Introducción

El deseo de que el parto culmine con un recién nacido sano, sin menoscabo de la salud materna, ha propiciado la institucionalización de los partos, su dirección médica sistemática y la realización de intervenciones médicas sin disponer de la suficiente evidencia (1). Esto conlleva, entre otras, las siguientes consecuencias:

En el caso de España, la tasa de partos instrumentales y cesáreas está por encima de las recomendadas internacionalmente. En concreto, la tasa de partos instrumentales en España es alta (23%) si se compara con otros países occidentales (media del 10%) y las indicaciones están poco fundamentadas, ya que en el 40% de los casos son profilácticas o docentes (2). Dato este último a tener en cuenta ya que el parto instrumental está considerado uno de los principales factores de riesgo para que se produzca una hemorragia postparto (HPP).

De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que cada día mueren unas 800 mujeres (289.000 en el año 2013) por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto (4). La hemorragia postparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo con una tasa de prevalencia de aproximadamente el 6% (lo que supone la causa primaria de casi un cuarto de todas las defunciones maternas), en los países de ingresos bajos, y según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), complica del 5 al 15% de todos los partos (5-8).

En España, la mortalidad materna se estima en 4/100.000 (2013) nacidos vivos (9). La hemorragia obstétrica en el periodo 2007-2011 ha sido causa de muerte directa en el 25% de los casos (los cuales suponen 20 de las 88 muertes registradas en el periodo) y de estas, 12 casos han sido registrados como HPP (10). Se ha de considerar además que los problemas derivados de una HPP para las mujeres pueden variar enormemente según la cantidad de sangre perdida y el estado previo de las reservas de hierro de esta en el momento del parto. Se calcula que un 48,1% de las mujeres embarazadas del mundo padece anemia, y se considera que como mínimo la mitad de esta carga de anemia obedece a la carga de hierro o ferropenia (11). Hay evidencias de que la anemia ferropénica puede contribuir a la aparición de atonía en el útero por la depleción uterina de los niveles de mioglobina necesarios para ejercer la acción muscular (< 11mg/dl Hbg anteparto debe ser estudiado y tratado) y una HPP previa está considerada como un factor de riesgo (12).

La hemorragia postparto (HPP) se caracteriza por una pérdida estimada de sangre > 500 ml en un parto vaginal o > 1.000 ml tras una cesárea. La HPP puede ser: inmediata o primaria (< 24 h del parto), que representa la mitad de los casos, es generalmente la más aguda y grave y se produce en el 1-5% de los partos vaginales en los países desarrollados, y secundaria o tardía (24 h-6 semanas postparto) (7,13).

En cuanto a las cesáreas, la recomendación de la OMS es una tasa general del 15%. Se sabe que las tasas altas de cesárea pueden asociarse a potenciales complicaciones maternas y neonatales, mayores costos y sobremedicación de un acontecimiento normal como es el parto. A pesar ello, la tasa en España se encuentra por encima de los valores recomendados, concretamente, en hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía las cifras más recientes son: 2010 (22,09%), 2011 (22,19%) y 2012 (23,1%) (3). Existen factores nuevos que podrían relacionarse con ese incremento (1), como el aumento de la edad de las madres, partos múltiples, solicitud por parte de las mujeres y demandas por sospecha de mala práctica.

Teniendo en cuenta la incidencia que la asistencia hospitalaria al parto tiene sobre la calidad de vida de las mujeres, el reconocimiento del derecho a la libre elección informada y la necesidad, basada en la evidencia científica, de respetar la fisiología del parto, se induce a una reflexión sobre la mejor forma de concebir estructural y funcionalmente las maternidades hospitalarias.

La matrona es la profesional más idónea, segura y costoefectiva para el cuidado del embarazo y parto normal, incluyendo entre sus funciones el establecimiento de los distintos riesgos y el reconocimiento de complicaciones (14-16). Asimismo, en la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal y otros estudios, se señala el modelo de atención por matronas como el más beneficioso para las gestantes de bajo riesgo y sus hijos, comparándolo con modelos de atención proporcionada por obstetras, o mixtos (17).

En la misma línea la revisión Cochrane (2007), cuyo objetivo fue comparar los modelos de atención al embarazo, parto y puerperio dirigidos por matronas con otros modelos de atención, concluyó que los primeros proporcionan mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención compartida (18).

Con el objetivo de impulsar un cambio en el modelo de atención al parto en España, en el año 2007, el Ministerio de Sanidad y Consumo elabora la “Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud” (16). Posteriormente, se presenta la guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, como herramienta para facilitar la implementación de la Estrategia por los profesionales implicados en la atención a las mujeres en el parto (1).

Al mismo tiempo en Andalucía, en el 2006, se inicia el Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal que propone un modelo del proceso de nacer más humanizado (19). En enero de 2008 se publica en el Boletín Oficial del Estado (BOE) el Convenio de Colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, por el que se pretenden llevar a cabo las recomendaciones establecidas en la Estrategia de Atención al Parto Normal. Las acciones comprendidas en dicho convenio se implantaron en nueve hospitales de referencia, entre los que se encuentra el Hospital Universitario de la Mujer de Sevilla, en el cual se realizó este estudio.

El 24 de noviembre de 2008 se instaura en dicho hospital la personalización de asistencia y cuidados en el proceso de parto. Para ello, se inician diferentes cambios en el Hospital de la Mujer: se crea la personalización de asistencia en el proceso de parto con continuidad de la misma matrona y con el “Plan Funcional del Servicio de Urgencias” se permite a la matrona asumir parte de sus competencias que hasta el momento no había desarrollado tales como: “ingreso de la gestante de bajo riesgo en fase activa de parto”, o “alta a su domicilio en fase latente del parto”, según los criterios establecidos en el nuevo plan funcional, así como el control y valoración de la gestante de bajo riesgo.

En el Hospital de la Mujer, por tanto, se ha producido un profundo cambio en el modelo asistencial que, en relación con la matrona, implica que esta asuma una serie de competencias profesionales para las que se haya capacitada, pero que, hasta el momento, no había tenido oportunidad de desarrollar, tales como la capacidad de decisión de ingreso, la propuesta de alta y el seguimiento completo del parto de baja intervención.

Objetivos

El objetivo de este estudio es, por tanto, evaluar si estos cambios en el paradigma de la asistencia al parto en el Hospital de la Mujer entre los años 2007 y 2011 han propiciado cambios en algunas variables obstétricas estudiadas, concretamente en el tipo de parto y la incidencia de HPP.

Método

Se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y longitudinal de las gestantes atendidas en el Hospital de la Mujer Virgen del Rocío de Sevilla, durante los años 2007 y 2011.

Población de estudio

En 2007 la población de referencia en la especialidad de Obstetricia fue de 551.870 gestantes y en 2011 fue de 286.558 . Dichos datos se han recogido de las memorias del Hospital Universitario Virgen del Rocío de los años 2007 y 2011.

Criterios de inclusión: todas las mujeres que hayan tenido un parto de feto único en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, registradas en el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) al alta hospitalaria.

Criterios de exclusión: finalización de la gestación antes de la semana 22 de embarazo en mujeres con feto único.

Fuente de datos

La fuente de información a utilizar fue el CMBDA al alta hospitalaria de los años 2007 y 2011, del que se obtuvo la información administrativa y clínica (motivo de ingreso, procedimiento quirúrgico principal y otros procedimientos) referida a cada episodio de atención. Los diagnósticos y procedimientos contenidos en el CMBDA están codificados siguiendo la CIE-9-MC.

El CMBDA está sujeto a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y contiene información muy valiosa para conocer la situación sanitaria de una población, ya que recoge los datos demográficos habituales (edad, sexo, localidad de residencia), registra el diagnóstico que ha motivado el ingreso (diagnóstico principal), los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso (diagnósticos secundarios), algunas técnicas diagnósticas relevantes y las intervenciones terapéuticas que han sido utilizadas para tratar al paciente. Además, consta la fecha y circunstancia de ingreso y lo mismo en el caso del alta. Se hizo una explotación de los datos del CMBDA facilitados por el Servicio de Documentación Clínica Avanzada del HUV Rocío.

Puesto que se ha trabajado con todos los sujetos registrados con los criterios especificados, no se considera necesaria la realización de ningún tipo de muestreo al tratarse de datos brutos agregados.

Variables

El estudio se ha centrado en las siguientes variables: edad (edad materna en el momento del parto), semanas de gestación (en el momento del parto), el tipo de parto (vaginal no especificado, parto manual, fórceps, ventosa, espátulas, cesárea y nalgas) y la HPP.

Análisis de datos

Se ha realizado estadística descriptiva de las variables del estudio. Debido a la naturaleza de las variables de carácter cualitativo (nominal u ordinal) se usó para su representación frecuencias absolutas y relativas y se representó a través de diagramas de sectores o barras.

Se hizo una comprobación de los grupos de estudios mediante test χ² o el test exacto de Fischer, a través de tablas de contingencia. El nivel de significación estadística, se estableció en p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete IBM SPSS Statistic versión 19.0, de la Unidad de Apoyo a la Investigación del Hospital Universitario Virgen del Rocío (FISEVI).

Resultados

Edad materna

En cuanto a la edad materna, se observa un aumento de gestantes mayores o igual a 35 años en 2011 con respecto al 2007: 25,8% de las gestantes en este tramo de edad en 2011 frente al 21% registrado en el 2007.

Dentro del grupo de gestantes mayores de 35 años se hizo un subgrupo en atención al número de embarazos (primigrávidas y multigrávidas): el porcentaje de primigrávidas y multigrávidas de esta parte de la muestra fue un 2,9% y un 4,7% mayor en 2011. Consecuentemente, el porcentaje de gestantes menores de 35 años (sin tener en cuenta su paridad) resultó un 7,6% menor en 2011 que en 2007.

Semanas de gestación

En cuanto a las semanas de gestación se observan diferencias que son estadísticamente significativas, destacando en relación con la duración del embarazo que mientras en 2007 hay un 1,5% menos de partos que se producen entre las 37-42 semanas de gestación, hay un 1,30% más en gestantes con más de 42 semanas respecto de 2011.

Tipo de parto

Lo más destacable en cuanto al tipo de parto es una disminución en los partos eutócicos (61,50% vs 59,70%) y dentro de los partos instrumentales también se produce un descenso en los partos con fórceps y ventosa. El descenso de este tipo de partos es a costa del aumento de los partos vaginales mediante espátulas obstétricas y del aumento de los partos abdominales por cesárea (18,30% vs 20,50%) (Gráfico 1). Igualmente, se encuentra un dato a destacar: el incremento en el porcentaje de madres que presentaban cesárea anterior (6,8% vs 8,3%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas.

Hemorragia postparto

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de HPP en los 2  años estudiados: en 2007 un 0,70% (N= 62) y en 2011 un 0,50% (N= 36) (Gráfico 2). (N Total= 15849, χ² (gl 1)= 3,041  para (p= 0,081), N (2007)= 8641, N (2011)= 7208).

En la distribución de la HPP según el tipo de parto, debido a que la muestra en determinados grupos de partos no fue suficiente, no se pudo realizar inferencia estadística.  Los resultados obtenidos son: en 2011, respecto a 2007, la HPP aumentó un 3,5% en partos eutócicos, un 4% en partos con espátulas y un 16,1% en partos finalizados en cesáreas. Sin embargo, disminuyó la HPP en un 6,9% cuando se usaron fórceps y en un 16,6% cuando se usaron ventosas.

En cuanto a los partos eutócicos y HPP, las diferencias entre los grupos estudiados no son estadísticamente significativas. Destaca que en este tipo de partos, en 2007 hubo un 0,6% (N= 34) de gestantes que presentaron una hemorragia postparto y en 2011, un 0,5% (N= 21).

Así mismo, se encuentra que sí existen diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los partos sin hemorragia postparto, siendo mayor, en 2007, el porcentaje de los partos eutócicos, con fórceps y ventosa sin hemorragia postparto que en 2011. Sin embargo, en las cesáreas y espátulas los porcentajes de gestantes que no presentaron HPP son menores en 2011 con respecto a 2007.

Discusión

En primer lugar se constata una disminución del número absoluto de partos y un aumento de mujeres gestantes mayores de 35 años, independientemente de la paridad. Estos datos están en la línea de otros estudios donde el porcentaje de mujeres que dan a luz con 35 años o más en este medio (24,39%) es discretamente superior al publicado por la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO en la encuesta nacional de 2004 (23,32%) (20), y con los aportados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), donde el número de nacimientos a la edad materna de 35 años ha ido aumentado progresivamente desde el año 2000 hasta la actualidad (21.973 en el año 2000 y 33.545 en el 2013). Este es un hecho muy importante desde el punto de vista asistencial, ya que es preciso disponer de recursos adecuados para proporcionar una asistencia específica de este tipo de embarazos.

En este sentido cabe destacar que la mayoría de estudios relacionan el riesgo de hemorragia obstétrica severa con la edad materna, donde según afirman las investigaciones las gestantes con una edad > 30 años incrementan el riesgo de hemorragia.

La evidencia disponible también admite como factor de riesgo íntimamente relacionado con la HPP los partos instrumentados, a mayor instrumentalización mayor riesgo. Un ejemplo son los casos de finalización del parto en fórceps después de un vacuo fracasado (21).

Sin embargo, en este estudio no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de HPP en general en los partos instrumentados en 2011 respecto a 2007, a pesar de que en 2011 aumentaron la edad materna, las patologías y los partos de mujeres con cesárea anterior.

En cuanto a la finalización del parto se encuentra un descenso en los partos vaginales y un aumento (un 2% aproximadamente) de las cesáreas, este dato es llamativo y contrario a lo encontrado en la bibliografía, donde se constata un aumento en el número de partos vaginales en los modelos de atención dirigidos por matronas (16,17,22). Hay que tener en cuenta que estos estudios provienen de modelos en los que la matrona trabaja con total autonomía. En este ámbito, se está produciendo un aumento de dicha autonomía, pero sin llegar a los niveles de los países anglosajones con unidades dirigidas solo por matronas.

De otra parte, y debido a que el estudio recoge datos de una base secundaria con una serie de variables concretas, no es posible saber a qué son debidos, como el que en 2007 haya un mayor número de partos que ocurren a las 42 o más semanas y que en los tipos de partos instrumentales hayan aumentado las espátulas y disminuido el uso de fórceps y ventosas.

En cuanto a las gestaciones prolongadas, la primera razón puede ser la existencia de un mayor número de gestaciones no controladas. La segunda es que la inducción en los embarazos prolongados se suele producir sobre las fechas 41+4/5 de gestación. Aunque el proceso se inicie en ese momento, según el método que se emplee para provocar el parto (por ejemplo prostaglandinas de lenta liberación por vía vaginal, método usado en el hospital que constituye el ámbito de estudio), es posible que durante el proceso del parto se alcancen las 42 semanas que quedan registradas en el informe de alta y que es el documento que posteriormente se transcribe al CMBD.
Por último, y en relación a la fecha de inicio de la inducción, se ha observado, en el ámbito asistencial de referencia del estudio, un inicio más precoz de la inducción en aquellos embarazos que son prolongados en los últimos años, hecho que puede explicar que un menor número de ellos puedan llegar a la semana 42.

En cuanto al mayor uso de espátulas, las causas también pueden ser diversas. La principal se cree que es debido al hecho de que efectivamente se describe una menor morbilidad materna y fetal resultando de primera elección en el parto instrumental complejo y para los fetos prematuros (23), ya que para las situaciones en las que no hay ninguna indicación clínica clara para un instrumento específico los resultados de la Biblioteca Cochrane, sobre una revisión sistemática con el objetivo de evaluar los diferentes instrumentos destinados al logro de un parto vaginal y la prevención de una morbilidad significativa para la madre y el recién nacido publicada en el año 2010, apoyan el uso de la ventosa obstétrica como método de primera elección en aquellos casos en los que se prevea una extracción relativamente fácil (24).

A esto hay que añadir que el hospital cuenta con una amplia plantilla de personal sanitario en formación especializada que requiere la práctica obstétrica de las diferentes formas de instrumentación del parto.

De todas formas, la elección del instrumento a usar en un parto presenta una enorme variabilidad y las razones por las que se utiliza uno u otro no quedan reflejadas en ningún registro (secundario como el CMBD o primario como la historia de la mujer), por lo que para determinar cuáles son los motivos que llevan al obstetra a elegir unas espátulas o fórceps requerirían de estudios que analizaran y recogieran específicamente en cada parto las variables relacionadas al respecto (altura de la presentación fetal, presencia de distocia de presentación, urgencia obstétrica por sospecha de pérdida del bienestar fetal, etc.).

Conclusiones

Para concluir, se puede apuntar que los cambios en este centro no son tan contundentes como los llevados a cabo en otros países, de ahí que estos resultados sean más limitados. Ha aumentado la autonomía de la matrona y el desarrollo de sus competencias en algunos sectores, pero no se hace líder del proceso en unidades de parto de bajo riesgo supervisadas solo por estas profesionales, como pudiera ocurrir en casas de parto o en hospitales comarcales del entorno más próximo. Además, harían falta estudios analíticos más complejos para intentar delimitar la responsabilidad que tiene cada colectivo profesional y qué variables están condicionando estas intervenciones.

Quizás, estudios cualitativos darían luz sobre las causas que dificultan el cambio de algunos profesionales e instituciones sanitarias a modelos de asistencia menos intervencionistas a pesar de las evidencias científicas.

Limitaciones del estudio

Al ser un estudio observacional, descriptivo y longitudinal los resultados obtenidos únicamente servirán como generadores de hipótesis, y deberán ser contrastados con otro tipo de diseño analítico.

Otra limitación ha sido incluir en el estudio mujeres de bajo y alto riesgo, mientras que el metanálisis revisado solamente contemplaba partos de bajo riesgo.

De otra parte, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de HPP en los partos eutócicos, hecho que probablemente se deba a que no se contemplaron determinadas variables, como si se trataba de embarazos de riesgo o partos inducidos, lo que supone otra limitación de este estudio.

Agradecimientos

Este artículo forma parte del proyecto titulado: “Influencia de las Competencias de la Matrona y el Modelo de Atención a la Gestante en proceso de parto” Nº Expediente PI-0134-2012, convocatoria 2012 y financiado por la Consejería de Salud.

Agradecemos enormemente la ayuda prestada por todos y cada uno de los profesionales implicados en el estudio, sin la cual no hubiera sido posible ejecutarlo.