetros en lo que llamaré su parte superior, que se extiende, manteniendo las mismas dimensiones, hasta la placa superior anteriormente descrita. El canal central tiene 8 milímetros de diámetro hasta el punto donde la porción cónica se ensancha y toma una forma que reproduce la que vemos fuera.

Fue madera de cedro la que elegí para la fabricación del instrumento, que no presenta, como hemos visto, rotura alguna, circunstancia favorable sobre la que no tengo que detenerme aquí. Sin conceder a esta madera una gran superioridad, para la transmisión de sonidos, sobre la del ébano, que también se utiliza con bastante frecuencia, me pareció sin embargo que ofrecía algunas ventajas a este respecto. También hay otro que no hay que desdeñar, y es lo bajo de su precio”¹⁰.

1855. El Dr. Keiller exhibió varias formas de estetoscopio que había hecho fabricar para la detección más temprana y rápida del embarazo, así como para el diagnóstico más eficiente de tumores uterinos y pélvicos mediante auscultación vaginal. Experimentó con el instrumento lo suficiente para inducir su recomendación en casos oportunos. La forma del instrumento que exhibía el Dr. Keiller, así como la intención y el modo de su aplicación, eran diferentes de las del metroscopio de Nauche; el estetoscopio uterino del Dr. Keiller, a diferencia del de Nauche, no estaba destinado a ser aplicado en el orificio cervical, ni siquiera a través del cuello uterino, sino en las paredes del útero gestante, y para cuyo propósito su forma y tamaño parecían apropiados³⁰.

Exteriormente, el instrumento que él dio en llamar estetoscopio vaginal tiene el mismo material y forma que el estetoscopio empleado para el diagnóstico de enfermedades torácicas, pero es macizo y bastante más largo y grande. Se introducía por la vagina y su extremo se presionaba contra la pared uterina y según su autor era posible detectar el embarazo mucho antes que con los estetoscopios tradicionales^31,32. Desafortunadamente no se han encontrado representación gráfica ni imagen de este artilugio.

1862. El profesor Küneke de Göttingen se preocupó especialmente por el estudio del diagnóstico del embarazo gemelar y añadió a los síntomas, previamente conocidos, la prueba del asincronismo de los dos latidos cardiacos fetales a través de la audición al unísono de los mismos. Para ello, recomienda dos estetoscopios con dos tubos separados de diferentes longitudes para cada oído y sujeta los extremos libres de los tubos flexibles en los conductos auditivos externos durante el uso33 comparando la frecuencia, la fuerza y especialmente la localización de cualquier sonido percibido se llega al diagnóstico³⁴.

Junto a la recreación del estetoscopio de Küneke insertada, se muestra un estetoscopio doble registrado por Harvey Hilliard que bien podría asemejarse al descrito por Küneke y cuya imagen real no se ha encontrado³⁵.

Muchos años después de esta invención de Küneke (1934), R. Boursier publicaba un artículo sobre la gemelaridad, en la revista del sindicato francés de matronas, en el que afirma que había sido diseñado un estetoscopio especial con dos pabellones separados, para que el mismo observador pudiera examinar simultáneamente los dos corazones fetales. No se ha podido esclarecer si se estaba refiriendo al modelo de Küneke o a otra versión similar posterior³⁶ (Imagen 6).

1865. Vaginoscopio de Routh (de Londres), modificado del de Nauche para detección de embarazos tempranos, y al que le dio el nuevo nombre de vaginoscopio.

El vaginoscopio del Dr. Routh, fabricado por Coxeter, consta de cuatro partes:

• Un extremo vaginal con forma de espéculo ordinario (c).
• Un extremo en forma de copa (a).
• Entre los dos una pieza circular (b), sobre la cual se puede colocar una membrana tensa.
• Al final de la porción en forma de copa se puede colocar un tubo elástico o un tubo sólido doblado en ángulo recto y termina esta última parte auricular, como en los estetoscopios ordinarios.

Si el vaginoscopio estaba hecho de vidrio (como el hecho por Maddox), se doblaba sobre sí mismo y el extremo distal se biselaba, como se representa en el esquema anterior38 (Imagen 7).

Tanto el metroscopio de Nauche como este de Routh fueron generalmente rechazados por las mujeres. Según Depaul, por ser considerados inferiores a los estetoscopios ordinarios y finalmente capaces de comprometer el embarazo, por lo que estos dispositivos fueron justamente abandonados.

El profesor Pajot se hizo construir un estetoscopio que parece unir una gran comodidad con una gran precisión; no se encuentra fecha de su introducción²⁴.

1876. Aunque el nombre de Pinard se asocia más comúnmente con el estetoscopio, un cono de madera, metal o plástico de unos 20 cm de largo, su versión fue posterior a muchos otros diseños, pero tiene la mayor consideración dada la extensión y perdurabilidad de su uso que se mantiene en el momento presente. En la bibliografía consultada no aparece la fecha exacta de de su aparición, pero es más probable que sea la de 1876, ya que Witkowski lo menciona en 1887, con lo cual quedan descartadas las fechas posteriores que se le han atribuido (Imagen 8).

 
1878. Verardini (de Bolonia) reanudó en 1878 el procedimiento de auscultación intravaginal de Nauche y, perfeccionando su metroscopio, prosigue sus experimentos de auscultación intravaginal recomendando calurosamente este método que le ha permitido, en una serie de casos dudosos, algunos de los cuales son realmente dignos de atención, diagnosticar el embarazo muy temprano por la percepción del soplo uterino (que persiste en considerar como úteroplacentario)⁴⁰.

Quien desee conocer la historia de este tipo de escucha debe leer la valiosa memoria del Dr. Ferdinando Verardini, titulada Apuntes históricos y estudios sobre la escucha intravaginal principalmente en el embarazo y practicada con un estetoscopio particular (Cenni storici e sludi inlorno l’ascoltaùone intra-vaginale massime nella gravidanza e practicata con un particolare stetoscopio Bologne 1871)⁴¹.

El autor describe su nuevo instrumento para realizar auscultación intravaginal al que le dio el nombre de vagino-uteroscopio (tube sthétoscopique vagino-utérin), del que incluso se plantearon su aplicación en hembras gestantes de animales⁴².

1870-1877. Siguiendo la regla general para la auscultación mediata de utilizar un estetoscopio de gran abertura, de bordes redondeados, y cuyo cuerpo fuera lo suficientemente largo para que la cara del observador no estuviera demasiado cerca de las partes genitales femeninas, Champetier de Ribes cortó el estetoscopio en dos partes para hacerlo más portátil. En la parte media del instrumento se observa un saliente V que responde al paso del tornillo que permite atornillar la parte superior a la inferior. Cuando se desenrosca el instrumento y se quiere reducir su volumen, se invierte la parte superior para que la campana P quede en la posición P´. Se enrosca de nuevo y el instrumento queda reducido a la mitad de su altura.

La fecha de la introducción de este dispositivo no ha sido encontrada, pero se infiere que pudiera ser en torno a 1870-1877 (Imagen 9).

1890. Auvard opinaba que la condición esencial de un buen estetoscopio obstétrico era tener un pabellón muy amplio como el que presentaba, con campana de madera, y la parte auricular de metal y a la vez, convertible en una versión desmontable como estetoscopio de bolsillo25 (Imagen 10).

1915-1917. Tras los estetóscopos obstétricos tradicionales, los vaginoscopios de Routh, Nauche y Verardini, apareció el estetoscopio de cabeza o fetoscopio, cuyo descubrimiento fue muy controvertido.

Se cuenta que, en Estados Unidos, David Hilis, un ginecobstetra del Hospital Lying-in en Chicago, describió un modelo de fetoscopio basado en el cono de madera de Pinard, pero con una conexión para cada oído que permitía al médico auscultar continuamente la frecuencia cardiaca fetal (FCF) dejando sus manos libres, para lo que diseñó un accesorio para el estetoscopio que consiste en una banda metálica como la que se usa en un espejo frontal, que pasa de delante hacia atrás sobre la parte superior de la cabeza. La Y del estetoscopio binaural se fija a la placa frontal de esta banda mediante un resorte en espiral corto y una junta universal que se puede volver rígida mediante un tornillo de mariposa. Esto permite un ajuste adecuado de los auriculares y mantiene el estetoscopio en una posición. El estetoscopio liberó las manos del especialista para mover el feto y detectar diferentes sonidos, fundamentalmente los latidos cardiacos fetales⁴⁴; Mueller and Company en Estados Unidos fabricó este estetoscopio obstétrico, el primero binaural⁴⁵.

Bajo el título Accesorio para el estetoscopio (Attachment for the stethoscope)⁴⁴, David Hillis presentaba una comunicación en JAMA (Journal American Medical Association) en la que justificaba su invención alegando las dificultades técnicas una vez que el asistente está preparado quirúrgicamente en el parto para las frecuentes observaciones de los tonos cardiacos fetales durante la última parte de la 2ª etapa del parto, momentos en los que los tonos cardiacos debían observarse con mucha atención; siempre era deseable, y a menudo necesario, que el operador escuchara los tonos cardiacos él mismo (Imagen 11). De ahí la invención del accesorio descrito anteriormente que, tras meses de uso en el Lying-in Hospital de Chicago, desvela sus ventajas:

• Fácil y preciso control de los latidos fetales.
• Mejor audición de los tonos fetales, ya que hay mejor conducción a través de las partes metálicas del instrumento, añadido a la conducción del aire del estetoscopio ordinario.
• La campana se puede presionar firmemente contra la pared abdominal sin interferencia de los sonidos musculares.

La controversia en torno a este modelo surge cuando, en 1922, el médico jefe de servicio del Hospital Lying-in de Chicago (el legendario Joseph Bolívar DeLee, médico que inició la realización de episiotomías rutinarias en primigrávidas, así como diseñador de varios instrumentos obstétricos) describió un aparato semejante, alegando que su compañero de trabajo había copiado su diseño a pesar de estar claramente marcada la fecha de publicación de los artículos, donde se hacía alusión al invento, incluso la fecha de inicio de fabricación por Mueller and Company está fijada en 191544. Las controversias sobre el diseño terminaron cuando al fetoscopio, que se volvió común en los EE.UU. a principios del siglo XX, se le denominó como DeLee-Hillis.

Es probable que hayan existido muchos modelos más de los citados, como sucedió con la auscultación cardiorrespiratoria, pero se desprende que si no han sido mencionados en la cantidad de literatura científica conservada y consultada, no tuvieron trascendencia y de ahí que sean ignorados.

Como sentenció Joulin en 1866, “los estetoscopios utilizados en forma ordinaria en la práctica son suficientes, y las modificaciones especiales a que han sido sometidos, desde el punto de vista del obstetra, son de poca importancia excepto para sus autores”46. Razón tenía Joulin, aunque aparecieron más tras su afirmación, la evidencia es que el único que ha prevalecido y sigue estando en uso en nuestros días es el de Pinard.

Discusión

• Los asistentes obstétricos del siglo XIX fueron interesándose en el descubrimiento de Kergaradec y, tras la práctica continuada de la escucha del latido fetal, adquirieron habilidades y conocimientos que difundieron en el campo científico, colocando las bases del estudio de la fisiopatología fetal, aún no acotada en el siglo XXI.
• Los descubrimientos en este campo, como todos, fueron sometidos al escrutinio del entorno científico en el que se produjeron reticencias y negaciones, la mayoría por falta de práctica en la escucha del latido fetal, hasta que se consiguió una evaluación positiva generalizada de la comunidad científica ante la exposición del beneficio que reportaba el descubrimiento.
• Madame Boivin, con su opinión sobre este asunto, deja ver la importancia de excepcionales matronas francesas y la cautela con que se deben abrazar las novedades, incluso en Ciencia.
• La creación de los variados instrumentos de escucha es la prueba de la inquietud de los inventores enfocados en la investigación y comprensión del fenómeno, sin excluir además la motivación personal de algunos de ellos de la inevitable necesidad de ganar importancia y reconocimiento en el ámbito de una ciencia que estaba iniciándose; incluso, para los más ególatras, de dejar un legado que les hiciera trascender a la historia de la Medicina.
• El estetóscopo obstétrico ha quedado como un sello de identidad de la Obstetricia que sigue siendo útil, aunque superado por los nuevos instrumentos electrónicos de escucha del latido fetal. Cada vez con mayor frecuencia se observa la pérdida de habilidad de los futuros asistentes obstétricos (gineco-obstetras y matronas) en su utilización.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.