INTRODUCCIÓN

El cáncer sigue representando uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados, capaz de generar elevados costes, tanto sanitarios como de índole afectiva y social, por lo que requiere de un abordaje multidisciplinar y coordinado1. Es una enfermedad heterogénea, con diferentes causas, pronósticos y tratamientos. Para planificar la atención de este problema de salud es necesario hacer una valoración global de lo que supone para nuestra sociedad, de las expectativas y necesidades más sensibles para pacientes y sus familias y, también, para los diversos colectivos profesionales implicados1.
En lo que respecta a las cifras, en 2018, de la IARC en su proyecto GLOBOCAN 2018, aparecieron 18,1 millones de nuevos casos de cáncer y 9,5 millones de muertes por cáncer en el mundo2. En lo referente al cáncer colorrectal (CCR), en 2018 hubo 1,8 millones de casos nuevos que causaron 880 792 muertes2.
Los datos a nivel mundial del cáncer colorrectal, reflejan que esta neoplasia representa algo más de un 10% del total de cánceres. En Europa, para el conjunto de ambos sexos ocupa la segunda posición después del de mama y en España la primera posición. En España la estimación de casos para el 2018 fue de un total de
37.172 nuevos casos, 22.744 en hombres y
14.428 en mujeres2.
En el contexto europeo, se ha descrito una supervivencia media a 5 años, según datos procedentes de EUROCARE-5, de 57% (95% CI 56,8-57) para el cáncer de colon y de 55.8% (95% CI 55.5-56.1) para el cáncer de recto. Los datos en España son muy similares en cuanto a supervivencia a 5 años, con cifras del 57,1% (95% CI 56,1-58,1) en el caso del cáncer de colon y de 56,4% (95% CI 55-57,7) para el cáncer de recto3. En Andalucía, los datos del Observatorio del Cáncer de la Asociación Española contra el Cáncer4 para el año 2017, apuntan también al cáncer colorrectal como el de mayor incidencia con 5.591 casos nuevos para ambos sexos, con 3.370 casos nuevos en hombres y 2.221 casos nuevos en mujeres, seguidos de los tumores de próstata, pulmón, mama y vejiga.

En el CCR, como en la mayoría de los cánceres, la edad es el principal factor de riesgo no modificable. Más del 90% de los casos son diagnosticados en personas mayores de 50 años. Aunque existe un riesgo aumentado en las personas con enfermedades hereditarias como la Poliposis Adenomatosa Familiar o el Síndrome de Lynch, la mayoría de CCR, más del 90% de los casos, son espóradicos5.
Con los datos disponibles en la actualidad, se puede afirmar que es el tumor que mejor se puede detectar en fases tempranas6 y que la realización de procedimientos que permitan cribado en la población de riesgo medio debe ser una prioridad en los sistemas de salud6-7. A pesar de ello, la implantación en España del cribado de población, está lejos de considerarse adecuada7-8, con una tasa de participación con valores inferiores a los descritos en otros estudios, a pesar de que esta práctica está recomendada como estrategia preventiva9-10. A nivel estatal, en la comunidades que han implantado el cribado en cáncer colorrectal las cifras de participación oscilan entre el 17,2 y el 59%. Dicho procedimiento de cribado está tardando en introducirse en España, probablemente por la escasa percepción social del riesgo, que genera una escasa demanda en la población y, por otro lado, los recursos sanitarios necesarios11, aspecto este último potenciado por el contexto de crisis que ha vivido nuestro país en los últimos años.
Galceran et al4 concluyen que la mejor manera de reducir estos casos de incidencia de cáncer es mejorar las políticas de control
del hábito tabáquico y la atención al cribado del cáncer colorrectal, como medidas de prioridad en la prevención del cáncer para los próximos años.
Todas estas cifras ayudan a entender la necesidad del adecuado manejo del cáncer a nivel asistencial, cuestión que ya de por sí está experimentando actualmente importantes avances. Una de las prioridades en el manejo asistencial del cáncer colorrectal es conocer el perfil de los pacientes que son atendidos en la unidad, siendo precisamente este el objetivo principal del estudio, poniendo el foco en el paciente atendido en la provincia de Málaga en el año 2016, para analizar y relacionar las variables clínicas, demográficas y factores de riesgo de cáncer colorrectal en la población atendida, con la intención de orientar esos resultados para un mejor conocimiento y control de esta enfermedad pero también para ayudar a orientar la atención sanitaria, la salud pública y la calidad de vida de la población.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal, donde se incluyeron los pacientes diagnosticados de cáncer de colon y recto de los Hospitales Regional Universitario y Virgen de la Victoria, de Málaga. Se obtuvieron un total de 394 pacientes, a través de la aplicación Galén12, que es la aplicación web para el manejo de las historias clínicas electrónicas de pacientes atendidos en la UGCI de Oncología de los hospitales públicos de Málaga. Se analizaron los perfiles por patología y centro, con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:

• Ser mayor de edad y haber sido diagnosticado de un cáncer de colon o recto en el año 2016, en Málaga.

Criterios de exclusión:

• Recidivas de la enfermedad.
• Aquellos pacientes incluidos en la aplicación Galén13 en el año 2016, pero que fueron diagnosticados en años anteriores.

Variables
Se seleccionaron distintas variables para su estudio, atendiendo a criterios sociodemográficos y clínicos para establecer un perfil lo más completo posible del paciente. Las variables sociodemográficas seleccionadas fueron edad, sexo y área de residencia, dividida en pacientes que viven en área urbana y área rural, con el fin de evaluar si existían diferencias de diagnóstico entre ambas áreas geográficas. Se incluyeron los estadios de la enfermedad al diagnóstico usados en la unidad, según la clasificación TNM simplificada13, método de estadiaje de neoplasias desarrollado por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en colaboración con la Unión Internacional Contra Cáncer (UICC) en Estadios I, II, III, IV. Además, se incluyeron aquellos tumores clasificados en Galén13 como Localizados o Extendidos.
También se agruparon los principales síntomas presentados a la hora del diagnóstico, divididos en Rectorragia, Dolor Abdominal, Anemia, Pérdida de peso, Alteración del hábito intestinal o Asintomático.
Para distribuir los factores de riesgo de cáncer colorrectal, se tomó como referencia el    estudio            de    Brenner        et    al14,        y seleccionando aquellos que constaban en la historia clínica de los pacientes: Consumo de Tabaco, Consumo de Alcohol, Diabetes, Obesidad,    Historial    de        Enfermedades Intestinales        Inflamatorias.        Además,    se añadió la variable antecedentes familiares y se clasificaron a los pacientes según su hospital de referencia, el Hospital Regional de        Málaga                (HRUM)        o            el        Hospital Universitario Virgen de la Victoria (HUVV). Pruebas estadísticas

Se realizaron medidas de centralización (media, mediana, moda, desviación típica) para las variables cuantitativas, así como cálculo de frecuencias para las variables cualitativas. Antes de establecer relaciones entre las distintas variables obtenidas, se realizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov para confirmar la normalidad en la muestra.
Se buscó correlación entre estadio y área, realizando Chi-cuadrado de Pearson, así como entre sexo y principales síntomas aplicando también Chi-Cuadrado.

Consideraciones éticas
El estudio se ha realizado respetando los aspectos éticos en investigación con seres humanos de acuerdo con la Normativa de Helsinki, 64ª Asamblea General, Fortaleza 201315, así como el buen uso de las Guías de Buenas Prácticas Clínicas. Se cumple la normativa legal vigente en nuestro país en materia de investigación clínica, especialmente la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica16, con atención a la protección de la intimidad personal y el tratamiento confidencial de los datos personales que resultan de la actividad de investigación biomédica, conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal17. Para atender a este aspecto, ante un estudio que planteamos observacional retrospectivo con riesgo mínimo para los pacientes, con una muestra de más de 300 personas que dificulta el acceso a los participantes, estando algunos de los pacientes incluso fallecidos, y con aprobación del Comité de Ética de investigación Provincial de Málaga, se ha omitido la solicitud de Consentimiento Informado (CI) expreso, pero con base a un tratamiento exquisito de los datos de carácter personal de los pacientes a través de un proceso de anonimización y bases de datos encriptados con acceso exclusivo de los investigadores en custodia de la información para el objetivo de esta investigación; y desde el deber de secreto de los investigadores en el ejercicio de sus funciones en relación con la investigación y más allá del cese del estudio.

RESULTADOS

El número total de pacientes diagnosticados en el año 2016, en los hospitales Regional y Virgen de la Victoria de Málaga fue de 394 para las neoplasias de colon y recto.
La media de edad de la muestra fue de 68,25+/- 12,19 para los pacientes

diagnosticados de neoplasia de colon, mientras que en aquellos pacientes con diagnóstico de neoplasia de recto la media de edad fue de 66,10 años (desviación típica +/- 9,386).
El 58,2% de los pacientes diagnosticados de neoplasia de colon fueron hombres, mientras que en el caso de la neoplasia de recto este porcentaje aumenta hasta el 63,2% del total de la muestra en los hombres.
Del total de 261 pacientes de cáncer de colon, 84 pacientes (32,2%) presentaron Dolor Abdominal como principal síntoma, siendo Alteración del Hábito Intestinal el segundo síntoma más común, con un 24.5% de la muestra (total 64 pacientes). En el cáncer de recto, el 42,1% presentó Rectorragia (total 56 pacientes), con el síntoma de Alteración del Hábito Intestinal también como segundo más común, con un 28,6% de la muestra (total 38 pacientes).
Respecto al área (rural o urbana) donde vive el paciente, el 56% de los pacientes de cáncer de colon pertenecían al área urbana, mientras que, en el caso de los pacientes con neoplasia
de recto, el 44% correspondía al área urbana.

Con relación a los estadios de enfermedad presentados, en el cáncer de recto el 43,6% de los pacientes era diagnosticado con un estadio III (total de 58 pacientes), siendo el estadio II el segundo más común, con un 21,8% de la muestra, seguido del estadio IV, que recoge un 19,5% de la muestra. En el cáncer de colon, por su parte, el estadio III representa un 34,5% de la muestra (con 90 pacientes), si bien el estadio II presenta un 32,6% (85 pacientes) y el estadio IV un 24,9% (total de 65).

Respecto a la valoración de los antecedentes familiares de los pacientes frente a los cánceres que estamos estudiando y con base en el riesgo de desarrollar problemas de salud, el 42.9% de

los pacientes diagnosticados de neoplasia de colon conocen y se recogen antecedentes familiares. Y solo el 27,8% de los pacientes diagnosticados de neoplasia de recto.

Se relacionaron estadio de la enfermedad al diagnóstico de la enfermedad y área de residencia, sin encontrar significación estadística (p>0.05) en ninguna de las dos neoplasias estudiadas.
También se relacionaron los datos de sexo y estadio de la enfermedad al diagnóstico, no encontrándose significación (p>0.05) ni en cáncer de colon ni en cáncer de recto.
Se analizó la relación entre los distintos factores de riesgo que presentaban los pacientes y el género, encontrándose diferencias significativas en cuanto al consumo de tabaco en los pacientes de cáncer de colon (p<0.05), existiendo la misma significación en la neoplasia de recto,  en hombres respecto a mujeres.

También apareció significación estadística (p=0.002) en relación con el consumo de alcohol en neoplasia de recto, y en neoplasia de colon (p=0.007), también con mayor consumo por parte de los hombres respecto a las mujeres.

Asimismo, no se hallaron otras diferencias significativas con el resto de los factores de riesgo (obesidad, diabetes, alteraciones intestinales), con p>0.05.

DISCUSIÓN

El perfil de los pacientes atendidos en la unidad de gestión clínica intercentros de oncología médica de Málaga para el CCR durante el año 2016 es mayoritariamente pacientes mayores de 60 años, con mayor presencia de hombre, en un predominio de estadio avanzado de la enfermedad al diagnóstico (Estadio III) y con una preponderancia de consumo de tabaco y alcohol como factores de riesgo significativos para esta enfermedad.
El síntoma predominante y más frecuente de la muestra ha sido el dolor abdominal (32,2%) en el cáncer de colon y rectorragia (42,1%) en el cáncer de recto, y la alteración del hábito intestinal (26,55% de promedio para ambos tumores) el segundo síntoma más común. Esta relación fue encontrada en un estudio18 que preguntó a aquellos pacientes sometidos a una sigmoidoscopia o colonoscopia, encontrando la presencia de estos mismos síntomas, junto a la presencia de edad mayor de 50 años, como el mayor riesgo de hallazgo de CCR durante la colonoscopia. La detección precoz con cribado poblacional de CCR (normalmente mediante sangre oculta en heces más colonoscopia en los resultados positivos), según los estudios de evidencia científica, marca precisamente en el límite de edad en 50 años para este cribado poblacional.
Ante la variable antecedentes familiares, destaca el promedio para ambos tumores del 28,65 % con algún familiar con cáncer de colon o recto, aunque no se reconoce ningún caso de antecedentes familiares predominantes y enfermedad hereditaria.

Lo que sí aporta evidencias estadísticamente significativas para la muestra de pacientes estudiada ha sido el consumo de tabaco y alcohol como factores de riesgo de la enfermedad, tanto en los pacientes con neoplasias de colon como de neoplasias de recto, y con estudios que así lo relacionan14,19. De hecho el tabaco puede producir hasta veintiséis tipos distintos de cáncer, siendo el CCR uno de los tumores derivados del hábito tabáquico, e incluso también influye en el correcto funcionamiento de los tratamientos posteriores contra el CCR, con riesgo de recidivas o de desarrollar un segundo cáncer. Para el consumo de alcohol, concretamente se han identificado los mecanismos del alcohol como carcinógeno colorrectal, luego cuanto más alcohol bebe una persona, y mantenido en el tiempo, mayor será su riesgo de presentar cáncer, que en el caso del cáncer colorrectal es de 1,5 veces más frecuente frente a los no bebedores o bebedores ocasionales20.
Es destacable la correlación que se halla en los estudios entre estadio tumoral en el momento del diagnóstico y supervivencia del paciente con CCR, que en estos pacientes a 5 años disminuye a menos del 10-12 % para estadios avanzados III/IV21,22, luego es comprensible pensar que un diagnóstico precoz y la accesibilidad al tratamiento (es decir, ese tiempo entre el tiempo de diagnóstico y la terapéutica del CCR) cuando sea el menor posible, contribuyen a mejorar la curación y supervivencia. En el caso de la distribución de la muestra de nuestro estudio y relativa a estas variables, se ha podido determinar que tanto para los pacientes diagnosticados de cáncer de colon como de cáncer de recto (43,6% en el cáncer de recto y 34,5% en el cáncer de colon), fueron diagnosticados en estadio III, seguidos del estadio II.

Estas cuestiones exigen un análisis bastante exhaustivo para entender cómo se comportan en la población atendida dentro de la unidad, sobre todo cuando una mayor supervivencia se lograría ante pacientes operados en estadios poco avanzados y tumores bien diferenciados.
Todos los estudios valorados relativos al diagnóstico en estadios avanzados de la enfermedad se relacionan exclusivamente con la supervivencia de los pacientes como prioridad, aunque también se hallan estudios de resultados de evaluaciones económicas en salud23 que reflejan unos costos en aumento en etapas más avanzadas del CCR, vinculado especialmente al estadio III, mayoritario en nuestro estudio, para luego disminuir sustancialmente en la etapa IV.
Por último, resaltar la falta de significación estadística para ambas neoplasias entre el estadio tumoral en el momento del diagnóstico y el área de residencia rural- urbana para la muestra de pacientes atendidos, con una población urbana que supuso el 56% en cáncer de colon y el 44 % en cáncer de recto del total de la población, sobre todo por la posible dificultad de acceso que puede contribuir a peores resultados en zonas rurales, pero se descarta la relevancia clínica de vivir en área rural o urbana debido a la falta de significación estadística. Para otros estudios que incorporan la variable tiempo de diagnóstico, el lugar de residencia no llega a influir en la demora diagnóstica24,25. Esta cuestión también se ha valorado en otros estudios26, sin encontrar significación con una estadificación más avanzada como en nuestro análisis, pero sí valoran que la procedencia de área rural supone una mayor demora diagnóstica atribuible al proveedor respecto a la procedencia del medio urbano en el CCR, donde la distancia a los hospitales es una barrera para el diagnóstico temprano de CCR. Esto nos hace pensar que la variable de los tiempos diagnósticos puede estar influida por los diferentes contextos de atención sanitaria y su mayor o menor dispersión geográfica ante las unidades especializadas, lo que nos anima a seguir trabajando en esta línea de investigación para muestras de pacientes presentes y futuras.

Estos resultados nos orientan en la necesidad de intervenciones educativas efectivas sobre estos factores de riesgo en la población que atendemos. Y además nos invita a la necesidad de seguir indagando en los tiempos de demora del diagnóstico, cuando conocemos la mayor presencia de estadio III al diagnóstico de enfermedad de la muestra estudiada, sobre todo por comprender si se trata de demora del paciente en solicitar asistencia, del médico (en la derivación adecuada) o de la institución (con tiempos de demora en la fecha de consulta de especialista y colonoscopia) en relación a la mejora diagnóstica y terapéutica en beneficio de los pacientes con CCR. Y todo ello cuando se está trabajando por incorporar ciertas herramientas, como, por ejemplo, la existencia en el hospital Regional (HRUM) de una consulta virtual de especialista de digestivo en atención primaria para el Distrito Sanitario de Málaga en presencia de signos de alarma de CCR con derivación para tiempos efectivos de colonoscopias dentro de las estrategias de abordaje de un diagnóstico precoz de CCR.