Introducción

Actualmente, somos testigos de un alarmante incremento en el número de mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG). La prevalencia en ascenso de esta forma de diabetes es un claro reflejo del vertiginoso aumento en nuestro entorno del número de mujeres en edad fértil con obesidad. Estas, en comparación con las mujeres que presentan normopeso, tienen una frecuencia de 1,4 a 20 veces mayor de desarrollar DMG¹. Por tanto la DMG y obesidad materna (OM) suelen ir de la mano, ya que la mayoría de las mujeres con DMG son obesas y una proporción significativa de mujeres obesas desarrollan DMG², siendo la resistencia a la insulina la pieza clave que enlaza ambos desordenes metabólicos³.
Hoy en día, gracias a numerosos estudios que recogen los efectos de la DMG y la OM por separado, existe un amplio consenso de que ambas entidades son factores de riesgo independientes que pueden influir de manera adversa en el curso del embarazo y en la salud de las madres y sus hijos a corto y a largo plazo^4-7.
En la literatura científica actual, sin embargo, son escasos los trabajos que evalúan de qué forma y en qué medida influyen la OM previa al embarazo en los resultados obstétricos de mujeres con diabetes gestacional⁸.
Igualmente, hasta la fecha, son pocos los estudios que exploran las tendencias de la ganancia de peso en mujeres obesas, y menos aún en mujeres obesas con DMG. Los pocos trabajos en la literatura que tratan este tema ofrecen informes contradictorios⁹. Asimismo, subsiste un desacuerdo respecto a la cantidad óptima de ganancia ponderal (GP) en el embarazo de las mujeres con diabetes gestacional. Actualmente, se recomienda que se adhieran a las directrices del IOM. Sin embargo, no está claro si estas recomendaciones se aplican también a las mujeres obesas diagnosticadas de diabetes en su embarazo^10,11.

Objetivo

Con este trabajo de investigación se pretende conocer si el sobrepeso u obesidad previa al embarazo y la ganancia excesiva de peso durante el mismo, se asocian con diversas complicaciones obstétricas, neonatales y de la evolución postparto en gestantes diagnosticadas de DMG.

Métodos

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el Complejo Hospitalario de Jaén (CHJ). La población elegible la constituyeron mujeres con gestación única y residencia habitual en el área de referencia del hospital, que dieron a luz a recién nacidos vivos en el transcurso del año 2012 y que habían sido diagnosticadas de DMG durante su embarazo.
Para el diagnostico de la DMG, a todas las gestantes de la muestra se les realizó, entre las semanas 24 y 28 de gestación, un test de despistaje (toma oral de 50 g de glucosa), considerándose un resultado positivo si la glucemia venosa era ≥ a 140 mg/dl. Posteriormente, se llevó a cabo un test de confirmación diagnóstica (toma oral de 100 g de glucosa), considerándose positivo si dos de los cuatro valores eran ≥ a las siguientes cifras: basal: 105 mg/dl; 1 hora: 190 mg/dl; 2 horas: 165 mg/dl; 3 horas: 145 mg/dl (Criterios del National Diabetes Data Group¹², NDDG).
Un total de 154 mujeres fueron seleccionadas. De ellas, 31 mujeres (20,1%) fueron excluidas al no cumplir los criterios de selección. La muestra final de 123 mujeres (79,9%) fue dividida según el IMC pregestacional^35,36 (peso previo al embarazo en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado), en peso normal (IMC 18,5- 24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC 25,0- 29,9 kg/m²) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) (Figura 1).

Asimismo, se calculó la ganancia total de peso para las mujeres de la muestra (peso registrado de la madre en la última consulta antes del parto, menos el peso declarado por la mujer antes del embarazo), considerándose, según las guías del IOM10, para las mujeres con normopeso: ganancia excesiva (> 16 kg); baja ganancia (0-11,4 kg); pérdida de peso (menos de 0 kg). Para las mujeres con sobrepeso: ganancia excesiva (> 11,5 kg); baja ganancia (0-6,9Kg); pérdida de peso (menos de 0 kg). En el caso de las mujeres con obesidad: ganancia excesiva (> 9 kg); baja ganancia (0-4,9 kg) y pérdida de peso (menos de 0 kg) (Tabla 1).

Los resultados obstétricos analizados fueron: hipertensión arterial (HTA) gestacional y/o preeclampsia (definida la primera como una tensión arterial sistólica ≥ 140 y/o diastólica ≥ 90 mmHg, detectada a partir de la semana 20ª de gestación y la segunda como la presencia de proteinuria ≥ 300 mg/24 h), inducción del parto (se incluyo la inducción mediante el uso de oxitocina intravenosa, prostaglandina vaginal o ambas), cesáreas (considerándose tanto cesáreas electivas, como urgentes), parto instrumental (utilización de fórceps, espátula o ventosa). Los resultado neonatales recogidos fueron: recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) y pequeño para la edad gestacional (PEG), definidos respectivamente, como un peso superior al percentil 90 (P90) o por de debajo del percentil 10 (P10), correspondiente a la edad gestacional y al sexo, de acuerdo con las tablas de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)¹⁵, admisión del recién nacido en neonato. Finalmente, los resultados postnatales analizados fueron: intolerancia a la glucosa (ITG), definida como una glucemia a los 120’ igual o superior a 140 y menor de 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 g16,17 y diabetes mellitus, definida como una glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl y/o ≥ 200 a las dos horas de la SOG^16,17.
Para el análisis de datos, se usó el programa IBM SPSS Statistics versión 20. El nivel de significación establecido fue del 95% (p < 0,05).
En primer lugar, se calculó la media (x), rango y desviación estándar (DE) de las variables cuantitativas, así como la distribución de frecuencias para variables categóricas. La prueba ANOVA se utilizó para comparar las medias de las variables continuas de más de dos categorías y la prueba de Tukey para las comparaciones, a posteriori, por pares. Se aplicó la prueba Chi-cuadrado en la comparación de variables categóricas.
En segundo lugar, se calculó la odds ratio cruda (ORc) mediante regresión logística bivariante y la odds ratio ajustada (ORa), mediante la regresión logística multivariante, incluyendo en el modelo las variables de ajuste. Para el primer objetivo, se utilizó como grupo de referencia el “normopeso”, realizando en primer lugar “sobrepeso vs. normopeso” y en segundo lugar “obesidad vs. normopeso”. Para el segundo objetivo, se utilizó como grupo de referencia “la ganancia adecuada”, realizando “ganancia ponderal excesiva vs. adecuada”.

Resultados

La muestra de estudio quedó constituida por 123 mujeres con DMG, 39 (31,7%) con normopeso, 38 (30,9%) con sobrepeso y 46 (37,4%) con obesidad.
En la Tabla 2, 3 y 4 se presentan las características de la muestra en función del IMC pregestacional.

En relación a las variables cuantitativas de la muestra (Tabla 2), al comparar las tres categorías del IMC, no se observaron diferencias estadísticamente significativas desde el punto de vista de la media de edad de las mujeres, las semanas gestacionales (SG) al diagnóstico de la DMG, los valores en la HbA1c, SG al parto y pesos de los recién nacidos. Sin embargo, al medir la ganancia total de peso en la gestación, se observo que las mujeres con normopeso presentaban un incremento significativamente superior de peso en su embarazo (x: 10,6 kg; DE: 5,1) en comparación con el grupo de mujeres obesas (x: 5,8 kg; DE: 5,9; p= 0,001). No obstante, al definir la GP de acuerdo con las recomendaciones del IOM para cada IMC (Tabla 3), se aprecia que las mujeres con sobrepeso (27%) u obesidad (28,3%) eran las más propensas a superar el intervalo óptimo, mientras que las gestantes con peso normal tendían a ganar peso por debajo de las recomendaciones (61,5%). Asimismo, solo en las mujeres gestantes obesas (10,9%) y con sobrepeso (8,1%) se dieron casos de pérdida de peso (p= 0,03).
Con respecto a las variables cualitativas (Tabla 4), se observaron diferencias para la adherencia al tratamiento intensificado de la DMG, de tal forma que las mujeres con obesidad (78,3%) y especialmente con sobrepeso (81,6%) tenían un peor seguimiento de la dieta prescrita, que las mujeres con normopeso (53,8%, p= 0,01).
Al analizar la influencia del sobrepeso pregestacional sobre los resultados estudiados (HTA y/o preeclampsia, inducción del parto, cesáreas, parto instrumental, recién nacidos PEG o GEG, ingreso en la unidad neonatal y disglucosis postparto), se obtuvo que el sobrepeso no era un factor de riesgo significativo (Tabla 5, Figura 2).

En cuanto al factor de riesgo obesidad pregestacional (Tabla 5, Figura 3), se observó, según la ORc, que era un factor de riesgo significativo de desarrollar HTA/preeclampsia y ITG postparto, siendo respectivamente, 17,9 y 3,29 veces más probable que una mujer con DMG y obesidad desarrollase dichos trastornos. Respecto a las ORa, se observó que los RN de las mujeres obesas con DMG tenían 7,634 veces más probabilidad de ser ingresados en la unidad neonatal (ORa=7,63; IC 95% 1,15- 50,49).

Al analizar el efecto de la excesiva ganancia de peso (Tabla 6, Figura 4), se apreció, según el análisis bivariado, que la probabilidad de sufrir un parto instrumental era 3,56 veces mayor en una mujer con ganancia de peso excesiva (IC 95% 1,05-12,03). Al ajustar el modelo, sin embargo, este resultado aunque epidemiológicamente relevante no fue estadísticamente significativo. Por otro lado, la probabilidad de que las mujeres con diabetes gestacional con ganancia excesiva de peso padecieran ITG postparto fue 19 veces mayor que en el grupo de mujeres con diabetes con ganancia adecuada (ORa= 19,48; IC 95% 1,62- 234,03).

Discusión

En este estudio, al igual que otros autores^18,19, al comparar las tres categorías del IMC (normopeso, sobrepeso y obesidad) no se observaron diferencias significativas en relación con la media de edad materna y multiparidad. No obstante, la evidencia científica actual ha demostrado que ambos son factores de riesgo reconocidos para la obesidad (reflejando el primero la tendencia de la población a ganar peso con la edad, y el segundo la tendencia a ganar peso con cada embarazo)^2,20.
Desde el punto de vista de la baja adherencia de las mujeres con sobrepeso y obesidad a la dieta prescrita, no se han podido discernir los motivos asociados en este trabajo, sin embargo, en un estudio realizado en el hospital materno infantil de Jaén21 se observó que podría deberse a factores tales como la ansiedad, la falta de apoyo familiar o la falta de tiempo.
Las mujeres con sobrepeso y obesidad de la muestra fueron las que ganaron menos peso en el embarazo. Algunos estudios^20,22,23 consideran que puede deberse al hecho de que “la reserva de grasa previa al embarazo en mujeres obesas es suficiente para permitir el crecimiento y el desarrollo del feto, por lo que la ganancia total de peso durante la gestación será menor”. No obstante, no debemos olvidar la influencia que el tratamiento de la DMG ha podido ejercer sobre este parámetro. Por otro lado, las mujeres con sobrepeso u obesidad de la muestra de estudio fueron las más propensas a superar el intervalo óptimo de ganancia de peso. Son resultados consistentes con los obtenidos por dos estudios relativamente recientes^23,24. Asimismo, que en este estudio solo las gestantes obesas y con sobrepeso pierdan peso, confirma la emergente evidencia de que la incidencia de pérdida de peso durante el embarazo aumenta conforme lo hace el IMC^22,25.
Pese a que los resultados de este estudio crudos sugieren una asociación positiva entre OM y riesgo de padecer HTA y/o preeclampsia en el embarazo, no se pudo ajustar por esta variable en el modelo multivariante. No obstante, el efecto de la obesidad previa al embarazo en el desarrollo de este problema obstétrico es de sobra reconocido en la bibliografía actual^8,26. Por otra parte, los resultados mostraron un efecto de la obesidad para la ITG, sin embargo, dicho efecto se atenuó cuando se introdujeron las variables de ajuste, perdiendo la significación. La literatura científica actual es contradictoria a la hora de considerar la OM como factor de riesgo determinante de dicho efecto^27,28, esta divergencia puede radicar en características diferentes de la población de estudio, así como en diferentes periodos de seguimiento. En este estudio, sí se evidenció un riesgo significativo de ingreso de los recién nacidos de mujeres con obesidad y con DMG. Esta variable ha sido escasamente estudiada y los pocos trabajos que la contemplan han obtenido riesgos menores al nuestro^{18, 29}. Aunque, los motivos ligados a esta alta tasa de ingresos no han sido recogidos en este estudio, el análisis multivariante apunta a dos posibles factores: la baja adherencia de las madres a la dieta y el uso de insulina.
En relación a los efectos asociados a una GP excesiva en el embarazo, la literatura científica actual es escasa para poder contrastar el resultado sobre un riesgo significativo de desarrollar ITG en el postparto. Los pocos estudios disponibles apuntan a la ganancia de peso durante el embarazo³⁰ y después del mismo hasta la reclasificación metabólica y a la GP entre gestaciones³¹, como las principales responsables en el desarrollo de una disglucosis tardía, y no así a la GP neta durante la gestación^32,33 como en el caso de este estudio. Sin embargo, no debemos olvidar que la GP durante la gestación es el principal predictor de retención de peso postparto34, por lo que en vista de estos resultados, no es despreciable pensar en su posible influencia, ya sea directa o indirecta.
Las principales limitaciones de este estudio fueron:

• El carácter retrospectivo del diseño, por lo que, la validez de este estudio dependió de la calidad de los registros y de criterios individuales.
• El IMC pregestacional se calculó mediante el peso previo al embarazo (autorreferido por las mujeres), pudiendo ser subestimado por ellas, cometiéndose, por tanto, un posible sesgo de clasificación, de sentido incierto.
• Criterios de selección relativamente restrictivos, que minimizaron factores potenciales de confusión, pero supusieron la pérdida de validez externa en el estudio, así como una reducción del tamaño muestral.
• Podría permanecer un sesgo residual procedente de la omisión de algunas variables no recogidas.

Extrapolar los resultados obtenidos en el presente estudio a otros de diversa procedencia geográfica es cuestionable no solo por la diferente predisposición a DMG entre etnias, sino también por diferencias antropométricas y socioculturales. Finalmente, el aumento de la muestra podría solucionar una de las limitaciones del análisis estadístico realizado en este trabajo, evitando que se registren bajas frecuencias observadas en las tablas bivariantes. Asimismo, sería necesario realizar una investigación más profunda de las variables predictoras, cuya colinealidad ha podido inducir a la poca bondad de alguno de los ajustes realizados.

Conclusiones

Según los resultados de este estudio, el sobrepeso pregestacional en mujeres con DMG, no parece influir en el aumento de la incidencia de las complicaciones obstétricas, neonatales y postnatales evaluadas. Sin embargo, los recién nacidos de mujeres con DMG y obesidad pregestacional presentan un incremento significativo del riesgo de ser ingresados en la unidad neonatal. Por otro lado, las mujeres con DMG y sobrepeso u obesidad pregestacional son las más propensas a superar el intervalo óptimo de ganancia ponderal en su embarazo, lo que influye significativamente en el incremento de la incidencia de intolerancia a la glucosa en el postparto. Finalmente, las gestantes con DMG y normopeso pregestacional parecen ser las más proclives a ganar peso por debajo de las recomendaciones, mientras que solo las gestantes con sobrepeso y obesidad pregestacional pierden peso.