Introducción

El embarazo y lactancia son periodos en los cuales una adecuada nutrición es esencial para el óptimo desarrollo del feto y neonato y en su salud a largo plazo. El DHA, uno de los nutrientes más estudiados, es un AGPI-CL, perteneciente a la familia omega-3, considerado esencial durante la etapa perinatal por sus beneficios tanto para la madre como para el niño en desarrollo^1,2. Es el principal ácido graso presente en el cerebro y retina, por lo que es necesario para el desarrollo visual y neurológico del niño^1,3-5. Se ha mostrado relación con la prevención de la depresión materna y posparto5,6, descenso del riesgo de parto pretérmino y efectos beneficiosos sobre el crecimiento fetal^5,7-9.

Puede ser obtenido de la dieta o sintetizarse a partir del ácido graso esencial α-linolénico. Sin embargo, la capacidad de biosíntesis endógena es limitada, especialmente en el feto y neonato, por lo que es requerido en la dieta de su madre5. El aporte de DHA durante la vida fetal y neonatal dependerá, por tanto, del aporte a través de la placenta y posteriormente de la leche materna^10,11. Una baja ingesta de DHA podría resultar en una deficiencia en el niño, con las posibles consecuencias derivadas de ello^12,13.

Diversos organismos establecen como recomendación una ingesta mínima de DHA de 200 mg/día para las mujeres gestantes y lactantes^5,14, con el objetivo de asegurar la salud materno-infantil y el adecuado depósito en el cerebro durante estos periodos críticos del desarrollo^5,14,15.

La fuente alimentaria de DHA son los productos de origen marino, por los que esta ingesta se conseguiría a través del consumo de pescado en una dieta equilibrada, incluyendo al menos dos raciones a la semana de pescado y marisco, una de las cuales debería ser pescado azul, por su alto contenido en DHA^1,13,15.

La ingesta de DHA a través de la dieta en mujeres varía intra e interpoblacionalmente en función de los hábitos alimentarios, observándose según los estudios numerosas poblaciones de diferentes países con una ingesta baja^12,14,16-18. Pocos estudios han evaluado el consumo de DHA en mujeres gestantes o lactantes, y especialmente en población española hay escasos datos¹⁹.

Por ello, se estableció como objetivo principal estimar la ingesta de DHA en una muestra de mujeres embarazadas españolas, a partir de sus fuentes alimentarias (pescados y mariscos), evaluando el cumplimiento de las recomendaciones sobre su ingesta, así como los factores que pueden estar asociados a su consumo.

Método

Se llevó a cabo un estudio transversal de evaluación nutricional de DHA a partir de su fuente alimentaria. La captación de voluntarias y recogida de datos se llevó a cabo en el Hospital Comarcal La Inmaculada de Huércal-Overa (Almería) durante los meses de mayo y junio de 2013, en la consulta de Bienestar Fetal que se realiza dentro del Proceso de Atención al Embarazo. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital de Huércal-Overa.

Se incluyeron 57 mujeres en el tercer trimestre de gestación. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: barrera idiomática que impedía la correcta recogida de datos y la presencia de alergia al pescado o marisco. Todas las mujeres elegibles participaron en el estudio. Una única mujer no completó el cuestionario, por lo que la muestra final estuvo compuesta por 56 mujeres.

Se calculó el tamaño muestral mínimo para el estudio teniendo en cuenta un error α de 0,05 y un error β de 0,20. Asumiendo un intervalo de confianza en el grupo control del 50% y una tasa de pérdidas de 1,75%, el mínimo tamaño muestral fue de n= 48, por lo que el número de mujeres seleccionadas para el estudio era suficiente para la consecución de los objetivos.

La información del estudio fue obtenida a partir de entrevista individualizada a la mujer, que incluía un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) como herramienta de evaluación nutricional, de la historia médica de la mujer y del documento de salud del embarazo.

Se recogieron datos sociodemográficos, obstétricos y antropométricos. Además, se evaluó si las mujeres recibían educación sanitaria sobre alimentación durante su embarazo, si eran aconsejadas sobre la adecuada ingesta de pescado y su conocimiento sobre la importancia de los ácidos grasos omega-3 como el DHA, presentes en el pescado durante esta etapa.

El CFCA se obtuvo a partir del modelo validado en población española de Martín Moreno20, seleccionando las fuentes alimentarias del ácido graso DHA: pescados y mariscos, e incluyendo el grupo de los pescados en conserva, debido a su diferente contenido en DHA.

El cuestionario consistió finalmente en 11 ítems de pescados y mariscos, agrupados en las siguientes categorías: pescado blanco, pescado azul, pescados en conserva, salados y ahumados y mariscos (Apéndice 1). Se preguntó a la mujer sobre la frecuencia media de consumo durante su embarazo, así como la ración media de consumo. Para la mejor estimación de la ración habitual se usó un anexo de ilustraciones de raciones estándar de estos alimentos, obtenidas a partir del “Manual de fotografías para encuestas alimentarias” realizado por el Instituto de Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Granada²¹ y a partir de la guía para la Alimentación equilibrada del Consell Alimentari de la Mediterránea²².

La ingesta media de DHA (mg/día) fue estimada a partir del consumo de los diferentes tipos de pescados y mariscos, teniendo en cuenta su porción comestible, a través de las tablas de composición de los alimentos desarrolladas por Moreiras y Mataix^23,24. Además, se evaluó si las mujeres cumplían las recomendaciones de ingesta de DHA establecidas por las organizaciones internacionales, las cuales establecen un mínimo de consumo de DHA de 200 mg/día^5,14,25.

En el análisis descriptivo de la muestra se calculó la media aritmética, la desviación estándar (DE) y el rango para las variables cuantitativas. En el caso de las variables nominales categóricas se calculó la distribución de frecuencias absolutas y relativas.

Se estudió la posible asociación entre variables socioculturales, obstétricas y antropométricas con la ingesta de DHA. Para ello, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple, teniendo en cuenta la ingesta de DHA (mg/día) como variable dependiente y ajustando por las variables “edad”, “educación”, “empleo fuera de casa”, “paridad”, “IMC” y “conocimientos sobre la importancia de los ácidos grasos omega-3, como el DHA, presentes en el pescado”.

En todos los análisis se consideró el valor p˂ 0,05 como estadísticamente significativo. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20.0 y Stata versión 11.0.

Resultados

Las principales características sociodemográficas, obstétricas y antropométricas de la muestra de mujeres analizadas se detallan en la Tabla 1.

La ingesta total de pescados y mariscos fue de 100,94 (DE: 41,53) g/día, con una frecuencia de consumo media de 5,53 (DE: 2,05) raciones/semana (r/s). El consumo de los diferentes tipos de pescados se muestra en la Tabla 2.

La ingesta de conservas de pescado fue la más frecuente entre las mujeres encuestadas, con un consumo medio de 1,67 r/s. Sin embargo, la categoría de mariscos (almejas, gambas, mejillones, calamares y similares) fue la más consumida en cantidad, con una ingesta media de 33,80 g/día (33% de la ingesta diaria total). Respecto a la ingesta de pescado blanco, fue mayor (28,95 g/día) que la de pescado azul (24,20 g/día), así como más frecuentemente consumida (1,20 y 1,06 r/s respectivamente).

La mayoría de las mujeres gestantes (91,1%) cumplieron las recomendaciones dadas por la SECN de ingesta de pescado, la cual establece un consumo dentro de una dieta equilibrada de 3-4 r/s26. No obstante, un 37,5% de las mujeres presentaba un consumo de pescado azul, principal fuente de DHA, de menos de una ración por semana.

La ingesta media de DHA procedente de pescados y mariscos fue de 370,76 (DE: 182,08) mg/día, con un amplio rango (20,61-754,51 mg/día). Solo un 7,1% de la muestra tomaba suplementos que contuvieran DHA, los cuales incrementaban la ingesta DHA en 200 mg/día.

Un 80,4% de las mujeres embarazadas cumplía las recomendaciones establecidas de ingesta de DHA.

En la Tabla 3 se muestran los coeficientes de regresión y sus correspondientes intervalos de confianza al 95% de las variables asociadas a la ingesta de DHA. Se observó una asociación negativa entre la ingesta de DHA y el empleo fuera de casa, consumiendo menos DHA las mujeres empleadas que las desempleadas (p= 0,018). Además, se observó que aquellas mujeres con conocimientos sobre la importancia de la ingesta de ácidos grasos omega-3 como el DHA presentes en el pescado consumían mayores cantidades de DHA (p= 0,032).

El porcentaje de mujeres que no habían recibido educación sanitaria sobre nutrición durante su embarazo por parte de los profesionales sanitarios era de un 44,6%. Un 67,9% no conocía la importancia de consumir pescado durante el embarazo debido a la presencia de ácidos grasos como el DHA. Menos de la cuarta parte había recibido recomendaciones (23,2%) o consejo sobre el consumo adecuado de pescado. Solo un 7,1% había sido aconsejada sobre la frecuencia de consumo adecuada y solo un 5,4% sobre los tipos de pescados que debía evitar consumir en relación a su alto contenido en mercurio. El resto solo recibían recomendaciones sobre los riesgos de consumir pescado crudo.

Discusión

El principal objetivo del estudio fue cuantificar la ingesta de DHA en las mujeres gestantes, evaluando su consumo de pescado. La ingesta media de pescados y mariscos en las participantes en el estudio fue de 100,94 g/día, mostrando una gran variación interindividual (entre 7,4-170,8 g/día). Este consumo fue muy similar al encontrado en población adulta según la evaluación nutricional de la dieta española (103 g/día)27, aunque algo inferior al encontrado en un estudio piloto del estudio HERMES, llevado a cabo con 150 mujeres embarazadas (129 g/día)²⁸.
La frecuencia media de consumo en raciones/semana fue considerablemente alta (5,5 r/s), mayor a las recomendaciones de la SECN (3-4 r/s)²⁶ y superior también a la obtenida en la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española, realizada por la AESAN, donde el consumo de pescados en España se situó en 3,8 r/s²⁹. Este hecho podría deberse a la mayor conciencia de la importancia de una dieta saludable y equilibrada para las mujeres gestantes, junto a la fácil accesibilidad al pescado fresco por ser una región cercana a la costa.

La ingesta media de DHA obtenida de la dieta fue de 370,76 mg/día, presentando también un amplio rango, reflejo de la variabilidad en el consumo de pescado entre las mujeres (20,61-754,51 mg/día). Un considerable número de mujeres (19,6%) tuvo una ingesta de DHA por debajo de los requerimientos, lo que podría conllevar importantes repercusiones en la salud materno-infantil^1,5,7,12,13.

Sin embargo, al evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de ingesta de pescado dadas por la SECN, se encuentra que solo un 8,9% está por debajo de este consumo. Ello muestra que, aunque la mayor parte de las mujeres consumen pescado de forma frecuente, hay un porcentaje importante que no consigue alcanzar una adecuada ingesta de DHA, ya sea por un consumo insuficiente en cantidad o por el tipo de pescado que consumen de forma preferente, ya que la principal fuente de DHA es el pescado azul, siendo mínima la cantidad de DHA en el pescado blanco o marisco. Así, se observó cómo un 37,5% de las mujeres embarazadas consumía pescado azul menos de 1 vez/semana, cuando algunas entidades recomiendan un consumo mínimo de 1 r/s para asegurar la ingesta adecuada de DHA¹³.

Hay pocos datos sobre ingesta de DHA en población gestante, especialmente en mujeres gestantes españolas, aportando este estudio resultados novedosos. Los estudios de consumo de DHA llevados a cabo en mujeres no gestantes de otros países muestran una amplia variabilidad entre poblaciones, con un gran número de poblaciones con ingesta insuficiente de DHA. Por ejemplo, en Bélgica y Alemania la ingesta de DHA en mujeres adultas fue de 131 mg/día y 140 mg/día respectivamente25. Una ingesta aun menor fue estimada en mujeres adultas en Reino Unido (100 mg/día)¹⁶.

Respecto a mujeres gestantes, los estudios también muestran una gran variabilidad en los valores de ingesta de DHA. Un estudio incluyó tres cohortes de tres países europeos diferentes, incluyendo 62 mujeres gestantes españolas. Esta cohorte española obtuvo una ingesta media de DHA de 155 y 161 mg/1.000 kcal a las 20 y 30 SG. La cohorte alemana (119 y 124 mg/1.000 kcal) y la húngara (122 y 125 mg/1.000 kcal) fueron significativamente menores. En este estudio, casi el 90% de las mujeres gestantes españolas alcanzaba las recomendaciones de ingesta de DHA¹⁹.

Sontrop et al.6, en Londres, mostró un consumo combinado de DHA+ EPA de 250-270 mg/día. Valores más elevados (370 mg/día) se mostraron en otro estudio desarrollado con mujeres embarazadas de Dinamarca³⁰, valor similar al encontrado en este estudio. Muchas mujeres embarazadas de otros países no alcanzan las recomendaciones de consumo mínimo de 200 mg/día. Así, en Canadá, la ingesta media de DHA fue 160 mg/día³¹ y en EE.UU. los datos muestran ingestas aún más deficientes. Dos estudios llevados a cabo con mujeres gestantes americanas muestran un consumo de DHA+EPA de 128 mg/día (asociado a una baja ingesta de pescado: 1,5r/s)16 y 1,18 g/mes (39,30 mg/día) en otro estudio con población de bajos ingresos, ambos muy lejos de las recomendaciones diarias¹⁷.

Respecto a los factores asociados a la ingesta de DHA, se mostró que las mujeres que trabajaban fuera de casa consumían menos DHA, probablemente debido al menor tiempo libre disponible para acceder al pescado fresco de forma regular. Destaca también el hecho de que las mujeres que conocían la importancia de estos ácidos grasos presentes en el pescado consumían mayores cantidades de DHA, resultado estadísticamente significativo, lo cual muestra la conveniencia de una adecuada educación sanitaria sobre alimentación durante el embarazo.

No se encontró asociación estadísticamente significativa con el resto de las variables estudiadas. Tampoco encontró asociación el estudio de las tres cohortes europeas antes mencionado, con variables como el estado civil, edad, nivel educativo o residencia urbana/rural¹⁹.

La educación sanitaria sobre nutrición es una de las principales actividades de promoción de la salud durante la gestación. No obstante, destaca que más de la mitad de las mujeres embarazadas de la muestra no había recibido ninguna información sobre alimentación saludable en esta etapa y más de las 2/3 partes no tenía conocimiento sobre la importancia del consumo de ácidos grasos omega-3 como el DHA. Solo un 23,2% había recibido consejo en relación a la ingesta de pescado, pero dicho asesoramiento no era siempre adecuado y completo, como se observa en los resultados.

Todo ello refleja la falta de información de las mujeres gestantes en cuanto al consumo adecuado de pescado y su importancia durante el embarazo y lactancia.

Aunque el tamaño de la muestra del estudio fue relativamente pequeño (n= 56), representa más de la mitad de los partos medios que tienen lugar al mes en el hospital (p. ej.: 75 en mayo de 2013). Una posible limitación es el hecho de que la muestra seleccionada tiene una baja representatividad de mujeres extranjeras, que pueden tener diferentes hábitos dietéticos debido a la barrera idiomática como criterio de exclusión.

Se usó un CFCA adaptado a partir del cuestionario de Martin Moreno^20,32, el cual había sido validado para población española, con óptimos coeficientes de correlación para ser considerado válido para la categorización de los individuos según su ingesta pasada.

No se conoce en la literatura, hasta el momento, ningún CFCA que haya sido diseñado y validado específicamente para la ingesta de DHA. No obstante, según una revisión, la calidad de la estimación de ácidos grasos omega-3 obtenida mediante CFCA es juzgada como buena o aceptable según el sistema de puntuación EURRECA (European Micronutrient Recommendations Aligned)³³.

El presente estudio muestra la posible necesidad de mejorar la educación sanitaria en nutrición durante la gestación, reforzando el consumo de pescado como fuente natural de nutrientes esenciales como los ácidos grasos omega-3, incluido el DHA. Con este objetivo debería fomentarse el consumo de al menos una ración por semana de pescado azul, principal fuente de DHA. Pero deben considerarse en la misma estrategia educativa los potenciales riesgos por la ingesta de mercurio, señalando aquellas especies de pescado azul que deben ser evitadas (pez espada, atún fresco)34, fomentando el consumo de una amplia variedad de pescados con bajo contenido en mercurio. Los profesionales sanitarios implicados en la educación para la salud de la madre deberían adquirir correctamente y transmitir este conocimiento. En determinados casos,la inclusión de DHA como suplemento nutricional podría ser pertinente, para lograr el consumo mínimo de 200 mg/día, cuando no se alcance a través de la dieta.

En conclusión, los resultados obtenidos en este estudio permiten conocer el patrón de consumo de pescado en las mujeres embarazadas como principal fuente de DHA, mostrando como una significativa proporción de mujeres (19,6%) puede estar en riesgo de ingesta inadecuada de DHA. Al mismo tiempo, se pone de manifiesto la falta de conocimientos en relación al consumo adecuado de pescado y su importancia durante la gestación y lactancia por parte de las embarazadas, consecuencia de un déficit de educaciones sanitaria adecuada.