Introducción

En España y en el ámbito mundial se está produciendo un incremento dramático de la población con sobrepeso y obesidad, lo que plantea un desafío significativo para la salud individual y pública.
Esta epidemia de obesidad no excluye a mujeres en edad reproductiva ni a gestantes. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres entre 20 y 39 años se ha incrementado a más del doble en los últimos 30 años, con lo que actualmente dos tercios de esta población presentan sobrepeso y un tercio obesidad¹.

Definición y clasificación del sobrepeso y la obesidad

Aunque no hay unanimidad respecto a los criterios a utilizar para definir el sobrepeso y la obesidad en las distintas etapas de la vida, el valor del índice de masa corporal (IMC) es el criterio más aceptado.
El IMC es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m²).
A partir de la clasificación establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹ y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH)² se definen las categorías de IMC:

• Delgadez o bajo peso: IMC menor a 18,5 kg/m².
• Normopeso: IMC de 18,5 a 24,9 kg/m².
• Sobrepeso: IMC de 25 a 29,9 kg/m².
• Obesidad: IMC mayor o igual a 30 kg/m².
• Obesidad moderada o Clase I: IMC entre 30 y 34,9 kg/m².
• Obesidad grave o Clase II: IMC entre 35 y 39,9 kg/m².
• Obesidad mórbida o Clase III: IMC mayor o igual a 40 kg/m².

Objetivos

• Evaluar la influencia del sobrepeso y la obesidad en la reproducción.
• Conocer y adoptar medidas de adecuado control para las gestantes.
• Prevenir y manejar el sobrepeso y obesidad en la mujer.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Cochrane Plus, CINAHL y Cuiden. Se consultaron también tesis doctorales, fuentes documentales de interés en el ámbito nacional e internacional, guías y protocolos de organizaciones y sociedades científicas y profesionales.
Las palabras clave empleadas fueron overweight; obesity; pregnancy; pregnancy outcome; body mass index, y sus homólogos en español: sobrepeso; obesidad; embarazo; resultado obstétrico; complicaciones obstétricas e índice de masa corporal.
El límite temporal establecido ha sido los últimos 20 años. Los criterios de selección de búsqueda científica se establecieron acorde a las bases de datos empleadas, combinando en las cadenas de búsqueda las palabras clave con los operadores booleanos AND y OR según conveniencia.

Resultados

La revisión bibliográfica mostró 134 resultados de los que, eliminados los que no se tenía acceso completo, los que no tenían como sujeto de estudio los seres humanos y aquellos que se mostraron por duplicado, se seleccionaron 72.
Tras una segunda evaluación se decidió que 37 eran los más relevantes para esta revisión, siendo tres pertenecientes a sociedades científicas y profesionales y el resto eran artículos de revistas científicas y otras publicaciones de interés.

Consecuencias del sobrepeso y la obesidad en la mujer

Obesidad y reproducción

En contraposición con sus efectos en otros aspectos de la salud, el impacto del sobrepeso y la obesidad en la reproducción ha recibido menos atención.
La infertilidad presenta una prevalencia del 9-15% en los países industrialmente desarrollados³, con una tendencia al aumento al verse relacionada con factores como el retraso en la edad materna, el descenso en la calidad del semen y la exposición a factores ambientales perjudiciales que pueden incluirse bajo el término “estilo de vida”. Estudios como el presentado por Rich en 2002 y Davies, posteriormente en 2006, han establecido una clara relación entre infertilidad y peso corporal^4,5.
En el área de ginecología y reproducción, la obesidad se ha asociado con alteraciones menstruales, hirsutismo, infertilidad, aborto y complicaciones obstétricas⁶. Además, el 50% de las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen ovarios poliquísticos o síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)⁷.
Como describen Ferrando y Bellver⁸, las principales características fisiopatológicas por las que la obesidad afecta a la reproducción son: el hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo funcional y la anovulación. Obviamente, el cuadro clínico completo es más frecuente cuando existe obesidad mórbida o cuando hay asociación con un SOP.

Concepción del embarazo en la mujer obesa

Se ha descrito un retraso en la concepción espontánea en mujeres obesas, debido a un mayor riesgo de infertilidad de causa ovulatoria (anovulación)⁴. Incluso en mujeres obesas ovuladoras con ciclos regulares se ha observado que la probabilidad de embarazo acumulada a lo largo de un año se reduce en un 5% por cada unidad de IMC que excede 299.

Fecundación in vitro (FIV)

Los procesos de FIV con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres obesas bajo hiperestimulación ovárica controlada (HOC), requieren altas dosis de gonadotrofinas debido a una resistencia a la acción de las mismas, que conduce a una peor respuesta ovárica. Además, las pacientes obesas bajo HOC requieren periodos más largos de estimulación y presentan mayores tasas de cancelación tanto en inducción de la ovulación como en FIV/ICSI¹⁰.
El estudio unicéntrico más grande publicado hasta el momento sobre el impacto del IMC de la mujer en los resultados de la FIV, el cual incluyó 6.500 ciclos, mostró que las tasas de implantación y gestación se reducían significativamente conforme aumentaba el IMC¹¹. Otro estudio epidemiológico que evaluó 45.163 transferencias embrionarias de reproducción asistida demostró un riesgo incrementado de no lograr una gestación intrauterina conforme el IMC aumentaba¹².

Evolución de la gestación: aborto

Se han descrito mayores tasas de aborto en las mujeres obesas embarazadas, tanto si la gestación es espontánea como si es tras inducción de ovulación o de FIV/ICSI6. Estas tasas se refieren tanto a abortos bioquímicos, como clínicos y de repetición.
No se conoce si la mayor tasa de aborto del primer trimestre en las mujeres obesas es claramente debida a factores ovocitarios (ovocitos de menor calidad) o endometriales (defecto en la receptividad del mismo) o a ambos, aunque sí parece no estar relacionada con su causa más frecuente, las anomalías cromosómicas embrionarias, tal y como se muestra en un estudio en el que la prevalencia de estas disminuyó conforme el IMC de la paciente fue mayor¹³.

Complicaciones en la gestación/parto   

El sobrepeso y la obesidad materna al inicio de la gestación es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones obstétricas¹⁴. Estos hallazgos han sido similares al estudiar diferentes grupos étnicos15 y de edad¹⁶.

Complicaciones maternas

A. Hipertensión gestacional

Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las complicaciones de mayor repercusión en la salud materna, siendo una de las cuatro primeras causas de mortalidad en la mujer embarazada.
No solo existen repercusiones maternas, sino también fetales, ya que la alteración placentaria asociada puede producir restricción del crecimiento intrauterino (CIR), con potencial riesgo de muerte fetal y obligar a finalizar la gestación antes de tiempo. Los EHE constituyen una de las primeras causas de prematuridad electiva.
Los estudios disponibles demuestran la asociación entre la obesidad y las enfermedades hipertensivas del embarazo. El riesgo de hipertensión inducida por la gestación es de dos a tres veces superior en mujeres obesas en comparación con gestantes de peso normal^17-19 incrementándose aún más el riesgo si se aumenta la categoría de IMC a obesidad mórbida^18,19. Así, se establece como la gravedad del cuadro aumenta proporcionalmente con una categoría mayor de IMC, el riesgo de preeclampsia es tres veces mayor en mujeres con IMC> 30 [OR 3,1, IC 95% 2,8-3,5]²⁰. Aumentando el riesgo hasta siete veces más si se estudian mujeres con IMC> 35 [OR 7,2, IC 95% 4,7-11,2]¹⁸.
Robinson et al.¹⁹ compararon los resultados perinatales obtenidos entre enero de 1988 y diciembre de 2002 entre un grupo de mujeres que clasificaron como no obesas (55-75 kg) y otro que definieron como obesidad moderada (peso superior a 90 kg) y obesidad severa (más de 120 kg). Las mujeres con obesidad moderada tuvieron un riesgo incrementado de enfermedad hipertensiva del embarazo. El odds ratio cuando se comparó con el grupo control fue de 2,38 (IC 95%: 2,24-2,52) y de 3,00 (IC 95%: 2,49-3,62) cuando se consideró el grupo de mujeres con obesidad severa. Con respecto al grupo de gestantes no obesas, se registró un caso de hipertensión inducida por el embarazo de más, por cada 10 gestantes con obesidad moderada y por cada siete mujeres con obesidad severa¹⁹.
Además, la obesidad se asocia con las formas más graves de hipertensión. En el grupo de obesidad moderada, el odds ratio de hipertensión grave inducida por el embarazo, incluyendo síndrome HELLP, fue de 1,56 (IC 95%: 1,35-1,80) y para el de obesidad severa 2,34 (IC 95%: 1,59-3,46)¹⁴.

B. Diabetes gestacional

La diabetes mellitus constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronóstico materno y fetal. Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta diabetes antes de la gestación (diabetes pregestacional) y hasta un 12% presentará diabetes en el transcurso del embarazo (diabetes gestacional).
En el estudio realizado por Baeten en 2001²¹ en gestantes nulíparas, se observa que el riesgo de diabetes gestacional es dos veces mayor en las mujeres con sobrepeso (OR 2,4, IC 95% 2,0-2,9) y cinco veces mayor para las mujeres con obesidad (OR 5,2, IC 95% 4,3-4,6), frente a ello las mujeres con delgadez y normopeso se sitúan con una OR de 1,0 y 1,3, respectivamente. Siguiendo la misma línea de investigación Chu et al.²², evalúan el riesgo de sufrir una diabetes gestacional como nueve veces mayor en mujeres con obesidad mórbida (OR 8,7, IC 95% 5,1-16,0).
Ante esta situación de riesgo, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo recomienda realizar el despistaje de diabetes gestacional mediante el test de O’Sullivan en las gestantes obesas (IMC≥ 30) en la primera consulta prenatal. Si el resultado es normal, se repetirá siguiendo el cribado habitual entre la semana 24-28 de gestación²³.

C. Inducción del parto

Las gestantes obesas tienen tres veces más riesgo de tener un parto inducido (OR 3,2, IC 95% 2,2-4,6)¹⁷; para las adolescentes el aumento en la frecuencia de inducciones se traduce en 1,4 (IC 95% 1,3-3,7)¹⁶ y hasta 2,7 para las pacientes con obesidad mórbida (IC 95% 2,4-3,2)¹⁹.

D. Cesárea

El índice de masa corporal se relaciona con la capacidad de las mujeres primíparas a dar a luz por parto vaginal. La mayoría de estudios realizados muestran un incremento de la tasa de cesáreas, incluso analizando la cesárea como variable independiente, estos resultados se mantienen. Es decir, que a pesar de las comorbilidades que podrían justificar por sí mismas una elevada tasa de cesáreas, la obesidad es suficiente como para justificar la alta tasa de estas.
El estudio multicéntrico prospectivo de Dietzl24 muestra la relación entre el índice de masa corporal y la tasa de cesáreas. Sus resultados revelaron una tasa de cesáreas del 15% en mujeres con normopeso, frente al 30 y 39% en gestantes obesas y obesas mórbidas respectivamente.
Otros estudios han mostrado resultados similares25, de manera que se establece la obesidad materna como un factor de riesgo para el parto por cesárea incluso pudiéndose establecer una relación de carácter lineal entre el aumento en la categoría del IMC y el riesgo a una cesárea.

E. Parto vaginal tras cesárea

El parto vaginal tras cesárea es una técnica obstétrica cada vez más empleada.
La tasa de éxito oscila entre el 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo. Sin embargo, si se evalúa la tasa en gestantes obesas esta tasa se reduce al 54-68%23. Los estudios publicados concluyen que las probabilidades de éxito de un parto vaginal en obesas con cesárea anterior es menor que en pacientes no obesas²⁶.

F. Parto instrumentado

Pocos estudios contemplan la relación del índice de masa corporal con el parto instrumentado. En el estudio de Robinson et al.¹⁹ los resultados al respecto no alcanzaron una evidencia estadísticamente significativa para establecer ningún tipo de asociación.
Si se tiene en cuenta no solo el índice de masa corporal, sino el aumento de peso durante el embarazo se encuentran las publicaciones de Kabiru et al.²⁷, quienes establecieron una cohorte de 5.131 mujeres con gestación única, las clasificaron según el índice de masa corporal previo al embarazo y estas fueron subclasificadas en tres grupos según si la ganancia ponderal durante la gestación las había hecho mantenerse en la categoría de IMC de la que partían, habían subido a la categoría inmediatamente siguiente a la de partida, es decir, un grado, o si el aumento de peso había sido tal que incrementaban la categoría de IMC en más de un grado. Tras ello, encontraron una evidencia estadísticamente significativa para establecer que el incremento en la categoría de IMC en mujeres con sobrepeso está asociado a mayor tasa de partos instrumentales, sin distinción entre ventosa, fórceps o espátulas. En su cohorte de estudio, el 11% de las gestantes con sobrepeso al principio de la gestación que habían subido una categoría en la clasificación de IMC al final de la misma tuvieron un parto instrumentado, aumentando a una tasa del 17,3% si se observan a las gestantes que partían de sobrepeso y alcanzaron un incremento de más de una categoría de IMC²⁷.

G. Anestesia obstétrica

En gestantes obesas se describen con mayor frecuencia complicaciones asociadas a la anestesia, como aumento del número de intentos y de la tasa de fallos de la anestesia epidural, punción dural inadvertida y dificultad de intubación. Por este motivo, es recomendable una evaluación precoz de todas las gestantes obesas por parte del anestesista para preparar un plan de anestesia en el parto²³.

H. Tromboembolismo

El embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso. Dentro de los cambios fisiológicos que acontecen en la mujer embarazada, a nivel hematológico se produce un aumento de los factores procoagulantes y una disminución de la fibrinólisis
Las mujeres con un IMC> 30 kg/m² tienen un riesgo doble de trombosis durante el embarazo que las mujeres no obesas²⁸.
En una serie de 683 gestantes con un IMC> 29 kg/m², comparadas con un grupo de 660 gestantes con IMC de 20-25 kg/m2, se observó un incidencia de tromboembolismo del 2,5% en las obesas y del 0,6% en el grupo con peso normal29.

I. Muerte materna

La incidencia de la obesidad sobre la mortalidad materna y/o fetal no ocurre directamente. Sin embargo, las principales causas de la mortalidad materna como la hemorragia posparto, la preeclampsia, la sepsis o el parto obstruido30, se ven aumentadas significativamente por la presencia de obesidad31 (Tabla 1).

Complicaciones fetales y neonatales

A. Limitaciones diagnósticas

La tasa de detección de malformaciones o de marcadores de aneuploidía es significativamente menor en mujeres obesas respecto a la población general debido a que el tejido adiposo ofrece resistencia al paso de los ultrasonidos.
Aproximadamente un 15% de las estructuras normalmente visibles serán visualizadas de manera subóptima en gestantes con obesidad moderada. En mujeres con obesidad mórbida, solo el 63% de las estructuras será correctamente visualizada. Las estructuras anatómicas que habitualmente no se visualizan adecuadamente con el incremento del IMC incluyen el corazón fetal, la columna vertebral, los riñones, el diafragma y el cordón umbilical. La realización de una nueva ecografía a las 2-4 semanas de la primera evaluación fetal a las 20 semanas reduce el número de fetos visualizados de manera subóptima. Sin embargo, entre un 12-20% de los fetos (dependiendo del IMC) serán visualizados de manera subóptima a pesar de este doble cribado²³.

B. Malformaciones congénitas

Se ha descrito un riesgo aumentado de anomalías congénitas en fetos de madres obesas y con sobrepeso. Existe evidencia científica que demuestra un aumento específico en el riesgo de defectos del tubo neural (OR 3,5)²³, y cardiopatías (OR 2,0)³². Además, la prevalencia de anomalías como la hidrocefalia, el labio leporino y la atresia anorectal también estaría aumentada. En cuanto a los defectos de pared abdominal, algunos autores han descrito un aumento en la prevalencia de onfalocele (OR 3,3)³², aunque otros autores han objetivado una reducción de prevalencia de gastrosquisis.
Tal y como describe la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en mujeres con IMC> 30, se debe recomendar 5 mg de ácido fólico diario preconcepcional, al menos un mes antes de la concepción y en el primer trimestre. Además, se debe informar del riesgo incrementado de anomalías congénitas. La ecografía de la semana 20 debe ofrecerse entre las semanas 20 y 22; no antes²³.

C. Prematuridad

El aumento en la incidencia de recién nacidos prematuros hijos de madres obesas está relacionado principalmente con las patologías asociadas y las complicaciones que le acompañan⁷.

D. Macrosomía

El índice de masa corporal elevado al inicio de la gestación influye en el desarrollo macrosómico del feto, mucho más que la ganancia ponderal durante el embarazo. Desde el trabajo de Edwards et al.²⁹, en 1996, se sabe que a igual ganancia de peso durante el embarazo, el peso del recién nacido será mayor en las mujeres con mayor peso al inicio de la gestación.

E. Distocia de hombros

Es una de las complicaciones más graves en el expulsivo. Su presentación es impredecible, sorpresiva, potencialmente fatal y debe resolverse de forma inmediata, con los medios al alcance, en un plazo menor a cinco minutos 33. El diagnóstico se realiza in situ.
La etiología se relaciona con los fetos de hijos de madres diabéticas y obesas. Cedergren34 encontró una frecuencia tres veces mayor en las pacientes con obesidad mórbida [OR 3,14, IC 95% 1,86-5,31]. Estos hallazgos pueden deberse a la frecuencia más alta de fetos macrosómicos, ya que Robinson et al.35 únicamente encontraron más riesgo de distocia de hombros en fetos con peso de 4.000-4.499 g [OR 9,0, IC 95% 6,5-12,6] y de 4.500 o más [OR 35,9, IC 95% 19,1-81,4] y no encontraron aumento de riesgo en fetos con pesos normales y madres obesas [OR 0,9, IC 95% 0,5-1,6]²⁷.

F. Muerte fetal anteparto

La tasa de muertes fetales anteparto en las gestantes con sobrepeso y obesidad está incrementada en comparación con las mujeres con peso normal e incluso delgadez^{17, 36}. En las mujeres con sobrepeso el riesgo es de 1,5 (IC 95% 1,0-2,3), alcanzando un aumento de riesgo de 2,0 (IC 95% 1,2-3,1) si se estudia las mujeres con obesidad y de 1,1 a 2,8 en el caso de las pacientes con obesidad mórbida^16,19.
Pese a la gran trascendencia de una muerte fetal, resulta sorprendente la escasa literatura científica de calidad acerca del tema. No se encuentran estudios concluyentes que demuestren cuál es el motivo de este incremento en el riesgo de muerte fetal anteparto en las mujeres con sobrepeso y obesidad, sin embargo, se relaciona con la patología que se asocia a este grupo de pacientes, principalmente diabetes mellitus y enfermedad hipertensiva del embarazo¹⁵, la disfunción fetoplacentaria³⁷, los cambios metabólicos como hiperlipidemia o descenso de prostaglandinas, la disminución de la percepción de los movimientos fetales, o apneas nocturnas con desaturaciones transitorias, entre otros.

G. Muerte neonatal

La mortalidad neonatal aumenta en las mujeres obesas, hallando una frecuencia casi tres veces mayor en este grupo de gestantes (OR 2,7, IC 95% 1,2-6,1), aumentando este riesgo aún más en el grupo de obesidad mórbida (OR 3,4, IC 95% 2,0-5,6) tal y como recoge la publicación de Cedergren³⁴.

Prevención y manejo del sobrepeso y la obesidad

La necesidad de establecer medidas preventivas se fundamenta en que el impacto para disminuir la tasa de incidencia y prevalencia es mejor cuando se previene que cuando se identifica y se maneja adecuadamente la enfermedad. Además, con obesidad aumenta significativamente la incidencia y la prevalencia de múltiples patologías, que no solo disminuyen la calidad de vida, sino que afectan la productividad y aumentan los costos de atención médica de la población a una edad inversamente proporcional y con una severidad directamente proporcional al grado de adiposidad abdominal, y que se han constituido en las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población general de un gran número de países, dentro de los cuales se encuentra España.
Para la mujer en edad reproductiva el objetivo debe ser evitar el sobrepeso y la obesidad antes de la gestación y que durante la misma el control de peso sea tal que no cambie su categoría de IMC hacia la de obesidad.
El creciente incremento de la obesidad obliga a establecer criterios de intervención en dos campos: la prevención o cambios en el estilo de vida –plan de alimentación, actividad física y modificación conductual- y la terapéutica –farmacoterapia y cirugía-³⁷. Siendo el primer campo el de elección en la gestante.

Conclusiones

• El sobrepeso y la obesidad pueden prevenirse.
• El sobrepeso y la obesidad al inicio de la gestación es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones obstétricas.
• Un peso excesivo está asociado a problemas de infertilidad y a un aumento del riesgo de resultados perinatales adversos.
• Se recomienda realizar el despistaje de diabetes gestacional mediante el test de O’Sullivan en las gestantes obesas en la primera consulta prenatal. Si es normal, se repetirá el cribado entre la semana 24-28 de gestación.
• Es recomendable una evaluación precoz de todas las gestantes obesas por parte del anestesista.
• En mujeres con IMC> 30, se debe recomendar 5 mg de ácido fólico diario al menos un mes antes de la concepción y en el primer trimestre. Se debe informar del riesgo incrementado de anomalías congénitas. La ecografía de la semana 20 debe ofrecerse entre las semanas 20 y 22.
• El objetivo debe ser evitar el sobrepeso y la obesidad antes de la gestación y durante la misma el control del peso será tal que no le lleve a cambiar su categoría de IMC.