Introducción

La episiotomía es la incisión quirúrgica que se realiza en el periné de las mujeres durante el expulsivo, con la finalidad de ampliar el canal blando del parto y facilitar la salida del feto¹.
Fue introducida en la clínica en el siglo XVIII, pero hasta la primera mitad del siglo XX no se utilizó de manera rutinaria². El cambio hacia una política de episiotomía rutinaria se hizo a partir de 1920, tras los artículos de Pomeroy y De Lee³, dos prestigiosos obstetras. Estos argumentaban que esta técnica aliviaba el dolor, prevenía desgarros en el periné, disminuía la duración del parto y de esta manera se rebajaba la morbilidad perinatal y sus efectos⁴. Estas hipótesis, no probadas científicamente, cobran fuerza gracias a la mayor tecnificación en la atención al parto. Así, se consiguió que la asistencia de los partos pasara de las matronas a los médicos, de las casas a los hospitales y que se estableciera de manera definitiva el uso rutinario de la episiotomía⁵. La conducción del trabajo de parto por parte de las matronas fue desterrada por el intervencionismo y dirigismo activo de los médicos (hombres en su mayoría) haciendo del parto un proceso patológico³.
Entre los años 70 y 80 surgió un movimiento naturalista en Estados Unidos (EE.UU.) y el uso de la episiotomía sistemática comenzó a cuestionarse de nuevo. Desde ese momento, fueron muchos los estudios que surgieron en la bibliografía científica dirigidos a analizar los beneficios y la utilidad real de la episiotomía6. Hasta el momento la mejor revisión sistemática disponible ha sido publicada en la Biblioteca Cochrane en 1997, actualizándose posteriormente en 19992, volviendo a la recomendación del uso selectivo de la episiotomía y desterrando su utilización de manera rutinaria.
En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) editó la Guía Práctica para los Cuidados en el Parto Normal, en la que se considera el uso sistemático de la episiotomía como una práctica inadecuada, no estando justificado un porcentaje superior al 30%⁷. A partir de esta declaración de la OMS, distintas asociaciones de mujeres han demandado a las organizaciones públicas y profesionales la elaboración de documentos de consenso sobre la asistencia al parto normal y la no realización de episiotomía de rutina. Fruto de ello, se está implantando en las unidades de partos, de forma gradual y con distintos grados de consecución, una política de episiotomía selectiva.
Los aspectos negativos que se asocian a la práctica de la episiotomía son: incontinencia urinaria y fecal, dolor perineal, mayor pérdida de sangre comparada con el parto sin episiotomía, infección y dispareunia^8,9.
Los desgarros se definen como laceraciones espontáneas producidas en el periné (durante el parto) de diferente gravedad dependiendo de los planos afectados, se clasifican en cuatro grados de menor a mayor gravedad, siendo uno de los principales temores de la mujer en el momento del parto¹⁰.
Algunos profesionales consideran que los partidarios del parto fisiológico defienden una posición excéntrica con respecto a la episiotomía. Se trata de no intervenir gratuitamente, sino de favorecer en lo posible la fisiología y valerse de la intervención únicamente en los casos necesarios. Así, puede ocurrir que en partos hospitalarios, las mujeres terminen con su periné integro simplemente por no necesitar una episiotomía. Los desgarros del periné pueden ocurrir en presencia o no de episiotomía. La episiotomía debe realizarse ante determinadas indicaciones, ya sean maternas o fetales, bajo criterio del profesional que atiende el parto¹¹.

Objetivos

El objetivo es conocer la frecuencia de la episiotomía en el parto eutócico en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV).
También se plantea en este trabajo:

• Conocer el grado de desgarro del periné en los partos eutócicos, según se utilice o no la episiotomía.
• Describir la relación estadística entre las variables: episiotomía, grado de desgarro del periné y peso del recién nacido.
• Estudiar si existe relación entre la edad materna, paridad, mes del año que tiene lugar el parto y la episiotomía.

Material y método

• Diseño: se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo.
• Ámbito: Servicio de Paritorio del CHGUV.
• Periodo de estudio: desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013.
• Población a estudio: se incluyeron las mujeres con parto eutócico atendidas en el Servicio de Paritorio del CHGUV durante el mencionado periodo de tiempo.
• Criterios de inclusión: todos los partos con finalización eutócica.
• Criterio de exclusión: los partos con finalización eutócica, con edad gestacional inferior a 37 semanas y gestaciones gemelares.
• Tamaño muestral: se incluyeron todos los casos ocurridos en el 2013, por lo que no se calculó tamaño muestral alguno.
• Variables de estudio: se estudiaron las siguientes variables:
  • Cualitativas:
    • Episiotomía, con dos opciones: episiotomía sí/no.
    • Grado de desgarros del periné, se clasificaron de la siguiente forma: I grado, cuando afecta piel y/o mucosa; II grado, abarca la musculatura del periné; III grado, hay lesión en el esfínter del ano y IV grado, cuando el desgarro afecta a la mucosa anal.
  • Cuantitativas:
    • Paridad, con dos opciones: primípara (primera vez que pare) y multípara (segundo o más partos). Edad gestacional. Edad materna.
    • Peso del recién nacido.

Recogida de datos

Como fuente para la recogida de datos se empleó el libro de Registro de Partos de la Unidad de Paritorio. Se realizó una tabla de elaboración propia con el programa informático Microsoft Office Excel 2007 anotando todas las variables del estudio. La revisión de los datos la efectuó el equipo investigador, de enero a marzo de 2014.

Análisis de los datos

Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS 15.0.
De todas las variables estudiadas, solo la variable peso del recién nacido tuvo una distribución normal, el resto de variables presentó distribución no normal utilizando la prueba de Kolmorov-Smirnof.
Para las variables cuantitativas que no seguían la ley normal, se procedió a utilizar la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney. Se tomó como valor de referencia de significación estadística, una p < 0,05.
De las variables cualitativas se obtuvo la frecuencia absoluta y relativa, se presentaron los resultados en diferentes tablas.
En el estudio de las diferencias estadísticas, se empleó el Chi-cuadrado, ya que se cumplían las condiciones de aplicación de la prueba.
Consideraciones éticas: la realización de este trabajo fue puesta en conocimiento a la Fundación de Investigación del CHGUV, cuya comisión de investigación concedió la autorización para la utilización de los datos, no identificándose conflicto ético alguno.

Resultados

Durante el periodo de estudio se registraron en el CHGUV un total de 1.501 partos, de los cuales un 74% fue vaginal y un 26% fue cesárea. De los 1.110 partos vaginales, 75% finalizó de forma eutócica, cumpliendo los criterios de inclusión.
De estos últimos, el 51% fue parto eutócico y no precisó episiotomía, mientras que el 49% sí la necesitó (Cuadro 1).
En general, del total de partos, un 68% presentó periné integro, un 25% desgarro grado I, un 6% desgarro grado II, y un 4% desgarro grado III, no se produjo ningún parto con desgarro grado IV (Gráfico 1).

La realización de episiotomía presentó una frecuencia menor de desgarros, siendo esta diferencia estadísticamente significativa con p< 0,005 (Gráfico 2). La relación entre las variables grado de desgarro, peso del recién nacido y episiotomía, no presentó significación estadística (Gráfico 3). En cuanto a la edad materna y la episiotomía, se obtuvo significación estadística (Gráfico 4). La frecuencia de episiotomía en primíparas es superior que en multíparas con una p< 0,000 (Gráfico 5).
La evolución mensual de la realización de episiotomía durante el año 2013 mostró una tendencia estable, durante el año de estudio.

Discusión y conclusiones

Como matronas, responsables de la salud de la mujer en todo el proceso del parto, las autoras comparten lo expresado por Melchor¹² cuando afirma que “al entrar en un paritorio para atender un parto, nunca deja la ciencia ni la medicina basada en la evidencia porque eso es un bagaje que cada profesional lleva ya adquirido. Pero cuando cierra la puerta del paritorio, los libros quedan fuera de este y la atención al parto se convierte en un arte. Si tenemos en cuenta que no hay dos partos iguales, la decisión de realizar una episiotomía, el momento más adecuado para hacerla, cómo proteger el periné para evitar desgarros no se pueden explicar, ni se puede dejar escrito en un texto”. Este estudio permite conocer la situación actual en el Servicio de Paritorio del CHGUV, con respecto a la realización de la episiotomía en los partos eutócicos, atendidos por matronas, obstetras y residentes de ambas disciplinas.
Se postula que la tasa de episiotomías no debería superar el 30%2. Los resultados obtenidos son del 49%, inferiores a los datos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) del 54%¹².
La tasa de episiotomías en España está por encima de la de EE.UU. cifrada en el 26%. Es muy difícil indicar cuál es la tasa ideal, seguramente, lo mejor sería acercarse a la más baja posible, sin incremento de la morbilidad materna o fetal derivada de su realización inoportuna o inadecuada.
Los resultados de su uso llevados a cabo en el Hospital Materno Infantil de la ciudad de La Paz, Bolivia, hospital de 3^er nivel al igual que el del presente estudio, son del 49%²².
En la bibliografía consultada se ha encontrado trabajos con resultados muy inferiores a los de este estudio, como son los obtenidos en el Hospital de Baza con la implantación de una política selectiva de episiotomía, pasando de un 60% a un 13%, aunque, hay que tener en cuenta, que se trata de un hospital comarcal de 1er nivel, y los resultados del Hospital de la Ribera, del 33%, hospital de características similares al de este estudio^1,4,21.
La incidencia de desgarros perineales graves (III y IV grado) encontrada es inferior con el uso de la episiotomía, al igual que en el estudio del Hospital de la Ribera⁴, hecho que no ocurre en el estudio experimental llevado a cabo en el Hospital Escuela de Honduras donde la frecuencia de desgarros grado III y grado IV fue estadísticamente significativa en relación con el uso de la episiotomía¹⁰.
Sin episiotomía aumentan los desgarros de I y II grado, los cuales tienen escasa morbilidad^10,13,31. La evidencia científica lleva a la conclusión de que la episiotomía media aumenta la incidencia de padecer desgarros grado III y IV¹⁰, técnica que no es utilizada en este hospital, hecho que puede estar relacionado con la baja incidencia de desgarros grado III y IV encontrados³⁰.
La técnica empleada en el servicio del hospital donde se centra este trabajo, tanto por obstetras como por matronas y residentes, es la episiotomía medio lateral.
Aunque, en este estudio el peso del recién nacido no es un determinante en el grado de desgarro, los datos apuntan a que existe una relación en los desgarros de III grado al igual que ocurre en el Hospital de Baza¹.
La paridad es una variable que influye de manera significativa en la ocurrencia de la episiotomía como evidencian otros estudios similares^{4,13,24,25,31}.
Con respecto a la relación entre edad y episiotomía, se encontró asociación estadísticamente significativa debido a la utilización de potencias de muestra muy grandes, pero clínicamente no fue relevante, resultado que coincide con el obtenido por Azón¹⁵ y Molina¹.
No se ha hallado relación estadísticamente significativa en relación con la evolución mensual de la episiotomía, mostrando una tendencia estable al igual que estudios precedentes, que como este, tuvieron en cuenta dicha variable⁴.
Con base en la evidencia disponible, se debe recomendar el uso restrictivo de la episiotomía^{7,19,20,23,29,30,32}.
Los beneficios que justificaban su realización no han podido comprobarse e incluso hay revisiones que demuestran que producen más efectos negativos que beneficiosos^6,9.
No obstante, existen parturientas que se benefician de manera importante de ella, motivo por el cual no se puede abolir completamente este procedimiento. La propia literatura sugiere que utilizada de manera selectiva, con criterios muy claros y específicos (inminencia de desgarros o compromiso del bienestar fetal), produce mayor beneficio a la gestante que perjuicio^14,33.
La valoración y la intervención del personal que atiende el parto juegan un papel importante en la prevención de complicaciones y la toma de decisiones con respecto a la práctica o no de la episiotomía¹².
Se observa que el número de episiotomías aumenta conforme es mayor la complejidad del hospital que atiende el parto. Esto se debe a la derivación de procesos complejos a los centros con mayor dotación tecnológica y humana, circunstancia que ocurre en el centro del presente estudio¹⁶.
El grado de desgarro perineal puede ocasionar un sesgo de clasificación, ya que la valoración de este es llevado a cabo por cada profesional que asiste al parto, pudiendo existir diferencias de interpretación entre cada uno. En estudios futuros sería importante establecer un programa de formación previo para unificar los criterios de clasificación, además de la existencia de un segundo evaluador¹⁷.
Para poder mejorar el desarrollo profesional se tiene que contar con una buena autocrítica que permita conocer las limitaciones e intentar modificar conductas obsoletas en provecho de una mejor atención al paciente. Teniendo en cuenta que aquello que alguna vez fue bueno, ahora puede no serlo o existir algo mejor. Los cambios en medicina son constantes y hay que permanecer atentos y flexibles a ellos³¹.