Introducción

Desde los años 40 en que comenzó la producción agrícola de forma masiva se han diseñado más de 600 productos químicos básicos para combatir insectos, malas hierbas, roe-dores y otros muchos organismos perjudiciales en agricultura. Esto ha supuesto un beneficio sustancial en la producción agraria, incrementando el rendimiento de las cosechas y elevando la calidad de los alimentos. No obstante, frente al beneficio que supone la destrucción sistemática de parásitos que afectan a la salud de las plantas, animales y a la salud humana, se debe tener presente la interacción de los distintos principios activos con las especies animales y el propio hombre¹. Por otra parte, desde la Segunda Guerra Mundial, el crecimiento industrial intensivo ha utilizado cada vez más nuevos productos empleados en la industria textil de tintes y estampación, en los hospitales y quirófanos, industria de producción de material de oficina, industrias químicas, farmacéuticas, etc., de los que se desconoce los efectos sobre la salud a corto, medio y largo plazo^2,3.
La idea de que estas sustancias tienen un efecto adverso sobre la salud aparece en 1962 cuando Rachel Carson⁴ tras la publicación de su libro La Primavera Silenciosa extendió la idea de la persistencia en la cadena alimentaria de los pesticidas organoclorados, que unido al conocimiento de la toxicidad reproductiva de algunas especies animales atrajo la atención pública sobre estos compuestos hasta ese momento considerados inocuos⁵, poniendo en evidencia además el proceso en virtud del cual dichas sustancias se iban acumulando en los tejidos grasos de los organismos vivos. “Primavera silenciosa” advierte del peligro de una naturaleza en la que por la acción del hombre haga que falten las aves y otros seres vivos, pero también es silenciosa la ocultación por parte de los fabricantes de insecticidas de su composición y se amparan en la legislación que protege los secretos comerciales, la permisividad de los gobiernos ante el aumento del uso de plaguicidas en el ámbito mundial o la fabricación del DDT en naciones desarrolladas que se venden para su utilización en lejanos países en vías de desarrollo sin tener en cuenta siquiera la dispersión global de estas sustancias⁶.
Se ha acuñado el término de compuestos disruptores endocrinos (CDE) para definir un conjunto de compuestos químicos exógenos que alteran la función del sistema endocrino y, como consecuencia, causan efectos adversos para la salud de un organismo intacto, o su progenie, o (sub)poblaciones.
Estos compuestos químicos tienen mecanismos de disrupción diferentes:

• Pueden mimetizar la actividad biológica de una hormona endógena, uniéndose a un receptor celular (efecto agonista).
• Pueden unirse a un receptor sin activarlo, previniendo o impidiendo que lo hagan las hormonas naturales (efecto antagonista).
• Pueden alterar los niveles de hormonas presentes en el flujo sanguíneo, interfiriendo con las proteínas de transporte.
• Pueden interferir en los procesos metabólicos del organismo, afectando la síntesis o la lisis de las hormonas.
• Pueden modificar la actividad transcripcional de los genes relacionados con hormonas y receptores⁷.

La exposición de los seres vivos a los disruptores endocrinos es universal, ya que se encuentran repartidos por todo el mundo como consecuencia de un empleo generalizado. Contribuye a ello su baja biodegradabilidad, el transporte a otros lugares por el aire, el agua y la bioacumulación en la cadena trófica. Además, los compuestos acumulados en la grasa son transmitidos a la descendencia a través de la madre durante la gestación y después en la lactancia.
Los compuestos químicos que son disruptores endocrinos se encuentran presentes en ciertos productos de uso cotidiano: en el revestimiento de las latas de conserva, el plástico con el que están fabricados los biberones, el espermicida que llevan incorporados los preservativos, el producto que se usa como sellador blanco de los dientes, algunos materiales de uso sanitario, detergentes industriales, filtros solares, cosméticos y pesticidas. La lista es interminable lo que hace pensar que la exposición humana es masiva y universal^8,9.
Las formas de exposición y las vías de entrada de los contaminantes hormonales son muy diversas, pero debido a su acumulación en la cadena alimentaría la vía digestiva es la principal ruta de exposición para el hombre. Tanto es así, que la composición de las mezclas lipofílicas encontradas en los tejidos humanos varía de acuerdo con las diferencias regionales en el uso de estos compuestos y con los hábitos dietéticos de las poblaciones expuestas¹⁰.
Para la mayoría de los productos químicos descritos hay un patrón de incremento de la carga corporal con la edad. Ello es probablemente la consecuencia de tres factores:

• La acumulación de los productos a través del tiempo.
• La mayor exposición en personas de mayor edad debido a que vivieron en periodos de gran uso de derivados organoclorados.
• El metabolismo más lento y la imposibilidad de detoxificación a través de lactancia o embarazo en individuos de mayor edad¹¹.

Debido a la lipofilidad de muchos de los disruptores endocrinos, los compartimentos comúnmente analizados para estimar la carga corporal de los mismos son los que tienen un significante componente lipídico: tejido adiposo, suero y leche. Otros compartimentos en los cuales se han encontrado residuos de disruptores endocrinos son los fluidos de quistes mamarios, el cordón umbilical, el hígado y el pulmón que han sido investigados como medios potenciales de medida^12,13.
Creemos justificado este estudio dadas las consecuencias que pueden tener la utilización de estos productos sobre la salud de las personas, sobre todo, en un grupo más susceptibles como son las mujeres embarazadas y niños, para así aumentar la información sobre los mismos y se puedan tomar medidas de precaución, incluso cuando la relación causa-efecto no haya podido demostrarse científicamente de forma concluyente.

Material y método

Para la realización de este trabajo se lleva a cabo una revisión narrativa de la literatura sobre los aspectos más importantes en relación con el consumo de productos que se comportan como disruptores endocrinos en el organismo, así como de la seguridad y utilidad de los mismos (Tabla 1). Las bases de datos consultadas fueron Cochrane Library, Cinahl, Medline, Cuiden, Cuidatge, Bireme, Enfispo y buscadores de la red, en castellano y en inglés, sin límite de años. Las palabras clave usadas fueron: compuestos disruptores endocrinos; riesgo químico; contaminación ambiental; lactancia; embarazo; nutrición prenatal.

A partir de su análisis se seleccionaron aquellos artículos originales y revisiones bibliográficas siguiendo como criterios de relevancia y actualidad del tema que nos compete. El principal motivo de exclusión de los artículos fue el no estar directamente relacionados con el objetivo de nuestra revisión. Cabe destacar que una buena parte de los estudios publicados se refieren a animales de experimentación (Tabla 2).

Resultados

Desde el momento de la concepción del ser humano, la exposición a contaminantes químicos medioambientales puede afectar al desarrollo fetal y determinar la estructuración de los sistemas y su función. Las consecuencias de la exposición no terminan con el nacimiento, ya que el efecto disruptor parece hacerse evidente no solo en los sistemas no estructurados al nacer, como el neurológico, el inmunitario y el sexual, sino también en órganos y aparatos cuya función y maduración pueden verse modificados por las exposiciones ambientales, como es el caso de la función respiratoria¹⁴.
En la revisión llevada a cabo por del Rio Paredes et al.¹⁵, se revela que los niveles de sustancias químicas en la sangre de las mujeres nos pueden dar una idea de a qué productos puede verse expuesto un neonato, pero los niveles reales en el feto pueden ser significativamente diferentes de los niveles de la madre, dependiendo de cuánto absorba y filtre la placenta. Las medidas de la contaminación en el líquido amniótico durante el embarazo o en el cordón umbilical en el momento de nacer son los mejores indicadores de la contaminación infantil. Aparte de en la sangre, los niveles de productos químicos en la leche materna y en los alimentos infantiles son también un buen indicador de la exposición infantil¹⁵.
En este marco, la dieta, tanto de la madre durante la gestación y la lactancia, como la del niño durante la primera infancia, constituye una de las vías fundamentales a través de las cuales el medio ambiente puede influir en el desarrollo fetal e infantil desde una doble vertiente: ingesta de alimentos y agua como portadores de tóxicos ambientales y alérgenos, y dieta como vehículo de agentes protectores frente a los insultos ambientales, como ocurre en el caso de los nutrientes antioxidante.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomiendan la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros seis meses de la vida y continuar el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los 2 años de edad o más, como mejor medida de prevención de la salud de las madres y las criaturas. Sus beneficios no solo se refieren a la nutrición y prevención de enfermedades, también alcanzan la esfera de la emocional, sexual e intelectual. Sin embargo, la lactancia es una fuente conocida de exposición a sustancias químicas sintéticas, algunas de ellas tóxicas, por lo que puede plantearse la duda de si es aconsejable¹⁶.
En la revisión realizada por D. Romano en relación a la lactancia materna como fuente de contaminación ambiental, nos muestra que una de las vías por las que el organismo de las mujeres excreta sustancias químicas sintéticas, medicamentos, componentes de alimentos, bebidas, tabaco, productos de higiene y cosmética, contaminantes ambientales, componentes de bienes de consumo, plaguicidas contaminantes laborales, etc., están presentes en la leche materna. Debido a ello, existe la obligación de clasificar y etiquetar las sustancias que pueden excretarse a través de la leche materna con la frase de riesgo R64¹⁷. Además, la leche materna se utiliza como indicador de la contaminación ambiental al existir una relación directa entre la presencia de algunos contaminantes en el medio ambiente y en la leche materna¹⁸.
Algunos estudios consideran que las mayores exposiciones a tóxicos de los niños lactantes se producen en las primeras semanas de vida, cuando la madre excreta las sustancias acumuladas a lo largo de toda su vida. Al continuar la lactancia se excretarían en menor medida estos tóxicos históricos y se excretarían las sustancias a las que está expuesta cotidianamente la madre a través de los alimentos, contaminantes ambientales, etc. Por tanto, la exposición a tóxicos se reduciría (en el caso de que la madre redujese su exposición), pero los beneficios de la lactancia se mantendrían cuando se lleva a cabo una lactancia prolongada¹⁸.
En esta línea, el estudio realizado por Ribas Fitó et al.¹⁸ en 2003 en Flix, una zona industrial de Tarragona, de niños expuestos a sustancias organocloradas mostró un incremento de la exposición a estos contaminantes durante las primeras semanas de vida, de los niños amamantados en comparación con los niños alimentados con leches artificiales. Sin embargo, los efectos negativos sobre el neurodesarrollo de los niños ocasionados por los contaminantes (valorados mediante test de neurodesarrollo), se contrarrestaban en los niños con lactancias más prolongadas. Los niños con mejores resultados en los test fueron aquellos que amamantaron más de 16 semanas y los que peores resultados obtuvieron fueron los que amamantaron menos de 16 semanas, teniendo un resultado intermedio los alimentados con leches artificiales.
Un estudio posterior realizado por el mismo autor en 2007, de los efectos de la lactancia materna sobre el desarrollo cognoscitivo de niños de la misma zona y de niños de Menorca, mostró cómo los niños que amamantaron más de 20 semanas tenían los mejores resultados, independientemente de la exposición intrauterina a CDE. Se mostró una relación beneficiosa entre la lactancia y los resultados cognitivos, que aumentaba con cada semana de lactancia añadida, aparte de las concentraciones de contaminantes que tuvieran los niños al nacer¹⁹.
El estudio realizado en España por Ortega García et al.²⁰ mostró los efectos positivos de la lactancia materna prolongada para prevenir el cáncer pediátrico. El estudio mostraba que los efectos protectores frente al cáncer se mostraban a partir de las ocho primeras semanas de lactancia y aumentaban progresivamente con cada semana añadida de lactancia, al menos hasta los seis meses de edad.
El proyecto MALAMA (medio ambiente y lactancia materna) es un estudio longitudinal de 1.000 parejas madre-lactante en la Región de Murcia sobre el ecosistema de la lactancia materna, que estudia los factores de riesgo y de protección medioambiental (física, química, biológica, social, psíquica) relacionados con la calidad, instauración y duración de la lactancia materna. Las variables de exposición consideradas en el estudio fueron: tipo de parto, contacto con la madre en la primera hora tras el parto, raza, edad de la madre, experiencias previas de lactancia (≥ a 16 semanas de lactancia materna total), primer hijo, tabaquismo del padre, tabaquismo pregestacional, transplacentario y postnatal de la madre, nivel de estudios de la madre y del padre, y el lugar de residencia durante el embarazo. Se estudió también la situación laboral, el tipo de trabajo y tareas que desempeña en el mismo la madre desde dos años antes al embarazo. De este estudio se deriva que el nacimiento por cesárea, la mayor edad materna, el tabaquismo, la situación de actividad laboral y los estudios primarios constituyen factores de riesgo en la duración de la lactancia. El ecosistema de la lactancia materna en término de seguridad alimentaria es el más sano, seguro y de forma global menos contaminado del planeta para los lactantes. La situación laboral de la madre modifica el efecto sobre la duración de la lactancia materna. A medida que se prolonga la baja maternal se prolonga la lactancia materna en las mujeres trabajadoras. La exposición laboral pregestacional a sustancias xenoestrogénicas no parece interferir con la duración de la lactancia²¹.
Un reciente estudio se ha centrado en la posible repercusión del efecto de disruptor endocrino del sistema de regulación energética, esto es, los obesógenos y su relación con el aumento de prevalencia de obesidad en prácticamente todos los países del orbe. Los obesógenos son xenobióticos que pueden estar presentes en el medio ambiente y/o en los alimentos, y que regulan y promueven de forma inapropiada la acumulación de lípidos y la adipogénesis. Otro aspecto importante es el momento en que el agente químico actúa sobre nuestro organismo y tiene repercusión sobre la inducción de adipogénesis. En la actualidad existe evidencia de que el periodo de desarrollo intraútero es el más vulnerable para el efecto de los obesógenos, para el efecto específico sobre la promoción de adipogénesis en adultos. Entre los xenobióticos considerados como potenciales obesógenos se encuentran el dietilestilbestrol, el bisfenol A, los compuestos orgánicos derivados del estaño, la genisteína y los ftalatos²².

Discusión   

La exposición pre y postnatal a contaminantes ambientales tiene consecuencias tanto al nacimiento (retardo de crecimiento intrauterino, prematuridad, alteraciones del desarrollo neurológico), como sobre la salud en etapas posteriores de la vida, incluyendo morbilidad en la edad adulta por cáncer, asma y alergia, enfermedades cardiovasculares, alteraciones cognitivas, etc. De la misma forma, la dieta y la nutrición durante la etapa fetal y primera infancia es fundamental para el correcto desarrollo infantil, así como para la salud posterior. Es lo que se conoce como el origen fetal de las enfermedades.
La asociación entre alteraciones de la maduración genital masculina (criptorquidea e hipospadias) con alteraciones de la función testicular (calidad del semen) y cáncer de testículo, o la relación de menarquía precoz con el cáncer de mama, son un buen ejemplo de la hipótesis de exposición temprana con consecuencias posteriores en la vida del individuo²³.
Evidentemente, el desafío planteado por los CDE impone la necesidad de incluir nuevos test toxicológicos y nuevos objetivos de investigación, con referencia específica al desarrollo y crecimiento de las especies, en particular las etapas de mayor riesgo: embarazo, embrionaria, infancia, y a la homeostasis y funcionalidad de los sistemas hormonales, además de una renovada metodología de evaluación de los nuevos compuestos químicos y la revaluación de los existentes. Todo esto incide sobre la reglamentación y el comercio internacional, con un diseño y aplicación de sistemas de búsqueda de CDE, fundamentalmente en los países desarrollados. En estos, asimismo, se implementan programas de investigación con objeto de cualificar y cuantificar los efectos adversos sobre la salud humana y animal, generando herramientas de acción para establecer adecuadas medidas de prevención²⁴.
En la Conferencia de Aronsborg celebrada recientemente se señalaron cuatro ejes principales:

• Definir las prioridades básicas en el marco de efectos biológicos derivados de la exposición a CDE, incluyendo la salud humana.
• Articular la tarea constituyendo una red internacional y generando una base de datos global.
• Revisar y desarrollar nuevos ensayos biológicos para la detección de CDE y métodos de validación.
• Armonizar criterios para la caracterización de riesgo y peligro asociado a CDE, incorporando endocrinólogos clínicos y desarrollando estudios epidemiológicos, dado que son escasos los estudios humanos sobre base poblacional²⁵.

En cumplimiento de estos objetivos, en la actualidad se encuentra en desarrollo el Programa GEDRI (Inventario Global de Investigaciones en Disruptores Endocrinos) liderado por los países miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE)²⁶.
Mientras se desarrollan dichos programas y se logra erradicar la incertidumbre e inquietud reinantes, el principio de precaución debería ser el principio rector a partir del cual las autoridades ambientales y sanitarias adopten las diferentes regulaciones respectivas, teniendo siempre presente que existen grupos para los cuales la exposición es crítica, particularmente madres embarazadas, y niños en el periodo prenatal y en la primera etapa de desarrollo, y que el bien que se preserva es muy valioso. El principio establece que “cuando una actividad representa una amenaza o un daño para la salud humana o el medio ambiente, hay que tomar medidas de precaución incluso cuando la relación causa-efecto no haya podido demostrarse científicamente de forma concluyente”. Esta declaración implica actuar aun en presencia de incertidumbre, derivar la responsabilidad y la seguridad a quienes crean el riesgo, analizar las alternativas posibles y utilizar métodos participativos para la toma de decisiones²⁴.
Cuando se dispone de evidencias demostradas de riesgo para la salud o el medio ambiente, se aplican medidas preventivas; cuando no existe esa certeza, pero hay indicios de posibles efectos perjudiciales, deben instaurarse acciones de forma anticipada (medidas de precaución) para evitar el potencial daño. Es decir, la ausencia de evidencia no significa ausencia de riesgo.
La aplicación del principio de precaución pasa por la divulgación de la información científica disponible a todos los estamentos implicados, el fomento de la toma de decisiones basada en la limitación de los niveles de exposición (manejo de la exposición de forma más restrictiva y prudente), la formulación de objetivos con alcance y evaluación a largo plazo y la búsqueda de alternativas más seguras²⁶.

Conclusiones

En cualquier caso, es indudable que toda medida que reduzca la exposición de las madres a los contaminantes va a redundar en la salud de los hijos, al reducir tanto la exposición prenatal como la exposición a través de la leche materna. De ahí la importancia de informar a mujeres en edad reproductiva, embarazadas y lactantes sobre las principales vías de exposición a tóxicos y cómo prevenirlas, tanto en el ámbito laboral como en el hogar.